莊河市污水處理廠二期工程“5.6”淹溺事故

1、莊河市污水處理廠二期工程“5.6”淹溺事故 5月6日，中國(guó)水利水電第六工程局組織人員在莊河市污水處理廠施工時(shí)，因水池輸水閘門突然涌出大量污水，造成1名工人淹溺致死。（一）事故基本情況1.工程基本情況莊河市污水處理廠二期工程建設(shè)內(nèi)容為新建污水處理能力為5萬(wàn)噸/日的處理廠1座，同時(shí)對(duì)原污水處理廠一期3萬(wàn)噸/日的出水進(jìn)行合并處理。2.事故涉及單位情況建設(shè)單位：莊河市城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局（以下簡(jiǎn)稱莊河市城建局），為莊河市政府工作部門。2014年11月20日，莊河市城建局與中國(guó)水利水電第六工程局有限公司和沈陽(yáng)北方建設(shè)股份有限公司組成的聯(lián)合體簽訂了建設(shè)工程施工合同，中國(guó)水利水電第六工程局有限公司負(fù)責(zé)工程的土建施

2、工，沈陽(yáng)北方建設(shè)股份有限公司負(fù)責(zé)設(shè)備安裝施工，2015年4月25日，莊河市城建局與撫順誠(chéng)信石化工程項(xiàng)目管理有限公司簽訂了建設(shè)工程監(jiān)理合同。施工單位：中國(guó)水利水電第六工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱水利水電六局），該公司具有水利水電工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、房屋建筑施工總承包貳級(jí)等資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)。監(jiān)理單位：撫順誠(chéng)信石化工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱撫順誠(chéng)信石化管理公司），該公司具有房屋建筑工程、化工石油工程、市政公用工程等監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。污水處理廠一期運(yùn)營(yíng)單位：東達(dá)集團(tuán)莊河水務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱東達(dá)莊河水務(wù)公司），該公司具體負(fù)責(zé)莊河市污水處理廠一期的運(yùn)營(yíng)工作。3.發(fā)生

3、事故的粗格柵間提升泵房概況本次發(fā)生事故的粗格柵間提升泵房位于莊河市污水處理廠一期，2009年建成，產(chǎn)權(quán)屬于東達(dá)莊河水務(wù)公司，主要由提升池、配水池、預(yù)留提升池和配電室組成（詳見(jiàn)下圖）。本次事故發(fā)生地為預(yù)留提升池，為莊河市污水處理廠二期預(yù)留，事故發(fā)生前未投入使用。預(yù)留提升池尺寸為長(zhǎng)7.8米、寬4.3米、高12米，東西兩側(cè)底部有兩個(gè)鑄鐵進(jìn)水閘門，尺寸為0.8米*0.8米。其北側(cè)配水池與提升池連通，水深為8米。東達(dá)莊河水務(wù)公司每年對(duì)提升泵房維護(hù)保養(yǎng)一次，2016年4月8日對(duì)提升池進(jìn)行了清理，對(duì)配水池和預(yù)留提升池的閘門能否開(kāi)啟進(jìn)行了檢查，檢查方式為快速開(kāi)關(guān)閥門，檢查閘門能否提升關(guān)閉。圖1 粗格柵間提升泵

4、房平面示意圖泵房地面8m圖2剖面示意圖4.體系認(rèn)證情況水利水電六局于2013年10月11日，取得中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心頒發(fā)的職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，有效期至2016年10月10日。（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況4月26日，孔慶芳與王剛聯(lián)系，協(xié)商將粗格柵間提升泵站門打開(kāi)，水利水電六局要安排作業(yè)人員進(jìn)入提升泵站對(duì)預(yù)留提升池進(jìn)行抽水作業(yè)，以便抽水后進(jìn)入預(yù)留提升池底進(jìn)行水泵基礎(chǔ)施工。由于池內(nèi)有淤泥及池壁滲水等原因，到5月4日，水才抽至底部淤泥部位，局部淤泥厚度達(dá)0.6米。5月5日，作業(yè)人員下到池內(nèi)進(jìn)行淤泥清理。5月6日下午12時(shí)30分左右，水利水電六局安排作業(yè)人員范厚國(guó)、徐林、梁成奎和劉玉芝四人，進(jìn)入

