冠心病抗血小板治療與出血對策

冠心病的抗血小板治療與出血對策 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬 杭州市中醫(yī)院 陳啟蘭 炎癥反應(yīng)貫穿動脈粥樣硬化病變?nèi)?et 2007;27:15泡沫細胞 脂紋 中間病變 粥樣硬化瘤 纖維斑塊 復(fù)雜病變 /破裂 1 信使炎性因子 /趨化因子 細胞粘附分子 斑塊不穩(wěn)定 斑塊破裂 溶性選擇素 性 期 反 應(yīng) 維蛋白原、白細胞 血小板活化后一系列級聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致 炎癥發(fā)生、血栓形成的重要機制 1 (2004) ： 498511 血小板釋放炎性因子 促進斑塊的形成及不穩(wěn)定 纖維蛋白原 激活的 小板 脂核 膠原 附 子 /凝血酶 羥色胺 血栓素 3 2 4 血小板 4因子 0配體 織生長因子 血小板粘附 血小板聚集 血小板激活 血小板凝塊 內(nèi) 容 非血運重建 慢性冠狀動脈疾病的初級和二級預(yù)防 特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理對策 005年 (中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究 ) 未根據(jù)危險分層指導(dǎo)介入治療策略 967 1 775 藥物治療 63% 34% 3% 2823 1731 764 8 99 藥物治療 52% 44% 4% 3級醫(yī)院 1092 203 3 76 藥物治療 80% 19% 1% 2級醫(yī)院 , et 1 007; 7 4 4 4 4 0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用)高危 中危 低危高潤霖等 . 中國 , et 1 007; 20042005年，中國 18個省 51家醫(yī)院 2973例 者 超過 2/3 的 究：非介入治療的 者出院后 長期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到 20% 2M * * 為什么？ 你認為非介入治療的患者治療不足的主要原因是什么？ A、他們一般風(fēng)險較低，因而較少需要 物治療也就相應(yīng)可以“放松” B、急性期（ 1個月）過后風(fēng)險降低，又無支架，抗血小板可以不需太強 C、醫(yī)生重視不足 / 引導(dǎo)說服不夠 D、患者本身的原因 ( 經(jīng)濟、接受程度、怕副作用 )使其不能 /不愿接受 E、上述全部 非介入治療 應(yīng)用氯吡格雷，為介入治療者的 1/10 僅 11 應(yīng)用 氯吡格雷 300僅 17% 出院后 6個月仍給以氯吡格雷治療 我國 二級醫(yī)院長期治療率僅 21%，不足三級醫(yī)院的一半 大部分 非血運重建患者都是低危的嗎 ? 非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？ 非血運重建患者預(yù)后如何 ? 不是 ,臨床有 40%以上的 不是的 ,由 非血運重建的 非血運重建 采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運重建患者更差 . 2009急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療專家共識 目的 強化和規(guī)范 非血運重建 抗血小板治療 非血運重建 抗血小板藥物及治療建議 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. 4. 其他抗血小板治療 5. 關(guān)于抗血小板藥物 “ 反應(yīng)的多樣性 ” 6. 特殊人群的抗血小板治療 7. 出血并發(fā)癥及處理 8. 非血運重建治療 斑塊破裂或侵蝕 有或無栓塞的血栓形成 急性心臟缺血 非 心肌壞死標記物 水平不升高 心肌壞死標記物水平升高 心肌壞死標記物水平升高 不穩(wěn)定型心絞痛 波 ) 波 ) 急性冠脈綜合征 （ 臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者 包括肌鈣蛋白 T、肌鈣蛋白 I、肌酸激酶 不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn) 靜息型 時間通常延長 20分鐘 初發(fā)型 達到 拿大心血管學(xué)會）心絞痛分級 一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走 1 2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作 惡化型 繼往診斷為心絞痛，發(fā)作頻繁、持續(xù)時間延長、或發(fā)作的閾值降低（改變嚴重程度從 級至至少 級） 梗死后心絞痛 2007 of ., 007; 28: 1598 - 1660. 