醫(yī)學(xué)老年病人手術(shù)的麻醉

1、老年病人手術(shù)的麻醉老年病人手術(shù)的麻醉 geriatric anesthesia geriatric anesthesia department of anesthesiology， the second affiliated hospital， harbin medical university zhang ruiqin 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 1老老 年年 生生 理理 及及 藥藥 理理 特特 點(diǎn)點(diǎn) 2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 點(diǎn)點(diǎn) 3術(shù)術(shù) 后后 常常 見(jiàn)見(jiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的

2、麻麻 醉醉 社會(huì)老齡化社會(huì)老齡化 20002000年全國(guó)第五次人口普查，我國(guó)年全國(guó)第五次人口普查，我國(guó)6565歲歲 人口為人口為88118811萬(wàn)，占總?cè)丝谌f(wàn)，占總?cè)丝?.96%6.96% 50%50%老齡人經(jīng)歷一次手老齡人經(jīng)歷一次手術(shù)術(shù) 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 introduction 3-fold increased risk for perioperative death compared with younger patients increased

3、 risk of perioperative mortality and morbidity include thoracic, intraperitoneal and major vascular procedures physiology, anatomy , pharmacological agents 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 introduction high frequency of serious physiological abnormalities in elderly patients demands a particularly careful

4、 preoperative evaluation 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 1老老 年年 生生 理理 及及 藥藥 理理 特特 點(diǎn)點(diǎn) 2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 點(diǎn)點(diǎn) 3術(shù)術(shù) 后后 常常 見(jiàn)見(jiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 生理特點(diǎn)生理特點(diǎn) 生 理 特 點(diǎn) 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 who劃分年齡標(biāo)準(zhǔn)劃分年齡標(biāo)準(zhǔn) 中年中年 49-59歲歲 較老年較老年 60-74歲歲 老年老年 7589歲歲 長(zhǎng)壽老年長(zhǎng)壽老年 90歲以上歲以上 age-related anatomic 血肌酐1

5、06umol/l或血尿素氮7.1mmol/l；血紅蛋白90g/l或 血紅細(xì)胞比容 60 years of age up to 3 months following major surgery nervous system 5 elderly inpatients appear to have a significantly higher risk for pocd than elderly outpatients although the etiology remains unclear, both anesthetic and nonanesthetic factors are likely

6、 responsible for pocd 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 體內(nèi)含水量減少體內(nèi)含水量減少 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 骨質(zhì)疏松，易骨折骨質(zhì)疏松，易骨折 骨質(zhì)增生，易鈣化骨質(zhì)增生，易鈣化 脊柱畸形或關(guān)節(jié)僵直攣縮脊柱畸形或關(guān)節(jié)僵直攣縮 椎間孔與椎管狹窄椎間孔與椎管狹窄 口腔牙齒脫落，易造成插管困難口腔牙齒脫落，易造成插管困難 老年人解剖改變老年人解剖改變 musculoskeletal arthritic joints may interfere with positioning (eg, lithotomy) or regional

7、 anesthesia (eg, subarachnoid block) degenerative cervical spine disease can limit neck extension potentially making intubation difficult 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 胃腸道血流量減低胃腸道血流量減低 胃粘膜發(fā)生萎縮胃粘膜發(fā)生萎縮 胃酸分泌減少胃酸分泌減少 胃排空時(shí)間延長(zhǎng)胃排空時(shí)間延長(zhǎng) 腸蠕動(dòng)減弱腸蠕動(dòng)減弱 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 肝臟肝臟 u 合成蛋白質(zhì)的能力下降合成蛋白質(zhì)的能力下降

8、u 血漿蛋白減少血漿蛋白減少 u 白蛋白與球蛋白的比值降低白蛋白與球蛋白的比值降低 u 血漿膽堿酯酶活性明顯降低血漿膽堿酯酶活性明顯降低 u 藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng) gastrointestinal function decrease in hepatic blood flow. liver mass declines plasma cholinesterase levels are reduced in elderly men. gastric ph tends to rise, whereas gastric emptying is prolonged 老老 年年 病

