醫(yī)學(xué)交流課件：抗血小板藥物治療新紀(jì)元

1、65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 抗血小板藥物治療新紀(jì)元 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 急性冠脈綜合征(ACS) 急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化 斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎(chǔ)， 并因此導(dǎo)致冠狀動脈不同程度狹窄或閉塞， 引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征 ACS的病理機制: 冠狀動脈粥樣板塊破裂，血栓形成導(dǎo)致導(dǎo)致病 變血管不同程度堵塞 血管痙攣 微血管栓塞 中華心血管病雜志 2007;35:295-304. 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人

2、士參考 激活的血小板是ACS中血栓形成的核 心 血小板經(jīng)過3個步驟，促使血栓形成 粘附 激活 聚集 斑塊破裂導(dǎo)致血小板斑塊破裂導(dǎo)致血小板 粘附在暴露的血管內(nèi)粘附在暴露的血管內(nèi) 皮下組織皮下組織 粘附的血小板被激活粘附的血小板被激活 激活的血小板不斷聚集，在受損部激活的血小板不斷聚集，在受損部 位聚合成由激活的致血栓性血小板位聚合成由激活的致血栓性血小板 膜構(gòu)成的塊狀物膜構(gòu)成的塊狀物 2 1 3 Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc 2006;81:59-68. Davies MJ. Heart 2000;83:361-366. 65.002,022-201

3、4/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 動脈血栓性疾病主要采用抗血小板 治療 動脈血栓動脈血栓： 動脈血栓富含血小板，纖維蛋白相對較少 抗血小板治療抗血小板治療用于動脈血栓性疾病的預(yù)防和治療 靜脈血栓：靜脈血栓： 靜脈血栓富含纖維蛋白和紅細胞，血小板較少 抗凝治療抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預(yù)防和治療 Gross PL, et al. Clin Pharmacol 86:139-46. Mackman N, et al. Nature 2008;451:914-8. 抗血小板藥物的分類 （1）抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物， 包括：環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林）、磷酸 二脂酶抑制劑（雙嘧達膜、西洛

4、他唑）、 TXA2合成酶抑制劑（奧扎格雷），TP （TXA2/ PGH2）受體拮抗劑等； （2）阻礙ADP介導(dǎo)血小板活化的藥物 （P2Y1 和P2Y12受體）； （3）血小板膜GPb/a受體拮抗劑； （4）凝血酶抑制劑； （5）其他。 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 1961 1988 1991 1997 2011 2009 FDA批準(zhǔn)的批準(zhǔn)的 口服抗血小板藥物口服抗血小板藥物 雙嘧達莫雙嘧達莫 阿司匹林阿司匹林 噻氯匹定噻氯匹定 氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷 替格瑞洛替格瑞洛 Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 201

5、1;18:431-42. /NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm 半個世紀(jì)以來抗血小板藥物的發(fā)展 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 不同抗血小板藥物的作用靶點 Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res 2007;100:1261-1275. Desai NR, Bhatt DL. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:571-583. GPIIb/IIIa抑制劑抑制劑: 阿昔單抗阿昔單抗 依替巴肽依替巴肽 替羅非班替羅非

6、班 PDE3 抑制劑抑制劑: 西洛他唑西洛他唑 雙嘧達莫雙嘧達莫 纖維蛋白原 TXA2 凝血酶ADP PGE1 P2Y12 受體抑制劑：受體抑制劑： 凝血酶凝血酶PAR-1 拮抗劑：拮抗劑： E5555 vorapaxar 血栓素抑制劑血栓素抑制劑: 阿司匹林阿司匹林 利多格雷利多格雷 S18886 cAMP PDE GMP GPIIb/IIIa 激活 P2Y12 AATXA2 COX 阿司匹林 + 噻氯匹定噻氯匹定 坎格雷洛坎格雷洛 elinogrel 氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷 替格瑞洛替格瑞洛 PAR:蛋白酶活化受體 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素 TXA2：血栓素A2 AA

7、：花生四烯酸COX：環(huán)氧酶 GP:糖 蛋白 cAMP:環(huán)磷酸腺苷 cGMP:環(huán)磷酸鳥苷 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 最具代表性研究為最具代表性研究為ISIS-2研究研究（17187例患者）例患者） ISIS-Group. Lancet 1988;2:349-60. 80年代中期，阿司匹林和溶栓治療 在ACS治療中的地位得以確立 死亡累計數(shù)死亡累計數(shù) 時間時間 (天天) 安慰劑：安慰劑：568/4300 (13.2%) 阿司匹林：阿司匹林：461/4295 (10.7%) 鏈激酶：鏈激酶：448/4300 (10.4%) 鏈激酶鏈激酶+阿司匹林：阿司匹林：34

