抗菌藥物指導原則圍手術(shù)期預(yù)防用藥解讀

.,新版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則圍手術(shù)期預(yù)防用藥解讀,豫嘉,.,圍手術(shù)期預(yù)防用藥,一,預(yù)防用藥目的,二,預(yù)防用藥原則,三,抗菌藥物品種選擇,四,給藥方案,.,預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,一、圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的,.,二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則：用？不用？,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)持續(xù)時間可能的污染細菌種類感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估,抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,.,.,清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防用藥。手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長；涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，透露手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者；清潔-污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,手術(shù)切口類別,.,原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù),甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)；體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)；子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）腮腺良性腫物切除術(shù)、腮裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等。,2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導檢查手冊,.,扁桃體切除術(shù),Antibioticstoreducepost-tonsillectomymorbidity10個隨機對照研究，1035名患者抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率“沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響?！苯Y(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥,CochraneDtabaseSystRev.2012Dec12,ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren.,強烈不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物避免預(yù)防用藥的風險，如過敏、胃腸道紊亂（難辨梭菌性腸炎）。,成人,兒童,除外：心臟病需要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及植入物感染者，扁桃體手術(shù)合并扁桃體膿腫者。,.,泌尿外科手術(shù),預(yù)防用藥的目的：預(yù)防菌血癥，SSI以及術(shù)后菌尿泌尿外科特有的風險因素尿路解剖異常尿路梗阻尿路結(jié)石留置導管術(shù)前尿路感染，特別是反復(fù)感染,.,泌尿外科手術(shù),如果尿液無菌，在進行膀胱鏡檢查時，無需給予抗生素預(yù)防（但美國泌尿外科協(xié)會推薦對具有高齡、免疫缺陷狀態(tài)、解剖異常等高危因素的患者給予氟喹諾酮類或TMP-SMX預(yù)防感染）。其他經(jīng)尿道、引導或涉及腸道的泌尿外科手術(shù)，有預(yù)防用藥的指征術(shù)前存在無癥狀菌尿，在進行尿道侵入性操作前后，應(yīng)于送尿培養(yǎng)后，TMP-SMX2片bid3d，考慮72小時后拔除尿管。術(shù)前存在泌尿道感染，應(yīng)在術(shù)前治療，盡可能減少術(shù)后感染的風險，屬于治療性應(yīng)用，不在圍手術(shù)期預(yù)防用藥點評范疇。,AmJHealthSystPharm70:195,2013,.,三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇,原則可能污染菌種類（如結(jié)直腸手術(shù)，應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物）細菌對抗菌藥物的敏感性手術(shù)部位有效濃度患者情況（年齡、免疫功能）安全、有效、經(jīng)濟循證證據(jù)（盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合）（不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物）,.,首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：預(yù)防革蘭陽性菌：克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防革蘭陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。對于第一、二代頭孢菌素甲硝唑，可選擇頭霉素代替，其中有循證醫(yī)學證據(jù)的頭霉素為：頭孢西丁、頭孢替坦,三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇,.,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號,.,神經(jīng)外科手術(shù),.,研究表明清潔的的外科手術(shù)抗菌方案包括克林霉素、萬古霉素、頭孢替安、哌拉西林、氯唑西林、苯唑西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑林、青霉素G、阿莫西林克拉維酸。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在不同的抗菌藥物方案中（單劑量方案的克林霉素、萬古霉素或頭孢替安；三個劑量哌拉西林;四個劑量的氯唑西林，六個劑量的苯唑西林），顱骨切開術(shù)后腦膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異。