房顫患者腦卒中的防治 姚嘵喜1課件

1、房顫患者腦卒中的防治房顫患者腦卒中的防治 郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 姚 曉 喜 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ?房顫與腦卒中的關(guān)系 ?急性期治療 ?一級(jí)、二級(jí)預(yù)防 ?口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH） ?華法林使用及相關(guān)問題 ?新型口服抗凝劑 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ?房顫與腦卒中的關(guān)系 ?急性期治療 ?一級(jí)、二級(jí)預(yù)防 ?口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH） ?華法林使用及相關(guān)問題 ?新型口服抗凝劑 小血管疾病 顱內(nèi)出血 卒中常見病因卒中常見病因 心源性栓子 大動(dòng)脈疾病 房顫（Atrial Fibrillation ，AF） 房顫時(shí)的左心房血栓房顫時(shí)的左心房血栓 Manning WJ. N Engl

2、 J Med. 1993;328:750-755. A Left Atrium B Left Atrial Appendage Clot ?心房顫動(dòng)（AF）使卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍，所 有的卒中患者中有1/5是由AF所致。 ?由AF所致卒中患者的病死率是其他卒中的2倍， 且更容易復(fù)發(fā)。 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 ?缺血性卒中約20%由心源性栓塞引起，其中約半數(shù) 為非瓣膜性AF，1/4為瓣膜性心臟病，左心房附壁 血栓約占1/3。 ?AF患病率隨年齡增長而增加，是老年人中最為常 見的心律失常。 ?AF患者中，卒中和 TIA史者發(fā)生卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最 高。其他因素如：年齡、高血壓、糖尿病

3、、新發(fā) 充血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。 左心功能不全、左房大小、二尖瓣鈣化、左房栓 子都是栓塞的危險(xiǎn)因素。 2011年美國缺血性卒中及 TIA患者卒中預(yù)防指南 房顫與栓塞房顫與栓塞 卒中占80，外周血栓栓塞占20 ?卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3， ?外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15 心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí) 2012 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ?房

4、顫與腦卒中的關(guān)系 ?急性期治療 ?一級(jí)、二級(jí)預(yù)防 ?口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH） ?華法林使用及相關(guān)問題 ?新型口服抗凝劑 神經(jīng)病學(xué)第6版-腦栓塞 ?與腦血栓形成治療原則基本相同，主要是改善 循環(huán)、減輕水腫、防止出血、減少梗死范圍。 ?在合并出血性梗死時(shí)，應(yīng)停用溶栓、抗凝和抗 血小板藥物防止出血加重。 ?房顫患者可用肝素預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓 形成。 未說何時(shí)用未說何時(shí)用 急性卒中急性卒中 ?AF引起的卒中發(fā)生后前2周，患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)最 高，然而急性期的抗凝治療會(huì)引起顱內(nèi)出血或梗死灶 出血。 ?在急性卒中或TIA的AF患者，如果先前未控制過高血 壓，應(yīng)在抗栓之前給予適當(dāng)?shù)目刂?/p>

5、。 ?急性卒中，如果沒有出血，應(yīng)在發(fā)病后2周開始抗凝 治療，但是如果存在出血?jiǎng)t不宜抗凝。 ?大面積腦梗死，應(yīng)推遲初始抗凝治療，以防止梗死后 出血。 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 卒中或卒中或TIA后何時(shí)抗凝？后何時(shí)抗凝？ ?目前尚無數(shù)據(jù)資料研究AF患者卒中或TIA發(fā)作 后開始服用抗凝藥物的最佳時(shí)間。 ?EAFT試驗(yàn)中：約一半AF并小卒中或TIA的患者 在出現(xiàn)癥狀后14天開始口服抗凝藥物。 然而，對(duì)于大面積梗死、嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化 及未得到控制的高血壓患者來說，可適當(dāng)延遲 用藥。 2011年美國缺血性卒中及 TIA患者卒中預(yù)防指南 ?急性缺血性卒中：急性缺血性卒中： 迄今關(guān)于缺血性卒中急性

