靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療

1、外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療,安徽省立醫(yī)院血管外科 胡何節(jié),由北大人民醫(yī)院 心血管病研究所研究員 熊卓為教授之死想到的,中國人民的醫(yī)院”讓中國人民心寒！ 廣佛都市網(wǎng) 2009-11-06 11:14:37北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授離奇殞命北大第一醫(yī)院一事，經(jīng)央視報(bào)道后，引起輿論的廣泛關(guān)注。但在死者家屬看來，法院的判決書仍有意回避了醫(yī)院非法行醫(yī)、病歷造假的違法行為，令人. 北大醫(yī)院是否非法行醫(yī) 當(dāng)事雙方昨日法庭激辯 人民網(wǎng)健康頻道 2009-11-06 08:08:00人民網(wǎng). 人民網(wǎng)健康頻道 王建國懷抱妻子遺像，與北大醫(yī)院第二次對簿公堂攝影/本報(bào)記者 .也許是沒有預(yù)料到這場官司的旁聽機(jī)會(huì)如此搶手

2、，法院在當(dāng)事人雙方和媒體. 北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案今日二審 家屬指鐵證如山 人民網(wǎng)健康頻道 2009-11-05 08:08:00人民網(wǎng). 人民網(wǎng)健康頻道 北京市衛(wèi)生監(jiān)督所的復(fù)函，熊卓為.據(jù)王建國回憶，2005年12月，熊卓為因長期伏案工作，有些腰疼，到北大第一醫(yī)院.自己這幾年來一直. 學(xué)生治死教授，北大醫(yī)院不該拿患者生命開玩笑 人民網(wǎng) 2009-11-05 11:13:00人民網(wǎng). 一位學(xué)有所成的醫(yī)學(xué)教授竟然在自家的并且是在自己現(xiàn)工作單位的醫(yī)院里不明原因被治死亡，這本身聽起來就很不可思議，何況當(dāng)死者親屬調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北大醫(yī)院. 北大醫(yī)院學(xué)生治死教授案今日二審 中國廣播網(wǎng) 2009-11-05

3、07:11:00北京市律師協(xié)會(huì)醫(yī)療法律專業(yè)委員會(huì)秘書長孫萬軍告訴記者，他代理的3個(gè)案件當(dāng)中有兩個(gè)已結(jié)案，一個(gè)案子中涉及北大第一醫(yī)院8個(gè)醫(yī)生無證行醫(yī)，另外一個(gè)案子，涉及北大. 北京日報(bào)：北大教授醫(yī)院死亡案二審 “非法行醫(yī)”難以界定 中國廣播網(wǎng) 2009-11-06 17:02:00近日，一則公益醫(yī)院非法行醫(yī)，北大醫(yī)學(xué)教授慘死北大醫(yī)院的報(bào)道浮出水面，稱許多無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)學(xué)生在北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”。這一消息立即引起社會(huì)各界廣泛,都是誰惹得禍,VTE,安徽省立醫(yī)院 Anhui Provincial Hosp,都是 月亮 惹得禍,深靜脈血栓形成 肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboe

4、mbolism，VTE) 深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn),一個(gè)需要整體理解的概念,64.4 % 存在VTE危險(xiǎn),外科患者 ( n = 30827,Cohen AT., Tapson VF., Bergmann JF. Lancet 2008; 371: 38794,小手術(shù)，年齡40歲， 無血栓危險(xiǎn)因素,小手術(shù)，伴血栓危險(xiǎn)因素； 大手術(shù)、年齡40歲不伴危險(xiǎn)因素,非大手術(shù)、年齡60歲； 大手術(shù)伴其他高

5、危因素或年齡40歲,大手術(shù)、年齡40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向,Bergqvist D. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74,每10例高危腹部手術(shù)患者中，即可能有4-8例發(fā)生DVT，有1例發(fā)生PE,Bergqvist D. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74,外科手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)危險(xiǎn)因素,麻醉時(shí)間30分鐘 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 泌尿系統(tǒng)手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 婦產(chǎn)科手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 骨折、脊髓損傷、頭顱損傷,9,手術(shù)對組織、血管壁的損傷導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，麻醉、體外循環(huán)造成血流緩慢、輸血引起血液粘稠度增加,住院患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn),P

6、atient Group DVT Prevalence % Medical patients:1020 General surgery:1540 Major gynecologic surgery:1540 Major urologic surgery:1540 Neurosurgery:1540 Stroke:2050 Hip or knee arthroplasty: 4060 Major trauma:4080 Critical care patients:1080,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,事件發(fā)生率 ,35.5,普外手術(shù),THR,TK

7、R,髖部骨折,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亞洲研究,西方研究,手術(shù)后DVT的發(fā)生率,0,40,60,80,100,20,Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005,骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度,骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高,參考文獻(xiàn): 靜脈血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,臨床表現(xiàn),腫脹 淺

8、靜脈擴(kuò)張,診 斷,臨床表現(xiàn) 靜脈造影 閉塞、中斷 充盈缺損 再通 側(cè)枝形成,血漿D-二聚體測定 多普勒超聲檢查（首選） 螺旋CT靜脈成像 MRI靜脈成像 靜脈造影,血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2012年指南,2012 中國DVT指南-診斷流程,4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,深靜脈血栓形成診斷流程,2012中國DVT指南-溶栓治療,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 中華外科雜志2

