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姓名性別年齡科室床號住院號診斷0分1分2分?年月日/?年月日?年月日n 下肢仰臥位1有無反射活動(1)跟腱反射無反射活動有反射活動(2)膝腱反射同上同上2屈肌協(xié)同運動(3)髖關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行(4)膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上(5)踝關(guān)節(jié)背屈同上同上同上3伸肌協(xié)同運動(6)髖關(guān)節(jié)伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同(7)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收同上同上同上(8)膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上(9)踝關(guān)節(jié)跖屈同上同上同上坐位4伴有協(xié)同運動的活動(10)膝關(guān)節(jié)屈曲無主動運動膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度(11)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈站位5脫離協(xié)同運動的活動(12)膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時不能屈膝髖關(guān)節(jié)0度時膝關(guān) 節(jié)能屈曲，但90 度，或進(jìn)行時髖關(guān) 節(jié)屈曲能自如運動（13）踝關(guān)節(jié)背 屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈仰臥6反射亢進(jìn)（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2-3個明顯亢 進(jìn)1個反射亢進(jìn)或至少2個反射活躍活躍的反射1個且無 反射亢進(jìn)7協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗，快速連續(xù)作 5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙

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