9、病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 萎縮萎縮 重量減輕重量減輕 腎單位進(jìn)行性下降腎單位進(jìn)行性下降 腎濃縮功能降低腎濃縮功能降低 保留水的能力下降保留水的能力下降 腎臟腎臟 1腎臟腎臟 2腎臟腎臟 3腎臟腎臟 4 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 腎臟腎臟 1腎臟腎臟 2腎臟腎臟 3腎臟腎臟 4 高鈉血癥高鈉血癥 應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致adh過(guò)度分泌，易過(guò)度分泌，易 發(fā)生水中毒發(fā)生水中毒 對(duì)電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降對(duì)電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 腎臟腎臟 1腎臟腎臟 2腎臟腎臟 3腎臟腎臟 4 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差維

10、持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差 監(jiān)測(cè)要適當(dāng)監(jiān)測(cè)要適當(dāng) 補(bǔ)充水、電解質(zhì)計(jì)算要精確補(bǔ)充水、電解質(zhì)計(jì)算要精確 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 腎臟腎臟 1腎臟腎臟 2腎臟腎臟 3腎臟腎臟 4 經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時(shí)間延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng) 時(shí)刻調(diào)節(jié)劑量時(shí)刻調(diào)節(jié)劑量 避免使用有腎毒性的藥物避免使用有腎毒性的藥物 renal function renal blood flow and kidney mass decrease with age renal function as determined by glomerular filtrat

11、ion rate and creatinine clearance is reduced the combination of reduced renal blood flow and decreased nephron mass increases the risk of elderly patients for acute renal failure in the postoperative period as renal function declines, so does the kidneys ability to excrete drugs elderly patients are

12、 more predisposed to developing hypokalemia and hyperkalemia 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 易并發(fā)糖尿病易并發(fā)糖尿病 血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀 甲狀腺功能降低甲狀腺功能降低 甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā) 生骨質(zhì)疏松生骨質(zhì)疏松 應(yīng)激能力有一定的減弱應(yīng)激能力有一定的減弱 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) metabolic its elimination half-life is prolonged from about 2.5 to 4 h lora

13、zepam is less lipid-soluble than diazepam the elimination half-life unchanged 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 局局 麻麻 藥藥 用藥量減少用藥量減少 藥物易于擴(kuò)散：藥物易于擴(kuò)散： 細(xì)胞膜通透性改變、細(xì)胞膜通透性改變、 脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松 藥液不易向椎間孔擴(kuò)散，停留在硬膜藥液不易向椎間孔擴(kuò)散，停留在硬膜 外腔外腔 muscle relaxants decreased cardiac output and slow muscle blood flow,

14、however, may cause up to a 2-fold prolongation in onset of neuromuscular blockade in elderly patients 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 肌肉松弛劑肌肉松弛劑 阿曲庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨holfman消除，不影響消除，不影響 琥珀膽堿琥珀膽堿膽堿酯酶水解，需要量少膽堿酯酶水解，需要量少 泮庫(kù)溴銨泮庫(kù)溴銨經(jīng)腎排除，需要量少經(jīng)腎排除，需要量少 維庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨經(jīng)膽汁排除，有時(shí)需要量少經(jīng)膽汁排除，有時(shí)需要量少 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 肌肉松弛劑的拮抗肌肉松弛劑的

15、拮抗 不減少拮抗藥的劑量不減少拮抗藥的劑量 注意拮抗藥的副作用注意拮抗藥的副作用 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 1老老 年年 生生 理理 及及 藥藥 理理 特特 點(diǎn)點(diǎn) 2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 點(diǎn)點(diǎn) 3術(shù)術(shù) 后后 常常 見(jiàn)見(jiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估 1 1 麻麻 醉醉 前前 用用 藥藥 2 2 麻醉處理及選擇麻醉處理及選擇 3 3 麻麻 醉醉 處處 理理 原原 則則4 4 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 年齡相關(guān)性疾病年齡相關(guān)性疾病 心臟病、腎

16、功不全、糖尿病和癡呆心臟病、腎功不全、糖尿病和癡呆 年齡引起的功能減退年齡引起的功能減退 顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹腔內(nèi)手術(shù)比四肢顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹腔內(nèi)手術(shù)比四肢 和體表危險(xiǎn)性大和體表危險(xiǎn)性大 老年病人麻醉手術(shù)老年病人麻醉手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 因素因素 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 老年病人麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備老年病人麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備 了解全身情況了解全身情況 各系統(tǒng)功能狀態(tài)各系統(tǒng)功能狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 并存疾病并存疾病 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 目前用藥對(duì)圍術(shù)期影響目前用藥對(duì)圍術(shù)期影響 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 老年病人麻醉前準(zhǔn)備老年病人麻醉前準(zhǔn)備 執(zhí)行各項(xiàng)準(zhǔn)備措施執(zhí)行