9、012年7月第50卷第7期,2012中國DVT指南-手術(shù)取栓,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,2012中國DVT指南-下腔靜脈濾器的放置,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,Cohen AT., Tapson VF., Bergmann JF. Lancet 2008; 371: 38794,預(yù)防手術(shù)后DVT形成的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫

10、水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪 （GCS,間歇充氣加壓裝置 （IPC,足底靜脈泵 （ VFP,物理預(yù)防方法,與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用前宜篩查禁忌 單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者 風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用,藥物預(yù)防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班,普通肝素,治療窗窄 需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量 需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù) 可能會(huì)造成(HIT) 長期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,低分子肝素（LMWH,根據(jù)體重調(diào)整劑量 皮下注射使用方便 嚴(yán)重出血并發(fā)癥少 較安全 一般無需常規(guī)監(jiān)測,Xa因子抑制

11、劑,治療窗寬 固定劑量 無需常規(guī)監(jiān)測 可用于HIT 間接抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉 皮下注射 較依諾肝素效好 安全性相似 直接抑制劑 利伐沙班 應(yīng)用方便 口服 較LMWH效好 不增加出血風(fēng)險(xiǎn),維生素K拮抗劑,華法林 價(jià)廉 用于DVT的長期預(yù)防 缺點(diǎn) 治療窗窄 個(gè)體差異大 需常規(guī)監(jiān)測INR(2.02.5) 3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn) 易受藥物及食物影響,治療,急性期藥物治療- 抗凝療法,時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。 UFH： 靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。 皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整,低分子肝素：低分子

12、肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率 100kg) 、極度消瘦(體重2.0時(shí)，停用肝素,溶栓治療,適應(yīng)證： 新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。 急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。 溶栓的時(shí)間窗： 越早越好，但14天仍可獲益,溶栓藥物 短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴。 尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h； tPA 100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。 其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖

13、酶,注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用,ACCP 8th指南抗凝治療總結(jié),骨科大手術(shù)后、大型普外手術(shù)、大型婦科手術(shù)及大型開放性泌尿外科手術(shù)后均推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝治療。 普通外科術(shù)后推薦LMWH延長抗凝 (可至 28 天)。 髖骨骨折術(shù)后抗凝及延長抗凝中磺達(dá)肝癸鈉均為1A推薦 對于因急性內(nèi)科疾病住院患者推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝預(yù)防治療 ICU內(nèi)的患者均需評估VTE風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)需要抗凝預(yù)防治療。 單純抗血小板治療（阿司匹林）

14、VTE無效。 非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療DVT,華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故對妊娠前6個(gè)月的患者應(yīng)禁用。 機(jī)械性瓣膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù)防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素鈉（UFH）替代VKAs。 準(zhǔn)備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇： 一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進(jìn)行妊娠試驗(yàn)檢測，一旦證實(shí)懷孕則用LMWH或UFH替代VKAs。 另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。 后一種治療方案可避免VKAs對胎兒造成不良影響，其不

15、足之處包括LMWH和UFH比VKAs費(fèi)用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應(yīng)用UFH或LMWH 容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥,介入和外科治療,導(dǎo)管溶栓治療DVT：是通過專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進(jìn)行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評估獲益風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)管溶栓治療,溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢,導(dǎo)管抽吸（Forgaty導(dǎo)管取栓）或破碎和外科血栓切除術(shù)治療DVT ：對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。 適應(yīng)證： 某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓

16、的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。 對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。 外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和或再次介入治療和長期抗凝,介入和外科治療,肺栓塞基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,肺栓塞的自然病程,PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過的

17、，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),http:/,臨床表現(xiàn),不明原因的呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安 咯血 咳嗽 心悸,肺栓塞診斷方法,D-D二聚體 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動(dòng)脈造影 心臟超聲,肺栓塞診斷方法,D二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高 對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像

18、學(xué)檢查,肺栓塞診斷方法,靜脈加壓超聲（CUS）檢查 對診斷DVT的敏感性達(dá)90，特異性達(dá)95% 單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷,肺栓塞診斷方法,CT 可作出段以上肺栓塞診斷 單層螺旋CT(SDCT） 特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷 多層螺旋CT（MDCT） 特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段,肺栓塞診斷方法,肺動(dòng)脈造影 是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代,肺栓塞診斷方法,超聲心動(dòng)圖 對可疑非高危PE的

19、診斷意義不大，敏感性只有6070%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病 對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 診斷策略1 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不

20、伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)MDCT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)MDCT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,PE治療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 容栓治療 抗凝治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和

21、驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)； 擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB,PE治療：溶栓治療,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺

22、栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A) 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B) 對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。 低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好,溶栓藥物及溶栓方案,尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) rt-PA：

23、100mg靜點(diǎn)2小時(shí) 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn),急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療

24、的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件,PE治療：抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C) 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A） 中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A,PE抗凝治療,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0,3 月,LMWH or UFH 或磺達(dá)肝癸,至少5天 (until INR 2,初始治療（懷疑PE開始,長期治療,急性PE推薦在第一天即啟用VKA,PE抗凝治療方案,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,低分子肝素抗凝治療,與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時(shí)間 Enoxaparin 1.0