6、期抗栓治療的研 究尚少。 急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)， 且心源性卒中后的最初2周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) 最高，然而在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增 加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦 為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治 療。 發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療， 其治療原則與一般房顫患者相同。 心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí) 2012 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ?房顫與腦卒中的關(guān)系 ?急性期治療 ?一級(jí)、二級(jí)預(yù)防 ?口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH） ?華法林使用及相關(guān)問題 ?新型口服抗凝劑 一級(jí)、二級(jí)預(yù)防 ?部分指南對(duì)預(yù)防的推薦； ?房顫患者預(yù)防卒中的分層處理 中國卒中一級(jí)預(yù)防指南

7、2010 ?(1)、40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā) 現(xiàn)心房顫動(dòng)。確診為心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)積極 找?？漆t(yī)師治療。 ?(2)、應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可 以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測，決定進(jìn)行何種抗栓治 療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 美國AHA推薦以CHADS2評(píng)分來確定房顫患者發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)程度。 0分為低危：建議口服阿司匹 林； 1分為中危：建議口服阿司匹林或華法林抗凝； 2為高危：建議應(yīng)口服抗凝藥。 中國卒中一級(jí)預(yù)防指南2010 ?(3)、無其他卒中危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，年齡小 于6060歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險(xiǎn)因 素(低?；?/p>

8、者)的心房顫動(dòng)患者，推薦采用75325 mg/d阿司匹林預(yù)防卒中(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 ?(4)、除禁忌證外，有任何一種中度危險(xiǎn)因素的心房 顫動(dòng)患者，可以選擇阿司匹林(75325 mg/d)或華法 林治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)控制在2.03.0；I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)。 ?(5)、除禁忌證外，有任何一種高危因素或2種中危 因素的心房顫動(dòng)患者，應(yīng)選擇華法林抗凝治療(INR控 制在2.03.0；I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 美國AHA推薦以CHADS2評(píng)分來確定房顫患者發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)程度。 0分為低危：建議口服阿司匹 林； 1分為中危：建議口服阿司匹林或華法林抗凝； 2為高危：建議應(yīng)口服抗凝藥。 注釋

9、：注釋： ?“ 主要”危險(xiǎn)素（在以前被認(rèn)為高危因素）：既往卒中史、 TIA、血栓栓塞、高齡（75歲）。瓣膜性AF患者被 列為高危患者。 ?“臨床相關(guān)次要”危險(xiǎn)因素（在以前被認(rèn)為中危因素）：心 力衰竭（特別是中度到重度的左室收縮功能障礙，定 義為左室射血分?jǐn)?shù)40%）、高血壓、糖尿病。 ?其他的“臨床相關(guān)次要”危險(xiǎn)因素（在以前被認(rèn)為是很少 被確認(rèn)的危險(xiǎn)因素）：女性、年齡65-74歲、血管病（特別 是心肌梗死、復(fù)雜的主動(dòng)脈斑塊、外周動(dòng)脈疾?。?。 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 中國卒中一級(jí)預(yù)防指南2010 ?(6)、置換金屬瓣膜的心房顫動(dòng)患者，選擇華法林抗 凝(INR控制在2535；級(jí)推薦

10、，B級(jí)證據(jù))。 ?(7)、有口服抗凝劑治療禁忌證的心房顫動(dòng)患者，或 就診醫(yī)院無條件進(jìn)行INR監(jiān)測，不應(yīng)使用華法林抗凝。 對(duì)中、低危卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者，推薦使 用抗血小板治療(阿司匹林150325 mgd；I級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))。 對(duì)卒中高風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者，使用阿司匹林 (75100mg/d)聯(lián)合氯吡格雷(75mg/d)治療效果優(yōu)于 單用阿司匹林(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但可增加出血風(fēng) 險(xiǎn)。 2010中國缺血性腦卒中中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南 ?對(duì)于AF（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA 患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治 療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目