17、各項(xiàng)準(zhǔn)備措施 充分治療并存疾病充分治療并存疾病 改善各系統(tǒng)功能改善各系統(tǒng)功能 力求達(dá)到最佳水平力求達(dá)到最佳水平 盡量減少并發(fā)癥、提高成功率盡量減少并發(fā)癥、提高成功率 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 心血管系統(tǒng)評(píng)估和準(zhǔn)備心血管系統(tǒng)評(píng)估和準(zhǔn)備 充血性心衰、心肌梗死充血性心衰、心肌梗死，行急診手術(shù)，行急診手術(shù) 冠心病冠心病應(yīng)用藥物治療，術(shù)前不停藥應(yīng)用藥物治療，術(shù)前不停藥 高血壓高血壓力求控制，舒張壓力求控制，舒張壓110mmhg應(yīng)應(yīng) 延期手術(shù)延期手術(shù) 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)排除病竇綜合癥應(yīng)排除病竇綜合癥 心律失常心律失常要警惕要警惕 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻

18、醉醉 呼吸系統(tǒng)評(píng)估和準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)評(píng)估和準(zhǔn)備 * 找危險(xiǎn)因素找危險(xiǎn)因素 * 肺功和血?dú)鈾z查肺功和血?dú)鈾z查 * 盡量改善肺功能盡量改善肺功能 * 控制呼吸道感染控制呼吸道感染 * 進(jìn)行呼吸功能鍛煉進(jìn)行呼吸功能鍛煉 * 減少分泌物減少分泌物 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 肺功和血?dú)鈾z查適應(yīng)癥肺功和血?dú)鈾z查適應(yīng)癥 大量吸煙大量吸煙 咳嗽合并呼吸困難咳嗽合并呼吸困難 70歲以上歲以上 有肺部疾病有肺部疾病 有術(shù)后并發(fā)癥史有術(shù)后并發(fā)癥史 肥胖肥胖 胸或腹腔手術(shù)胸或腹腔手術(shù) 嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 中樞神經(jīng)系

19、統(tǒng)評(píng)估和準(zhǔn)備中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估和準(zhǔn)備 腦血管疾病及并存疾病腦血管疾病及并存疾病 帕金森病帕金森病 限制性通氣障礙、陣發(fā)性膈肌痙攣限制性通氣障礙、陣發(fā)性膈肌痙攣 分泌物增多分泌物增多 體位性低血壓體位性低血壓 麻醉期間血壓易波動(dòng)麻醉期間血壓易波動(dòng) 不應(yīng)停藥不應(yīng)停藥 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 糖尿病病人評(píng)估和準(zhǔn)備糖尿病病人評(píng)估和準(zhǔn)備 積極控制血糖積極控制血糖 空腹不易超過(guò)空腹不易超過(guò)8小時(shí)小時(shí) 術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖 低血糖及時(shí)補(bǔ)充（低血糖及時(shí)補(bǔ)充（1u：24g葡萄糖）葡萄糖） 血糖超過(guò)血糖超過(guò)14mmol/l，胰島素，胰島素510u靜注靜注 老老 年年 病病 人人 手

20、手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 骨關(guān)節(jié)病變骨關(guān)節(jié)病變 困難插管困難插管 藥物影響凝血功能藥物影響凝血功能 腎上腺皮質(zhì)危象腎上腺皮質(zhì)危象 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估 1 1 麻醉前用藥麻醉前用藥 2 2 麻醉處理及選擇麻醉處理及選擇 3 3 麻醉處理原則麻醉處理原則4 4 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量應(yīng)減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量應(yīng)減少 鎮(zhèn)靜催眠藥劑量應(yīng)減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量應(yīng)減少 抗膽堿類不作為常規(guī)抗膽堿類不作為常規(guī) 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 美國(guó)美國(guó)acc/aha（2002）圍術(shù)