即使 仍存在不確定性，床診斷時： 15的 I 被漏診； 診或漏診率為 53； 有的患者在入院時診斷為心梗而出院時被排除。 致患者因未能得到及時和適當?shù)闹委?，而出現(xiàn)院內(nèi)死亡率增加。 癥狀不典型 大高于有典型癥狀的 其是前壁急性心梗的非典型癥狀患者死亡率最高，其后依次為下壁 /側(cè)壁心梗，非 非血運重建 抗血小板藥物及治療建議 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. 4. 其他抗血小板治療 5. 關(guān)于抗血小板藥物 “ 反應(yīng)的多樣性 ” 6. 特殊人群的抗血小板治療 7. 出血并發(fā)癥及處理 8. 非血運重建治療 對于 該積極進行再灌注治療，根據(jù)患者癥狀發(fā)作時間、心肌梗死危險、溶栓的危險和 必須做，而目前臨床未做 危險分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán) 低危險組： 無反復(fù)發(fā)作胸痛，無心力衰竭體征， 612小時），肌鈣蛋白陰性（就診時，就診后 6 12小時）。 中、高危險組（符合以下一項或多項）： 1難治性心絞痛、靜息心絞痛或強化抗心絞痛藥物治療仍復(fù)發(fā)； 2心電圖顯示 壓低 ( 2 T 動態(tài) 改變； 3肌鈣蛋白水平升高； 4心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 5致命性心律失常 （心室顫動或室性心動過速 ）； 6糖尿病； 7腎功能減低 ( I C 心原性休克，年齡 75歲心原性休克， 5歲患者中為 75 之后持續(xù) 75 d， 連續(xù) 24周 證據(jù) 推薦在出院后連續(xù)使用氯吡格雷 12個月 證據(jù) 2B。 對于 推薦聯(lián)合使用阿司匹林 (75 100 d)和氯吡格雷 (75 d)治療 12個月 證據(jù) 對于禁用阿司匹林或不耐受阿司匹林的患者，推薦使用氯吡格雷單藥治療 證據(jù) 1A。 長期抗凝治療 對于 括有 大面積前壁心肌梗死 、 明顯心衰 、經(jīng)胸壁超聲心動圖示心內(nèi)血栓 、 房顫及有血栓栓塞事件病史的患者，推薦口服中等強度 標 0 3 0)和 低劑量阿司匹林 (100 d)， 在發(fā)生 個月 證據(jù) 2B。 對于 果當?shù)氐尼t(yī)療條件可以進行嚴密的 有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師根據(jù) 推薦 使用長期 (可達 4年 )、 高強度的口服 治療目標為調(diào)整 5， 波動范圍 3 0 4 0)， 或使用中等強度的口服 療目標為調(diào)整 5， 波動范圍 2 03 0)與阿司匹林合用， 均優(yōu)于單一使用阿司匹林。 支架放置后，患者如無其他 不推薦使用據(jù) 1A。 充血性心力衰竭 伴或不伴冠狀動脈疾病因非缺血性因素引起的充血性心力衰竭患者，不推薦常規(guī)使用阿司匹林或口服 據(jù) 1B。 大隱靜脈或乳內(nèi)動脈搭橋手術(shù)后患者的抗栓治療 對于所有行 薦 無限期使用阿司匹林，75100 d證據(jù) 1A；推薦在 術(shù)后開始服用 阿司匹林 證據(jù) 2A。 如果對阿司匹林過敏，則推薦使用氯吡格雷， 術(shù)后 6 00 后無限期口服 75 d證據(jù) 在 推薦在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 75 d， 并在術(shù)后持續(xù)使用 9 12個月 證據(jù) 2B； 因 薦在 術(shù)前 5 證據(jù) 2A；不推薦在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用雙嘧達莫 證據(jù) 對于行 薦臨床醫(yī)師不要選用據(jù) 1C。 對于 行 如心臟瓣膜置換術(shù)后，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用 據(jù) 2C。 