11、 標(biāo)劑量量維持INR在2.0-3.0 (推薦,A級(jí)證據(jù))。 ?對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血 小板治療(推薦,A級(jí)證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)用阿司 匹林優(yōu)級(jí)于單用阿司匹林(推薦,A級(jí)證據(jù))。 2011年美國缺血性卒中及年美國缺血性卒中及TIA患者卒中預(yù)防患者卒中預(yù)防 指南指南 ?對(duì)于AF（陣發(fā)性、持續(xù)性）的缺血性腦卒中和 TIA患者，推薦使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治 療（INR目標(biāo)值2.5；范圍2.0-3.0）(類建議,A級(jí)證據(jù))。 ?對(duì)于不能口服抗凝藥物的患者，推薦單獨(dú)使用 阿司匹林(類建議,A級(jí)證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)用阿 司匹林與華法林出血風(fēng)險(xiǎn)相似，因此不推薦用 于有華法林出血禁忌的患者(類

12、建議,B級(jí)證據(jù))。 心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)2012 若無禁忌證，所有CHADS2 評(píng)分 2 分的房 顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥治療。 若房顫患者CHADS2 評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿 司匹林（100mg-300mg，gd）治療，部分患者 也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。 CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無需抗凝治療。 2012年年ESC房顫指南房顫指南 ?抗凝治療推薦于全部房顫患者， 除非患者卒中風(fēng)險(xiǎn)極低（如年齡 小于65歲的孤立房顫，不分性 別），或者合并可能的禁忌癥 （I.A). ?對(duì)于CHA2DS2-VASc=0 的患者 （年齡小于65歲的孤立房顫）， 卒中風(fēng)險(xiǎn)低

13、，無需抗凝治療（I.B) ?女性患者，年齡75歲（A） 1 2 糖尿?。―） 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 2 血管疾病（V） 1 年齡65-74歲（A） 1 性別（女性）（Sc） 1 最高積分 6 9 老 新 2分口服抗凝治療 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 有一些患者，例如65歲，沒有其他危 險(xiǎn)因素的女性，如果CHA2DSDS2 VASc評(píng)分為 1分，則更推薦服用阿司匹林而不是OAC。 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 預(yù)防卒中的非藥物治療預(yù)防卒中的非藥物治療 ?左心耳（LAA）是心房血栓形成的主要位置， LAA 堵閉術(shù)可AF患者心房栓子的形成和卒中的 發(fā)

14、生。但不完全堵閉的發(fā)生率高達(dá)40%，這種 不完全堵閉被認(rèn)為是卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素 ?對(duì)有長期抗凝禁忌證的患者，可以考慮接受 LAA堵閉術(shù)。 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 ?長期口服長期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房顫患 者，可以考慮介入性左心耳封堵術(shù)（者，可以考慮介入性左心耳封堵術(shù)（IIb,B). ?對(duì)于需要施行心臟外科手術(shù)的患者，可以考慮對(duì)于需要施行心臟外科手術(shù)的患者，可以考慮 外科手術(shù)的同時(shí)切除左心耳(IIb,C). 2012年ESC房顫指南 房顫病人的卒中：抗血小板藥物房顫病人的卒中：抗血小板藥物 即使是中危的患者即使是中危的患者（ CHADS2 評(píng)分為1分）口服抗凝比

15、阿司匹林仍能得到顯著受益，而且有較低的出血發(fā)生率。 更重要的是，抗血小板藥物與較低不良事件發(fā)生率無關(guān)。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低，拒絕 OAC治療或有明確OAC 禁忌證者，可以考慮阿司匹林 75-100mg聯(lián)合氯吡 格雷75mg/d。 IIa,B 但是不能作為高出血風(fēng)險(xiǎn)患者 VKA治療的替代藥物。 當(dāng)服用處方抗栓藥時(shí)應(yīng)該評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（無 論是VKA或阿司匹林），阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)與 VKA相似，尤其是老年患者。 IIa,A 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 房顫病人的卒中：抗血小板藥物房顫病人的卒中：抗血小板藥物 ?關(guān)于阿司匹林在房顫患者血栓事件預(yù)防中的作用 仍有待進(jìn)一步探討。 心房顫動(dòng)抗凝治療