,AmJHealthSystPharm70:195,2013,神經(jīng)外科手術(shù),.,建議：清潔的神經(jīng)外科手術(shù)、腦脊液分流術(shù)或鞘內(nèi)泵植入術(shù)使用單劑量的頭孢唑林做預(yù)防用藥即可；當患者對-內(nèi)酰胺類過敏時，可選用克林霉素或萬古霉素代替（如果是MRSA定植的患者應(yīng)選用萬古霉素）。（證據(jù)等級=A）,療效相似、安全、經(jīng)濟,AmJHealthSystPharm70:195,2013,神經(jīng)外科手術(shù),.,胸外科,.,普外科,.,結(jié)直腸手術(shù),JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon2015.220(5):912-920,.,結(jié)直腸手術(shù),JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon2015.220(5):912-920,關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前口服抗菌藥物腸道準備（OBP）和機械腸道準備（MBP）的效果的數(shù)據(jù)有限，我們試圖確定術(shù)前腸道準備（BP）與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系。,共選擇了5021名擇期行結(jié)直腸手術(shù)的病人，其中，44.8%的患者進行了機械腸道準備，27.6%的患者進行了機械和口服抗菌藥物腸道準備，25.3%的患者沒有進行任何腸道準備。根據(jù)多變量分析的數(shù)據(jù)，機械腸道準備和口服抗菌藥物腸道準備在降低結(jié)腸術(shù)后并發(fā)癥的風險上并不相關(guān)。然而，左側(cè)結(jié)腸術(shù)前MBP和OBP都進行的患者，會大大降低總并發(fā)癥(優(yōu)勢比0.63,p0.01)、淺表手術(shù)部位感染(優(yōu)勢比0.31,p0.01)、吻合口瘺(優(yōu)勢比0.44,p85歲和免疫缺陷。手術(shù)風險因素包括透明角膜切口(相對于鞏膜隧道切口),任何的手術(shù)并發(fā)癥,玻璃脫出,晶狀體囊后部撕裂,硅膠人工晶狀體植入術(shù),在手術(shù)室不使用口罩。,眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,AmJHealthSystPharm70:195,2013,.,Thegoalofprophylaxisisprimarilytoreduceacutepostoperativeendophthalmitis,definedassevereintraocularinflammationduetoinfection,whichcanleadtolossofvisionifuntreated.預(yù)防的主要目的是減少術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)生（眼內(nèi)炎被定義為感染引起的嚴重眼內(nèi)炎癥，如果不治療可導致失明）Duetothelackofrobustdatafromtrials,specificrecommendationscannotbemaderegardingchoice,route,ordurationofprophylaxis.Asageneralprinciple,theantimicrobialprophylaxisregimensusedinophthalmicproceduresshouldprovidecoverageagainstcommonocularpathogensincludingStaphylococcusspeciesandgram-negativeorganisms,particularlyPseudomonasspecies.由于缺乏可靠的實驗數(shù)據(jù)，關(guān)于眼科手術(shù)預(yù)防用藥的選擇、路徑和療程還沒有具體的推薦。但一般原則是，眼科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)覆蓋眼部常見的病原菌，包括葡萄球菌屬和革蘭陰性菌，尤其是假單胞菌屬。,眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,AmJHealthSystPharm70:195,2013,.,Preoperativeantisepsiswithpovidoneiodineisrecommended,basedonavailableevidence.AppropriatetopicalantimicrobialsincludecommerciallyavailableneomycinpolymyxinBgramicidinsolutionorfluoroquinolones(particularlyfourth-generationagents)givenasonedropevery515minutesforfivedoseswithinthehourbeforethestartoftheprocedure.Theadditionofsubconjunctivalcefazolin100mgorintracameralcefazolin12.5mgorcefuroxime1mgattheendoftheprocedureisoptional.Whilesomedatahaveshownthatintracameralantimicrobialsmaybemoreeffectivethansubconjunctivalantimicrobials,therearenocommerciallyavailableantimicrobialsapprovedfortheseroutesofadministration.(Strengthofevidenceforprophylaxis=B.)根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，術(shù)前使用聚維酮碘消毒是推薦的。適當?shù)木植渴褂靡恍┛咕幬?，包括新霉?多粘菌素B-短桿菌肽溶液，或氟喹諾酮類藥物（尤其是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星），在手術(shù)開始前的那個小時，每5-15min滴一滴，共五次。手術(shù)結(jié)束時結(jié)膜下注射頭孢唑林100mg；或前房注射頭孢唑林1-2.5mg或頭孢呋辛1mg是可選的，雖然一些數(shù)據(jù)表明前房注射抗菌藥物或者比結(jié)膜下注射抗菌藥物更有效，但是目前市場上并沒有這種用藥途徑的抗菌藥物。（證據(jù)等級=B）,眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,AmJHealthSystPharm70:195,2013,.,婦科、產(chǎn)科,.,給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服或局部用藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已經(jīng)達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前12小時開始給