5、莊河市污水處理廠一期粗格柵間預(yù)留提升池底部進(jìn)行水泵基礎(chǔ)施工作業(yè)。池上由力工班長(zhǎng)陳廣友帶領(lǐng)兩名工人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作。范厚國(guó)和徐林負(fù)責(zé)用自吸泵抽水，梁成奎（死者）和劉玉芝負(fù)責(zé)在混凝土底板上用沖擊電鉆打眼安裝鋼筋。13時(shí)10分左右，西側(cè)進(jìn)水口閘門突然往池里流入大量污水，水流很快形成漩渦狀，將作業(yè)人員沖倒。徐林和范厚國(guó)由于靠近爬梯，抓住爬梯在池上監(jiān)護(hù)人員的幫助下爬了上來(lái)，劉玉芝抓住起重機(jī)吊鉤后，池上的監(jiān)護(hù)人員啟動(dòng)起重機(jī)將劉玉芝救了上來(lái)。梁成奎由于被水沖倒未能爬起來(lái)。陳廣友立即向孔慶芳報(bào)告，孔慶芳接到報(bào)告后，分別向劉耀文和莊河市城建局王勝副局長(zhǎng)、王曉東科長(zhǎng)報(bào)告了事故情況，王勝副局長(zhǎng)、王曉東科長(zhǎng)和劉耀文于5月

6、6日13時(shí)20分，先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。因池內(nèi)水位在4米左右，人員無(wú)法進(jìn)入池內(nèi)救援，立即啟動(dòng)隔壁水池4個(gè)泵同時(shí)抽水，在14時(shí)左右，水池水位降到1米左右，池內(nèi)不再產(chǎn)生漩渦時(shí)，劉耀文派2個(gè)人在安全繩的保護(hù)下下池救人，下池3分鐘左右，發(fā)現(xiàn)梁成奎耳朵露在水面西南角。14時(shí)05分左右，把梁成奎從水池中打撈出來(lái)，發(fā)現(xiàn)梁成奎已經(jīng)死亡，立即送往殯儀館并通知家屬。（三）事故發(fā)生的原因和性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察、專家技術(shù)分析、詢問(wèn)事故有關(guān)人員并調(diào)閱相關(guān)資料，認(rèn)定造成此次事故發(fā)生的原因如下：1.直接原因根據(jù)專家組現(xiàn)場(chǎng)勘查，預(yù)留提升池進(jìn)水閘門及閘門滑道均完好無(wú)損，閘門提升機(jī)在電動(dòng)檔上，電源已關(guān)閉，因此排除閘門破損

7、泄漏和誤操作閘門提升機(jī)放水的可能性。配水池內(nèi)有約50厘米厚的沉積淤泥，預(yù)留提升池內(nèi)西側(cè)進(jìn)水口閘門附近有約30厘米厚的沉積淤泥。經(jīng)專家計(jì)算，該提升池進(jìn)水閘門所受的水壓力約為49千牛，按該閘門下間隙為0.2米計(jì)算，最初流量約為1.2 立方米/秒，按該閘門下間隙為0.1米計(jì)算，最初流量約為0.6 立方米/秒。當(dāng)配水池、北側(cè)提升池水位降低后，流量將逐步減少。隨著預(yù)留提升池水位上漲，流量逐漸降低，最終3個(gè)水池水位將達(dá)到平衡。通過(guò)計(jì)算，符合事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)留提升池5分鐘內(nèi)達(dá)到4米深水量的情況。綜上，經(jīng)勘察和計(jì)算，配水池及預(yù)留提升池內(nèi)的沉積淤泥和雜物致使閘門關(guān)閉不嚴(yán)，留有縫隙。在預(yù)留提升池抽水、反復(fù)進(jìn)水過(guò)程中水的