16、中國專家共識(shí) 2012 房顫病人的卒中：抗血小板藥物房顫病人的卒中：抗血小板藥物 指出ASA預(yù)防卒中的作用有限，并且有潛在 危害，其主要出血的發(fā)生率于 OAC沒有差別，尤 其在老年患者。 不再推薦卒中低?；颊邞?yīng)用抗血小板治療， 抗血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅 限于拒絕應(yīng)用OAC的患者（IIa.B) 2012年ESC房顫指南 病因不明確型合并病因不明確型合并AF時(shí)如何二級(jí)預(yù)防？時(shí)如何二級(jí)預(yù)防？ ?約1/4表現(xiàn)為AF和缺血性卒中的患者存在其他潛在 因素引起卒中，例如頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)此類患者， 治療決策應(yīng)著眼于推測最可能引起卒中病因。 ?在許多病例中，因 AF而啟動(dòng)的抗凝治療，也是對(duì) 其

17、他情況的輔助治療（例如 CEA）。 2011年美國缺血性卒中及 TIA患者卒中預(yù)防指南 STAF-心房顫動(dòng)鑒別診斷評(píng)分 ?血管原因:定義為 1、顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈 狹窄50%； 2、動(dòng)脈粥樣硬化性 血管閉塞； 3、癥狀性動(dòng)脈夾層； 4、腔隙綜合征。 項(xiàng) 目 得 分 年齡（歲） 62 2 62 0 基礎(chǔ) NIHSS 8 1 8 0 左房擴(kuò)大 是 2 否 0 血管原因 是 0 否 3 總 分 0-8 注釋：用于鑒別心源性卒中和非心源性卒中，當(dāng)STAF評(píng)分5分時(shí)， 心源性卒中的可能性很大。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ?房顫與腦卒中的關(guān)系 ?急性期治療 ?一級(jí)、二級(jí)預(yù)防 ?口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH）

18、 ?華法林使用及相關(guān)問題 ?新型口服抗凝劑 口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH） ?主要指華法林治療引起的腦出血，較其他腦出 血量多，且不易停止，死亡率超過50%。 ?心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防研究發(fā)現(xiàn)： INR在2.0-3.0時(shí)，腦出血風(fēng)險(xiǎn)并未增加， 而控制在3.0-4.5時(shí)，腦出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加； 在75歲患者中，出血年發(fā)生率為1.7%， 而在更大年齡的患者中，出血年發(fā)生率為4.2%。 HAS-BLED-房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 ?注釋： 1、積分3分時(shí) 提示出血風(fēng) 險(xiǎn)“高危”。 2、出血風(fēng)險(xiǎn)為 高危的患者 無論接受華 法林還阿司 匹林增均應(yīng) 謹(jǐn)

19、慎，并在 開始抗栓治 療之后加強(qiáng) 復(fù)查。 其中高齡 和高度抗凝 是主要出血 風(fēng)險(xiǎn)。 疾 病 得分 H 高血壓（未控制血壓，收縮壓 160mmHg） 1 A 肝功能不全（慢性肝病如肝硬化、膽紅素大于兩 倍正常值并且轉(zhuǎn)氨酶大于三倍正常值） 1 腎功能不全（透析、移植或 Cr2.6mg/dl（ 200umol/L） 1 S 卒中 1 B 出血（出血史和 /或出血傾向，例如出血體質(zhì)、貧 血等） 1 L 異常INR（INR值高或不穩(wěn)定、達(dá)標(biāo)時(shí)間 60%） 1 E 年齡65歲 1 D 藥物（服用抗血小板藥物或非體抗炎藥物的一種 或兩種共用。） 1 飲酒史（濫用酒精） 1 總分 9 HAS-BLED 評(píng)分注

20、釋評(píng)分注釋 ?應(yīng)考慮應(yīng)用HAS-BLED評(píng)分來評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)， 3 分為高危，對(duì)于初始抗栓治療應(yīng)給予一些告誡并 定期隨訪，無論服用 OAC或者阿司匹林藥物。 a,B 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 HAS-BLED 評(píng)分注釋評(píng)分注釋 出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往 往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能 更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證 （CHADS2評(píng)分2 分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療， 而不應(yīng)將HAS-BLED 評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證。 對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的 可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測。華法林治療 的初始劑量宜更低（ 1.0mg- 1.5

