急性心肌梗死醫(yī)療救治技術方案PPT幻燈片

1、急性ST段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治技術方案介紹,目錄 /內(nèi)容,Mortality (1/100,000),我國每年新發(fā)心梗約70萬人，死亡率逐年增加,死亡率,（年）,1960s 之前 保守治療 院內(nèi)死亡率 30,1960s CCU監(jiān)護 院內(nèi)死亡率 15,1980s 溶栓治療 院內(nèi)死亡率 10%,1990s 直接PCI 院內(nèi)死亡率 5,有效的藥物治療（抗栓、他汀、ACEI/ARB、b-受體阻滯劑）,ST-段抬高心肌梗死的專業(yè)救治,現(xiàn)實,救治少,無體系,救治慢,北京市多中心注冊研究結果 到達醫(yī)院至球囊擴張時間（D2B）時間達標僅22%,宋莉等. 中華心血管病雜志, 2010. 38: 301,1,

2、2,3,我國急性心肌梗死救治現(xiàn)實,6,一、加強急診急救體系建設 二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關專業(yè)醫(yī)療服務能力 三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質量 四、加強專業(yè)人員培訓和公眾健康教育 從技術和體系建設層面上提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力,實施內(nèi)容,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知,7,技術方案介紹,8,急性ST段抬高性心肌梗死患者醫(yī)療救治流程圖,9,針對2種類型醫(yī)院,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護車轉運或自行到達醫(yī)院,可行PCI醫(yī)院,急診科,救護車轉運 直達導管室,導管室,出院前評估、二級預防及隨訪,急診PCI,溶栓后PCI ,靜脈溶栓,確認未行早期再灌注

3、/轉運患者的原因,不可行PCI醫(yī)院,急診科,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,轉運至可行PCI醫(yī)院,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,急診PCI延遲120min,10,依靠3類轉運,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護車轉運或自行到達醫(yī)院,可行PCI醫(yī)院,急診科,救護車轉運 直達導管室,導管室,出院前評估、二級預防及隨訪,急診PCI,溶栓后PCI ,靜脈溶栓,確認未行早期再灌注/轉運患者的原因,不可行PCI醫(yī)院,急診科,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,轉運至可行PCI醫(yī)院,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,急診PCI延遲120min,11,圍繞2類技術,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護車轉運或自行到達醫(yī)院,可行PCI醫(yī)院,急診科,救護車轉運

4、直達導管室,導管室,出院前評估、二級預防及隨訪,急診PCI,溶栓后PCI ,靜脈溶栓,確認未行早期再灌注/轉運患者的原因,不可行PCI醫(yī)院,急診科,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,轉運至可行PCI醫(yī)院,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,急診PCI延遲120min,12,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護車轉運或自行到達醫(yī)院,可行PCI醫(yī)院,急診科,救護車轉運 直達導管室,導管室,出院前評估、二級預防及隨訪,急診PCI,溶栓后PCI ,靜脈溶栓,確認未行早期再灌注/轉運患者的原因,不可行PCI醫(yī)院,急診科,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,轉運至可行PCI醫(yī)院,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,急診PCI延遲120min,實現(xiàn)3個有效聯(lián)動

5、,13,技術路線特點,11個流程即是獨立體系，又能相互有機的聯(lián)系,結合科學證據(jù)和中國國情,可操作性強： 流程三項內(nèi)容： 目標 實施流程細節(jié) 考核要點,1,2,3,14,一、救護車轉運流程,（一）目標 在患者知情同意下，快速、準確地將患者轉送至醫(yī)院，首選轉 運至可以開展急診冠狀動脈介入治療（PCI）的醫(yī)院； 進行院前急救處理； 傳遞院前信息（包括心電圖）給目標醫(yī)院。 （二）技術要點 根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI） 急救要求的救護車； 指導患者自救，救護車盡快到達； 評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；,15,一、救護車轉運流程,到達后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查； 維持生命體