對于所有行乳內(nèi)動脈搭橋術(shù)的冠狀動脈疾病患者，推薦無限期使用阿司匹林 75162 d證據(jù) 對于所有行乳內(nèi)動脈搭橋術(shù)的冠狀動脈疾病患者，如無其他 不推薦使用 據(jù) 1C。 心血管事件的初級預(yù)防 對于有發(fā)生冠脈事件的中度及以上風(fēng)險 (基于年齡和心臟風(fēng)險因子譜計算， 10年內(nèi)發(fā)生心臟事件的風(fēng)險 10 )的患者，推薦予 75100 于不進行抗血栓治療或 證據(jù) 2A。 對阿司匹林過敏且有中高度心血管事件風(fēng)險的患者，推薦氯吡格雷單藥治療 證據(jù) 1B。 對于所有患者，在初級預(yù)防中，反對在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 證據(jù) 1A。 對于有缺血性卒中風(fēng)險的女性，如果同時其大出血的風(fēng)險較低，則推薦使用阿司匹林 75 100 d，優(yōu)于不進行阿司匹林治療 65歲的證據(jù) 2B。 對于有心臟事件發(fā)生的極高風(fēng)險且監(jiān)測 薦使用低劑量 5，優(yōu)于阿司匹林治療 證據(jù) 2A。 內(nèi) 容 非血運重建 慢性冠狀動脈疾病的初級和二級預(yù)防 特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理對策 特殊人群的抗血小板治療 治療決策需個體化 老年人同樣從 吡格雷的治療方案中獲益 急性期抗血小板藥物負荷劑量應(yīng)酌情降低或不用 , 吡格雷長期治療劑量無需改變 ，阿司匹林的劑量建議不要超過 100 是 目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量 要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié) 重腎功能不全的患者（肌酐清除率 120 0 11110 201 5 121 11 性別 積分 心力 衰竭 積分 糖尿病 積分 血管疾病病史 積分 男性 0 否 0 否 0 否 0 女性 8 是 7 是 6 是 6 極低危（計分 20） 低危（計分 21 中危（計分 31 高危（計分 41 極高危（計分 50） 出血風(fēng)險的評估 此外， 抗栓藥物超量 ，尤其是 女性、老年人和腎功能不全 的患者，使出血危險明顯增加，腎功能不全可能最重要。 口服抗血小板藥物，包括阿司匹林和氯吡格雷無需調(diào)整劑量，但是 靜脈 腎功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊亂，對低分子肝素等抗凝藥物排泄減少，且介入治療后更容易發(fā)生 造影劑腎病 或原有腎功能衰竭加重 等情況。 出血高?；颊咴跊Q定治療策略及抗血小板時應(yīng)該格外謹慎。 有胃腸道出血病史的患者口服抗血小板治療，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。 選擇更加安全的藥物及適宜的劑量，盡量減少用藥時間和聯(lián)合用藥。 出血的對策 一旦發(fā)生出血， 輕微出血者可以不中斷抗栓藥物治療 。小出血一般不需要積極處理。 嚴重出血者應(yīng)中斷藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用。 抗血小板治療很難逆轉(zhuǎn)，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制劑，其作用必須等到 機體生成新的血小板 后才能消失， 估計需要 5 10天 。 如果需要迅速糾正延長的出血時間， 輸注血小板 可能有效。如果需要立即糾正只有輸血小板，建議劑量按 成人每 50109/7 血小板 要經(jīng)腎臟排除，腎功能正常者在 停藥后 4 8小時后血小板功能即可恢復(fù)正常 ，若需緊急處理，輸血小板的同時還需 補充含有纖維蛋白原的血漿 有助于恢復(fù)血小板的聚集。 胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)出血等嚴重出血 需要停用并中和抗血小板和抗凝藥物。 已接受了 藥后的 4 5天時急性血栓形成風(fēng)險最高，可持續(xù)至 30天左右。 出血并發(fā)癥及處理 血小板輸注 輸注禁忌： 血栓性血小板減少性紫癜（ 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（ 輸注效果：治療有效性最重要的指標是臨床效果。 