21、mg/d ），對(duì)凝血 指標(biāo)的監(jiān)測頻度亦應(yīng)增加。 啟動(dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每 1-2 日檢測INR，INR達(dá)標(biāo)后每2周檢測1次。 心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí) 2012 2012年ESC房顫指南 HAS-BLED HAS-BLED 評(píng)分注釋評(píng)分注釋 非瓣膜性AF患者在給予抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行出血 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（IA） 推薦采用該評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，=3時(shí)提示高風(fēng) 險(xiǎn)，開始抗凝或抗栓治療后需謹(jǐn)慎隨訪并定期復(fù)查 （IIa,A) 該評(píng)分的目的并不是讓出血高危患者不接受抗凝 治療，而是及時(shí)尋找可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素（IIa，B) 應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，如血壓、INR 波動(dòng)、藥物、飲酒等（IIa,B

22、). 使用抗血小板藥物治療（ASA/氯吡格雷聯(lián)合應(yīng) 用尤其是老年患者單用ASA)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)與口 服抗凝藥相似（IIa,B). 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ?房顫與腦卒中的關(guān)系 ?急性期治療 ?一級(jí)、二級(jí)預(yù)防 ?口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH） ?華法林使用及相關(guān)問題 ?新型口服抗凝劑 華法林華法林 ?通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán) 節(jié)發(fā)揮抗凝作用。 ?只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑 制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用。 ?因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后 達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí) 2012 ?開始治療給予1.5-

23、3.0mg/d，使INR2.0-3.0， 初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg- 1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至 其達(dá)到目標(biāo)值。 特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不 良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治 療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者） 應(yīng)從更低劑量（如3.0，但5.0，無出血并發(fā)癥 減量或停服一次 INR5.0，但9.0，無出血并發(fā)癥 停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新 以小劑量華法林開始治療 INR9.0，無出血并發(fā)癥 停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新

24、以小 劑量華法林開始治療。若患者具有出 血高危因素，可考慮輸注凝血因子 嚴(yán)重出血（無論INR水平如何） 停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注 凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重 新評(píng)估華法林治療的必要性 特殊人群的抗凝治療 圍手術(shù)期抗凝治療： 正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操 作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。 若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5 天左右（約5個(gè)半 衰期）停用華法林，使INR 降低至1.5以下。 若INR 1.5 但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服 小劑量（1 2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。 對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的 房顫患者圍術(shù)期的

25、抗凝治療尚存爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華 法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療。 心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí) 2012 ?因外科手術(shù)需要中斷OAC治療超過48小時(shí)的高 危患者，可考慮使用低分肝素或普通肝素。 2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南 ?當(dāng)既往有卒中史或 TIA的AF患者暫時(shí)中斷口服抗凝 藥物時(shí)，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加（一般用于外科手術(shù)）。 ?對(duì)于具有較高卒中風(fēng)險(xiǎn)（3個(gè)月內(nèi)卒中或TIA，CHADS2評(píng)分 5-6分，人工瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜病）的AFAF患者，當(dāng)需要暫時(shí) 中斷口服護(hù)凝藥物時(shí)， 逐漸改用皮下注射低分肝 素治療是合理的（a類建議，C級(jí)證據(jù)）。 2011年美國缺血性卒中及

26、TIA患者卒中預(yù)防指南 穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾 病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。 雖然一些學(xué)者建議為此類患者聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥 （特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林 治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗 死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。 穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至 少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。 心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí) 2012 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ?房顫與腦卒中的關(guān)系 ?急性期治療 ?一級(jí)、二級(jí)預(yù)防 ?口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（OAC-ICH） ?華法

27、林使用及相關(guān)問題 ?新型口服抗凝劑 目前目前NOACs包括包括2類：類： 1、直接凝血酶抑制劑（、直接凝血酶抑制劑（IIa)(達(dá)比加群達(dá)比加群 Dabigatran） 2、Xa抑制劑（利伐沙班，抑制劑（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班，；阿哌沙班， apixaban） 前兩者已被FDA和EMA批準(zhǔn)，后者尚未批準(zhǔn)。 凝血過程 臨床研究已表明NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、 耐受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低?；诖?，指南提高了NOACs預(yù)防卒 中的推薦級(jí)別，與華法林相同，均為IA類。 指南對(duì)非瓣膜AF使用NOACs預(yù)防血栓建議如下： 1、因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2-3)，藥物 副作用或無法接受INR監(jiān)測，導(dǎo)致無法使用Vitk拮抗劑