6、征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護、開放靜脈、硝酸甘 油等； 對持續(xù)胸痛15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻 給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg； 優(yōu)先轉運至最近的、有急診PCI資質的醫(yī)院； 利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前 信息至目標醫(yī)院； 撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，轉運患者至急診科；,16,一、救護車轉運流程,如條件允許，將患者直接送至導管室，續(xù)接流程五 （救護車轉運直達導管室流程）； 完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。 （三）考核要點 患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間； 急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間； 救護車組收到出車指

7、令至出發(fā)的時間。 患者呼叫至救護車到達時間； 院前心電圖完成的比例，10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例； 傳送心電圖等資料到目標醫(yī)院的比例； 送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。,17,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（一）目標 建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道； 確認/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷； 及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備 （二）技術要點 完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息； 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進行心肌損傷標志物及其它 血液檢查，不必等待結果可以啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；,18,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術要點 核對患者發(fā)病后

8、至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定。吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定； 迅速評估早期再灌注治療的適應癥和禁忌癥，心內(nèi)科會診確定再灌注治療方案； 簽署知情同意書，一鍵啟動導管室，按照轉運預案轉運患者至導管室行急診PCI治療，或送至重癥監(jiān)護室溶栓治療；,19,二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術要點 避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術時機，手術及住院手續(xù)同時辦理；

9、 保守治療患者送至重癥監(jiān)護室。 （三）考核要點 STEMI患者就診途徑及比例； 入院到首份心電圖時間，及首份心電圖小于10分鐘的比例； 無禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例； 心血管內(nèi)科會診到達時間； 急診科救治時間； 平均啟動再灌注治療的時間。,20,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（一）目標 建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道； 確認/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷； 及早啟動轉運PCI、院內(nèi)溶栓加轉運PCI的早期再灌注治療，并完 善前期準備。 （二）技術要點 完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息； 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進行心肌損

10、傷標志物及其它血液檢查，不必等待結果可以啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；,21,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術要點 核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避 免用藥過量及重復。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量 的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或 替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定； 吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；,22,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（二）技術要點 根據(jù)患者病情，擇機轉運患者至可行PCI醫(yī)院： （1）如預計首次醫(yī)療接觸時間（FMC）至PCI靶血管開通的 時間延

11、遲120分鐘時，應將患者轉運至可行急診PCI的 醫(yī)院； （2）如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于120分鐘， 迅速評估溶栓治療的適應癥和禁忌癥：有指征的患者 簽署知情同意書，在急診或按照轉運預案轉運患者至 重癥醫(yī)學科溶栓治療后，將患者轉運至可行急診PCI的 醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院； （3）合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者、無論時間延誤， 盡早轉運PCI。,23,三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程,（三）考核要點 STEMI患者就診途徑及比例； 入院到首份心電圖時間，及首份心電圖10分鐘的比例； 有適應癥患者溶栓治療的比例； 將患者轉運到可行急診PCI

12、醫(yī)院的比例； 到醫(yī)院就診至轉出時間（DI-DO）小于30分鐘的比例。,24,四、救護車轉運直達導管室流程,（一）目標 在具備條件的情況下，由救護車直接送達可行PCI醫(yī)院的導管室，以 最大限度縮短患者總缺血時間。 （二）技術要點 1.救護車具備較完善的STEMI轉運救治條件 2.到達目標醫(yī)院前，已初步確認STEMI診斷：持續(xù)胸痛15分鐘,相鄰 兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv； 3.院前信息（包括心電圖）可傳至目標醫(yī)院； 4.與目標醫(yī)院確認可收治患者；,25,四、救護車轉運直達導管室流程,（二）技術要點 目標醫(yī)院已安排人員、設備和地點接收患者； 如可能，完成急診PCI知情同意； 如可