21、期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估 圍術(shù)期心血管高危因素圍術(shù)期心血管高危因素 高危高危 1.不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死， 不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛 2.失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房 室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律 失常，室上性心律失常而室率不能控制失常，室上性心律失常而室率不能控制 心源性死亡心源性死亡5% 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 中危中危 1、輕度心絞痛、輕度心絞痛 2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或q波異常波異常 3、代償性

22、心衰或有心衰史、代償性心衰或有心衰史 4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）、糖尿病（胰島素依賴型） 5、腎功能不全、腎功能不全 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 低危低危 1、高齡、高齡 2、ecg示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、st-t 異常異常 3、非竇性心律（房顫）、非竇性心律（房顫） 4、心臟功能差（不能上樓）、心臟功能差（不能上樓） 5、腦血管意外史、腦血管意外史 6、不能控制的高血壓、不能控制的高血壓 心源性死亡心源性死亡1%1% 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 （meta

23、bolic equivalent,met)評(píng)估評(píng)估 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 1met相當(dāng)于相當(dāng)于 男男40歲歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧靜息狀態(tài)下氧=3.5ml/kg/min 優(yōu)良優(yōu)良 7met以上以上 中等中等47met 差差4met以下以下 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 美國(guó)美國(guó)acc/ahaacc/aha（20022002）決定可否手術(shù)的八項(xiàng)順序）決定可否手術(shù)的八項(xiàng)順序 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 中危病人有心絞痛和心肌梗死、心中危病人有心絞痛和心肌梗死、心

24、 衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全 身耐受情況評(píng)定：身耐受情況評(píng)定：4mets，全身情況較好的病人，中危和，全身情況較好的病人，中危和 低危病人可施行手術(shù)，高危應(yīng)進(jìn)一步檢查、低危病人可施行手術(shù)，高危應(yīng)進(jìn)一步檢查、 評(píng)估和治療評(píng)估和治療 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 全身情況較好或低危病人（年齡全身情況較好或低危病人（年齡70歲，歲， ecg正常，無(wú)心律失常，腦血管疾病及尚未控正常，無(wú)心律失常，腦血管疾病及尚未控 制的高血壓）：制的高血壓）：4mets， 可施行手術(shù)可施行手術(shù) 符合條件進(jìn)入第符合條件進(jìn)入第8條，可以施行手術(shù)條，可以施

25、行手術(shù) 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 手術(shù)手術(shù)選擇選擇時(shí)機(jī)時(shí)機(jī) 決定手術(shù)的因素決定手術(shù)的因素: 急癥或擇期手術(shù)；急癥或擇期手術(shù)； 心臟危險(xiǎn)因素；心臟危險(xiǎn)因素； 內(nèi)科治療或內(nèi)科治療或cabg史，需進(jìn)一步檢查或治療；史，需進(jìn)一步檢查或治療； 全身耐受情況（全身耐受情況（mets）；）； 手術(shù)危險(xiǎn)性（范圍大小，時(shí)間長(zhǎng)短及出血多少）手術(shù)危險(xiǎn)性（范圍大小，時(shí)間長(zhǎng)短及出血多少） 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 推遲手術(shù)的因素：推遲手術(shù)的因素： 高危因素或伴有全身耐受力差的中危因高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人素的病人 低危因素低危因素+全身耐受力較

26、差的病人全身耐受力較差的病人 中危因素中危因素+全身耐受力中等全身耐受力中等+重危手術(shù)的重危手術(shù)的 病人病人 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估 1 1 麻麻 醉醉 前前 用用 藥藥 2 2 麻醉處理及選擇麻醉處理及選擇 3 3 麻麻 醉醉 處處 理理 原原 則則4 4 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 維維 持持 麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài) 細(xì)胞供養(yǎng)細(xì)胞供養(yǎng)/ /需氧平衡需氧平衡 液體平衡液體平衡 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 麻醉方法選擇麻醉方法選