8、沖刷、沖擊電鉆的振動(dòng)和配水池高水位水壓的壓力下，縫隙下的沉積的淤泥和雜物產(chǎn)生松動(dòng)，造成污水突然泄出，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。2.間接原因（1）水利水電六局違反有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定第一條“必須嚴(yán)格實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)”的規(guī)定，未實(shí)行作業(yè)審批制度，擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)；違反建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第二十七條：“建設(shè)工程施工前，施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說(shuō)明，并由雙方簽字確認(rèn)”的規(guī)定，有限空間作業(yè)的安全技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng)，沒(méi)有對(duì)有限空間作業(yè)的防淹溺措施進(jìn)行交底；違反安全生產(chǎn)法第二十二條（二）：“組織或者參

9、與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況”的規(guī)定，三級(jí)安全教育檔案填寫不全，未記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間，公司級(jí)教育人員未簽字；風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未辨識(shí)出存在淹溺的安全風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，在配水池與北側(cè)提升池高水位運(yùn)行情況下進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致預(yù)留提升池西側(cè)閘門污水突然泄漏，是造成本次事故發(fā)生的重要原因。（2）撫順誠(chéng)信石化管理公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員違反建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范（gb/t50319-2013）5.5.2條：“項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)審查施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施情況，并應(yīng)審查施工單位安全生產(chǎn)許可證及施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格，同時(shí)應(yīng)核查

10、施工機(jī)械和設(shè)施的安全許可驗(yàn)收手續(xù)”的規(guī)定，對(duì)施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施情況審查不力，未能督促施工單位制定并執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度；違反該項(xiàng)目監(jiān)理規(guī)劃“2.4 安全、文明監(jiān)理工作程序：a.審查施工安全技術(shù)措施。審查并落實(shí)施工中的安全教育內(nèi)容，嚴(yán)禁違章作業(yè)。特殊作業(yè)必須持證上崗;b.安全監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)安全檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)者，應(yīng)停止其作業(yè)；若發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)責(zé)令停工整改。不定期地組織綜合安全檢查，并按有關(guān)規(guī)定組織評(píng)定”的要求，未督促施工單位及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)施工單位安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)理不到位，是造成本次事故發(fā)的間接原因。3.事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，莊河市污水處

11、理廠二期工程“5.6”淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（四）事故責(zé)任分析和對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)根據(jù)安全生產(chǎn)法的相關(guān)規(guī)定，市安監(jiān)局對(duì)負(fù)有主要責(zé)任的水利水電六局和撫順誠(chéng)信石化管理公司及事故相關(guān)責(zé)任人做出了處罰。（五）預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生采取的措施事故發(fā)生后，市安監(jiān)局要求水利水電六局和撫順誠(chéng)信石化管理公司采取如下防范事故重復(fù)發(fā)生的措施：1.水利水電六局：一是要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目部的安全管理工作，對(duì)存在的事故隱患及時(shí)排查并監(jiān)督整改，整改應(yīng)落實(shí)責(zé)任人、措施、時(shí)限、資金及整改完成時(shí)間等；要進(jìn)一步強(qiáng)化和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安

12、全意識(shí)，有效防范各類事故發(fā)生。二是要嚴(yán)格按照有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定的要求實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)；要增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場(chǎng)的不安全因素。要將事故情況向職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)-中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心進(jìn)行通報(bào)，由中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心對(duì)本單位的安全管理體系運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估，提出整改意見(jiàn)并督促整改。水利水電六局要嚴(yán)格按照職業(yè)健康安全管理體系的要求開(kāi)展各項(xiàng)工作。2.撫順誠(chéng)信石化管理公司：要認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，嚴(yán)格遵守建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范的各項(xiàng)要求，切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)。要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理人員安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)的教育，增強(qiáng)監(jiān)理人員的責(zé)任感，真正負(fù)起監(jiān)理職責(zé)；要細(xì)化監(jiān)理職責(zé)，強(qiáng)化考核，制定切實(shí)可行的措施，保證監(jiān)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患時(shí)，應(yīng)立即向施工單位提出整改要求；情況嚴(yán)重