13、能，提前給予抗血小板藥物或確認至：阿司匹林300mg，氯 吡格雷300mg； 轉運過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。 （三）考核指標 1.院心電圖傳輸比例； 2.直達導管室患者的比例； 3.直達導管室患者中確診STEMI患者比例。,26,五、急診PCI流程,（一）目標 為導管室提供各型急診PCI治療的規(guī)范、技術指導； 改善再灌注治療效果。 （二）急診PCI 類型及適應癥： 急診PCI包括直接PCI，轉運PCI，及溶栓后PCI，包括補救PCI和 溶栓3-24小時造影后的PCI等。 直接PCI： 適用于發(fā)病12小時內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者，包含伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者； 伴心源性

14、休克或嚴重的急性心力衰竭的患者，不用考慮時間延誤； 發(fā)病12-24小時內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)的患者。,27,五、急診PCI流程,（二）急診PCI 類型及適應癥 轉運PCI： STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉至可行PCI醫(yī)院接受進一步血運重建治療： （1）如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲120分鐘時，應將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院； （2）如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲120分鐘，則應于溶栓治療后，將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院； （3）合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時間延誤； （4）溶栓禁

15、忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時間延誤。,28,五、急診PCI流程,（二）急診PCI 類型及適應癥 溶栓后PCI： STEMI患者溶栓后盡快準備冠脈造影和PCI，根據(jù)溶栓是否成 功，決定溶栓后PCI的類型： （1）血管再通的間接判斷標準： 符合下述任意2項（+除外）支持溶栓成功，包括： 開始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%； cTn峰值提前至發(fā)病12小時內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時內(nèi)； 開始溶栓后2小時內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解； 始溶栓后2-3小時內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常。,29,五、急診PCI流程,溶栓后PCI： （2）可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動脈造影判斷

16、標準： 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全 性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞（TIMI01級）。 （3）處理原則： 對溶栓失敗者盡早實施補救性PCI；對溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影 和必要時行PCI治療。 （三）考核指標 急診PCI占全部STEMI患者的比例，各類型急診PCI比例； 到達醫(yī)院至球囊擴張時間（D2B）小于90分鐘的患者比例； 首次醫(yī)療接觸時間至器械時間（FMC2D）小于120分鐘的患者比例； 患者總缺血時間。,30,六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程,（一）目標 在具備條件的情況下，由救護車直接送達可行PCI醫(yī)院的導管室，以 最大限

17、度縮短患者總缺血時間。 （二）技術要點 1.根據(jù)適應癥與禁忌癥設計溶栓治療篩查表； 2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征； 3.根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；,31,六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程,（二）技術要點 4.溶栓適應癥包括： 發(fā)病3小時的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓； 發(fā)病12小時以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓； 無急診PCI條件，發(fā)病12-24 小時仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血流動力學不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。

18、,32,六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程,（二）技術要點 5.溶栓禁忌癥包括： （1）絕對禁忌癥： 既往任何時間的腦出血史或不明原因的卒中；腦血管結構異常（如動靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉移）；6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史（不包括4.5小時5 內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或者出血素質（不包括月經(jīng)來潮）；3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術。,33,六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程,（2）相對禁忌癥： 高齡75歲；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓180mmHg或者舒張壓110mmHg），需在控制了血

19、壓的基礎上（收縮壓160mmHg）開始溶栓治療；心肺復蘇胸外按壓持續(xù)時間10分鐘或有創(chuàng)性心肺復蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術；4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動性消化性潰瘍；正在應用抗凝劑 國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大；終末期腫瘤或嚴重肝腎疾??；2年內(nèi)應用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復使用鏈激酶。 （三）考核指標：正確判斷靜脈溶栓適應癥和禁忌癥的比例。,34,七、靜脈溶栓流程,（一）目標 規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。 （二）技術要點 1.確定STEMI患者具有溶栓

20、治療的指征后，簽署知情同意書。 2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動溶栓治療。 （1）首選特異性纖溶酶原激活劑。 阿替普酶（rt-PA）：全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風險的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。,35,七、靜脈溶栓流程,（二）技術要點 尿激酶原:一次用量50mg，先將20 mg用10 ml