27、擇 局麻或神經(jīng)阻滯局麻或神經(jīng)阻滯 體表、頸、上肢手術(shù)體表、頸、上肢手術(shù) 脊麻和硬膜外麻醉脊麻和硬膜外麻醉 下肢、下腹及外陰手術(shù)下肢、下腹及外陰手術(shù) 全身麻醉全身麻醉 上腹、胸內(nèi)、顱內(nèi)手術(shù)及全身情況差上腹、胸內(nèi)、顱內(nèi)手術(shù)及全身情況差 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 麻醉中監(jiān)測(cè)麻醉中監(jiān)測(cè) bp,hr,rr,spo2，尿量，尿量 麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)麻醉藥濃度監(jiān)測(cè) 麻醉氣體監(jiān)測(cè)麻醉氣體監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、cvp 肌松監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè) 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估 1 1 麻麻 醉醉 前前 用用 藥藥 2 2

28、 麻醉處理及選擇麻醉處理及選擇 3 3 麻麻 醉醉 處處 理理 原原 則則4 4 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 做好術(shù)前評(píng)估，正確了解重要臟器功做好術(shù)前評(píng)估，正確了解重要臟器功 能能 積極術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度改善病理狀態(tài)積極術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度改善病理狀態(tài) 選擇對(duì)生理功能擾亂小的麻醉選擇對(duì)生理功能擾亂小的麻醉 選擇對(duì)呼吸、循環(huán)干擾小的藥物選擇對(duì)呼吸、循環(huán)干擾小的藥物 注意藥物的半衰期及排泄時(shí)間注意藥物的半衰期及排泄時(shí)間 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 麻醉誘導(dǎo)期麻醉誘導(dǎo)期 l 誘導(dǎo)藥緩慢靜推，少量遞增誘導(dǎo)藥緩慢靜推，少量遞增 l 注意松動(dòng)牙齒注意松動(dòng)牙

29、齒 l 減少插管應(yīng)激反應(yīng)減少插管應(yīng)激反應(yīng) l 注意骨質(zhì)疏松，避免骨折注意骨質(zhì)疏松，避免骨折 l 注意體位性低血壓注意體位性低血壓 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài) 注意重要臟器功能注意重要臟器功能 滿足手術(shù)需要滿足手術(shù)需要 抑制手術(shù)引起的有害反射抑制手術(shù)引起的有害反射 做好充分鎮(zhèn)痛做好充分鎮(zhèn)痛 麻醉不宜過(guò)深但避免術(shù)中知曉麻醉不宜過(guò)深但避免術(shù)中知曉 麻醉維持期麻醉維持期 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 n 恢復(fù)呼吸恢復(fù)呼吸 n 注意通氣、呼吸道梗阻、缺氧注意通氣、呼吸道梗阻、缺氧 n 肌松劑拮抗肌松劑

30、拮抗 n 阿片類藥物拮抗阿片類藥物拮抗 n 注意鎮(zhèn)痛注意鎮(zhèn)痛 術(shù)畢蘇醒期術(shù)畢蘇醒期 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 1老老 年年 生生 理理 及及 藥藥 理理 特特 點(diǎn)點(diǎn) 2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 點(diǎn)點(diǎn) 3術(shù)術(shù) 后后 常常 見(jiàn)見(jiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 1， 抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋 病原體的抗菌藥物；后者則根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗菌藥物。此外，還應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、是否有誤

31、吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。 2，青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，由于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故對(duì)該菌所致的肺炎不單獨(dú) 使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。 3，老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。 4，醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。

32、 5，重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。因?yàn)槌跏冀?jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均明顯 高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過(guò)敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖 昔類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。 6，肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要 7-10天或更長(zhǎng)療

33、程，如體溫正常48-72小時(shí)，無(wú)肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：t37.8；心率100次/分；呼吸頻率24次/分； 血壓：收縮壓90mmhg；呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度9o%或pao260mmhg；能夠口服進(jìn)食；精神狀態(tài)正常。 7，抗菌藥物治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而x線胸片病灶吸收較遲。如72小 時(shí)后癥狀無(wú)改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥，特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如 免疫抑制）。非感染性疾病誤診為肺炎

34、。藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。 處理肺炎方法： 臥床休息，大量飲水。 必須看醫(yī)生，可能要住院。亦可能在診所打針食藥，一定要依時(shí)服藥，并且要完成抗生素療程。 醫(yī)生會(huì)檢查患者，確定診斷。 接受胸部x射造影檢查，以確定診斷及看看有沒(méi)有潛在原因。完成療程后，再次接受x射線檢查胸部，看看是否已完全痊愈。 精品ppt課件 瀏覽免費(fèi) 下載后可以編輯修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 死亡率死亡率 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 降低死亡率降低死亡率 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 呼吸