輸注無效判定 ： 2次及 2次以上 輸血小板效果都不好 輸血的適應(yīng)癥： 一些隨機試驗發(fā)現(xiàn)， 輸血 對于危重患者、近期接受血管手術(shù)和創(chuàng)傷患者的死亡率無影響，甚至 增加死亡率 。 血能夠改善 紅細胞壓積8 g/患者輸血 30天死亡的風(fēng)險增加，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以觀察，盡量避免輸血。 若貧血進一步加重，或需要糾正血流動力學(xué)異常（出血導(dǎo)致的低血壓）可能需要輸血，但輸血有不利影響，應(yīng)嚴格掌握輸血的適應(yīng)癥， 血液動力學(xué)穩(wěn)定 、 紅細胞壓積 25%或血紅蛋白 80g/L ， 可暫不輸血。 出血后抗血小板治療的重新使用 在出血控制后 至少 24小時 后，才能重新考慮使用抗血小板和抗凝藥物，有消化性潰瘍的患者需要聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。 發(fā)生出血并發(fā)癥的患者經(jīng)充分治療后，若 停藥 37天內(nèi)無出血復(fù)發(fā)，可重新開始抗血小板治療 。 一項小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林導(dǎo)致胃腸道出血的患者在胃鏡下止血及服用 續(xù)服藥組的總死亡率顯著降低，但出血風(fēng)險稍升高，而 停藥組心血管事件明顯增加 。 一旦發(fā)生大出血 ,就要停用抗凝藥物 ,這勢必增加術(shù)后血管閉塞及支架內(nèi)再狹窄的危險 ,出現(xiàn)這樣的情況 ,治療上是矛盾的 ,往往顧此失彼。那么 ,如果預(yù)防在先 ,就會避免這樣的情況發(fā)生。 首先我們應(yīng)對準備 行 行全面的評估 ,特別是以往有過胃痛、胃部不適、上消化道炎癥、潰瘍等病史 的病人。在應(yīng)用肝素時仍應(yīng)酌減劑量及嚴密監(jiān)測實驗室指標 ,以便及時預(yù)防和處理出血 ,避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。 出血的預(yù)防 在臨床上進行治療決策時， 預(yù)防出血和預(yù)防缺血同等重要 ，在危險評估中需要強調(diào)血栓形成和出血并發(fā)癥的風(fēng)險。 預(yù)防出血需要選擇 安全的藥物 、 合適的劑量（結(jié)合年齡、性別和肌酐清除率） 、 減少抗血栓治療的時間 、 根據(jù)證據(jù)選擇抗栓和抗血小板藥物的聯(lián)用 、 其中最為多見的出血并發(fā)癥為上消化道出血。 阿司匹林與氯吡格雷導(dǎo)致胃腸道損傷的機制各異，且聯(lián)用時會進一步加重損傷，因此合理對待及規(guī)范處理抗血小板藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)是當務(wù)之急。 （詳見 2008小板治療應(yīng)警惕胃腸道并發(fā)癥 ） 出血的預(yù)防 有消化道疾病病史（ 消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史 ）， 年齡65歲 ， 大劑量阿司匹林 ， 同時服用皮質(zhì)類固醇 ， 聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥或非類固醇類抗炎藥 ， 幽門螺桿菌（ 染 ， 以及合并其他嚴重疾病 等均是抗血小板治療并發(fā)胃腸道損傷的危險因素。 有潰瘍史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)接受 性者須根治 于有消化道出血史、消化性潰瘍史，聯(lián)合抗血小板治療或合用抗凝藥物的患者，應(yīng)給予 質(zhì)子泵抑制劑（ 。 如無上述因素，但年齡 65歲、使用激素、食欲不振或有腹部不適等癥狀者，建議使用 有效的胃黏膜保護劑 ，必要時加用 心內(nèi)科和消化科醫(yī)生應(yīng)慎重權(quán)衡抗血小板治療的益處和出血并發(fā)癥的風(fēng)險，并對高?；颊呒皶r采取合理的預(yù)防措施。 出血的預(yù)防 中高危者及冠心病患者用藥獲益遠大于風(fēng)險，因此這類患者應(yīng)長期規(guī)律用藥。 應(yīng)盡量減少抗血小板藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用。