21、生理鹽水溶 解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90 ml生理鹽 水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。 （2）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原 激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于 100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）： 150萬U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。,36,七、靜脈溶栓流程,（二）技術要點 （4）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療： 溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎上進行，應至少接受48小時抗凝治療，最多8天或至血運重建。使用肝素期間應檢測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥。具體用法： 根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素

22、：如果75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小時皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率30 mL/分鐘，則不論年齡，每24小時皮下注射1mg/kg。 靜脈推注普通肝素4000 U，繼以12 U/kg/小時（最大1000 U/小時）滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。,37,七、靜脈溶栓流程,（二）技術要點 （5）輔助抗血小板治療： 核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過量及重復。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿

23、司匹林300 mg；P2Y12受體抑制劑：年齡75歲，則用氯吡格雷300mg負荷量。年齡75歲，則用氯吡格雷75mg。 3.判斷溶栓是否成功，參見“溶栓后PCI流程”。 4.監(jiān)測出血風險等情況。溶栓治療的主要副反應是出血，尤其是顱 內(nèi)出血，積極對癥處理；再灌注心律失常等其他對癥處理。 5.溶栓后處理：參見“溶栓后PCI流程”,38,七、靜脈溶栓流程,（三）考核指標 可行PCI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院，分別考核： 溶栓治療占全部STEMI患者的比例； 溶栓藥物種類及使用比例； 到達醫(yī)院至溶栓時間（D2N）小于30分鐘的比例。,39,八、溶栓后PCI流程,（一）目標 1.對溶栓后的患者評估是否需要急

24、診PCI治療； 2.進一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。 （二）技術要點 就診于不可行PCI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉運到可行PCI醫(yī)院： 60分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷，盡早啟動溶栓后轉運；根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質醫(yī)院分級列表并結合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質的醫(yī)院進行轉運；人工撥打目標醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認；利用STEMI微信公眾平臺，Internet等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫(yī)院；,40,八、溶栓后PCI流程,（二）技術要點 (續(xù)上）聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉運患者；根據(jù)目標醫(yī)院準備情況及患者病情，轉運患者至急診/胸痛中心

25、或直接送至導管室/重癥監(jiān)護室；轉運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；完成患者及相關資料交接手續(xù)，并簽字確認。 就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導管室完成術前準備留院處理。如果導管室仍不能就位，轉運至其他可行PCI醫(yī)院，轉運流程見上。 （三）考核指標 不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉運到可行PCI醫(yī)院的比例； 溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影后和立即PCI的比例； 溶栓失敗實施挽救性PCI的比例。,41,九、從不可行PCI醫(yī)院轉至可行PCI醫(yī)院流程,（一）目標 將患者盡快從不可行PCI醫(yī)院轉至可行PCI醫(yī)院； 建立院間轉運的規(guī)范； 進一步提高早期再灌注治療率及成功

26、率。 （二）技術要點 確認首診醫(yī)院的診斷、治療和轉運至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其對癥狀發(fā)作大于3小時患者盡可能轉運； 根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質醫(yī)院分級列表并結合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質的醫(yī)院進行轉運； 人工撥打目標醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認；,42,九、從不可行PCI醫(yī)院轉至可行PCI醫(yī)院流程,（二）技術要點 利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫(yī)院； 聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉運患者； 根據(jù)目標醫(yī)院準備情況及患者病情，轉運患者至急診、胸痛中心或直接送至導管室、重癥監(jiān)護室； 轉運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理； 完成患者及相關資料交接手續(xù)，并簽字確認。 （三）考核指標 就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉運比例； DI-DO時間小于30分鐘的比例。,43,十、確認未行早期再灌注治療/轉運患者原因,（一）目標 分析未行早期再灌注治療的原因； 不可行PCI醫(yī)院未行轉運的原因； 改進流程以提高早期再灌注治療率。 （二）技術要點 可行PCI醫(yī)院