35、道梗阻呼吸道梗阻 返流誤吸返流誤吸感感 染染 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸抑制呼吸抑制 呼吸功呼吸功 能障礙能障礙 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 1、80歲發(fā)生率為歲發(fā)生率為16.7%，80歲歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%， 與麻醉方式關(guān)系不大，維持血流動(dòng)力學(xué)平與麻醉方式關(guān)系不大，維持血流動(dòng)力學(xué)平 穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準(zhǔn)備穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準(zhǔn)備 老老 年年 病病 人人 手手 術(shù)術(shù) 的的 麻麻 醉醉 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 腦血管意外腦血管意外 清醒延遲清醒延遲 反射亢進(jìn)、興奮和譫妄反射亢進(jìn)、興奮和

36、譫妄 定向力障礙定向力障礙 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 發(fā)生率：發(fā)生率：術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%25.8%， 術(shù)后術(shù)后3 3個(gè)月為個(gè)月為9.9%9.9%，但非手術(shù)者一周為，但非手術(shù)者一周為3.4%3.4%， 而而3 3個(gè)月為個(gè)月為2.8%2.8% 危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素： 年齡年齡 麻醉時(shí)間麻醉時(shí)間 文化程度文化程度 二次手術(shù)二次手術(shù) 術(shù)后感染術(shù)后感染 肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥 術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防措施 手術(shù)要求選擇麻醉方式手術(shù)要求選擇麻醉方式 無(wú)特殊麻醉方式選用無(wú)特殊麻醉方式選用 選用短效藥物，減少用量，減少用

37、藥種選用短效藥物，減少用量，減少用藥種 防止低氧血癥和高碳酸血癥防止低氧血癥和高碳酸血癥 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和治療良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和治療 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后譫妄術(shù)后譫妄 1.1.術(shù)后譫妄發(fā)生率為術(shù)后譫妄發(fā)生率為1%1% 61.3%61.3%，為短暫的精神障礙，為短暫的精神障礙， 術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重 2.2.危險(xiǎn)因素：心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓危險(xiǎn)因素：心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓 子形成。骨科手術(shù)時(shí)的脂肪栓子?？鼓憠A能子形成。骨科手術(shù)時(shí)的脂肪栓子?？鼓憠A能 藥。巴比妥類和苯二氮

38、卓類藥。圍術(shù)期發(fā)生藥。巴比妥類和苯二氮卓類藥。圍術(shù)期發(fā)生 低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥 術(shù)前評(píng)估注意病人的精神狀態(tài)術(shù)前評(píng)估注意病人的精神狀態(tài) 術(shù)中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介術(shù)中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介 質(zhì)平衡質(zhì)平衡 避免使用抗膽堿能藥避免使用抗膽堿能藥 術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨 茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長(zhǎng)的藥物茶堿，半衰期短的藥優(yōu)于長(zhǎng)的藥物 控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥 狀控制狀控制 出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好的 呼吸和

39、循環(huán)呼吸和循環(huán) 定向力障礙可能原因定向力障礙可能原因 水中毒水中毒 低鈉血癥低鈉血癥 低血糖癥低血糖癥 低氧和高二氧化碳癥低氧和高二氧化碳癥 體溫過(guò)低體溫過(guò)低 術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙(pocd) postoperative cognitive disfunction g 65歲老人歲老人 g 認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙 g 意識(shí)水平波動(dòng)意識(shí)水平波動(dòng) g 精神活動(dòng)改變精神活動(dòng)改變 g 睡眠睡眠-覺(jué)醒循環(huán)打斷覺(jué)醒循環(huán)打斷 g 屬一過(guò)性屬一過(guò)性 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛 用藥量少用藥量少 監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能 首選嗎啡、芬太尼首選嗎啡、芬太尼 可用可用pcia或或 pcea 1 1、 實(shí)際年齡不是手術(shù)的反指征實(shí)際年齡不是手術(shù)的反指征 2 2、 死亡率均較中青年高，實(shí)際年齡不是重要的危險(xiǎn)因素死亡率均較中青年高，實(shí)際年齡不是重要的危險(xiǎn)因素 3 3、 麻醉方式