8、3/4292 (8.0%) 0 100 200 300 400 500 0714212835 死亡率死亡率 下降下降 53% 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 抗血小板效應(yīng)相對較弱 存在阿司匹林無應(yīng)答或抵抗(5%-75%)， 可導(dǎo)致不良預(yù)后 胃腸道不良反應(yīng) 阿司匹林的存在問題阿司匹林的存在問題 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 針對GP IIbIIIa受體抑制劑，2015ESC指南認為 常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險 （研究顯示）使用GP IIb/IIIa 受 體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增 加有關(guān)，顱內(nèi)出血無顯著增加。 這些研究中

9、許多在早期常規(guī)使 用了P2Y12受體抑制劑。而接受 普拉格雷或替格瑞洛治療的患 者接受或不接受GP IIb/IIIa 受體 抑制劑治療相對療效一致。 接受普拉格雷或替格瑞洛治療 的患者， GP IIb/IIIa 受體抑制劑 應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存 在血栓并發(fā)癥。 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 新新指南指南降低了對降低了對GP IIb/IIIa受體抑制劑的推薦受體抑制劑的推薦 2011 ESC NSTE-ACS指南1

10、GP IIb/IIIa受體抑制劑治療推薦受體抑制劑治療推薦 推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平 口服抗血小板、GP IIb/IIIa受體抑制劑 及抗凝藥物的聯(lián)合治療選擇，應(yīng)基于缺 血和出血風(fēng)險而做出選擇。 IC 已接受雙抗治療的高風(fēng)險PCI患者（Tn 升高，發(fā)現(xiàn)血栓），如果出血風(fēng)險低， 推薦加用GP IIb/IIIa受體抑制劑。 IB 高風(fēng)險且未使用P2Y12受體抑制劑進行 預(yù)負荷治療的患者，在冠脈造影前應(yīng)考 慮阿司匹林加用依替巴肽或替羅非班。 IIaC 如果高風(fēng)險患者存在進行性缺血且出血 風(fēng)險低，在冠脈造影前應(yīng)考慮在雙抗治 療基礎(chǔ)上加用依替巴肽或替羅非班。 IIbC 接受侵入治療者，冠脈造影前

11、不推薦常 規(guī)使用GP IIb/IIIa受體抑制劑 IIIA 接受保守治療策略且正在使用雙抗治療 者，不推薦使用GP IIb/IIIa 受體抑制劑。 IIIA 2015 ESC NSTE-ACS指南指南2 GP IIb/IIIa受體抑制劑治療推受體抑制劑治療推 薦薦 推薦推薦 級別級別 證據(jù)證據(jù) 水平水平 當(dāng)當(dāng)PCI存在需要急救的情況存在需要急救的情況 或血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮或血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮 使用使用GP IIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑 GPIIb/IIIa inhibitors during PCI should be considered for bailout situatio

12、ns or thrombotic complications. IIaC 不推薦冠脈解剖不明確的不推薦冠脈解剖不明確的 患者使用患者使用GP IIb/IIIa受體抑受體抑 制劑制劑 It is not recommended to administer GPIIb/IIIa inhibitors in patients in whom coronary anatomy is not known. IIIA 1.Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054 2.Roffi M, et al. European Heart J

13、ournal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 P2Y12受體抑制劑的發(fā)展 第一代：噻氯匹定(1991年上市) 第二代: 噻吩吡啶類 氯吡格雷(1997年上市)普拉格雷（2009年上市） 第三代: 環(huán)戊三唑 嘧啶類(CPTP) 快速、強效、一致 雙重抑制、可逆結(jié)合 替格瑞洛(2011年上市) 活性巰基可與P2Y12受體胞外 半胱氨酸殘基形成二硫鍵，導(dǎo) 致與P2Y12受體不可逆結(jié)合 N S Cl N S Cl N S Cl N S Cl OCH3O 3 CH O F N S O O OHO H N N N

14、N NH SNO F F OH 潘迅等. 化工時刊 2009;23：51-55. Joshi RR, et al. Platelets. 2013 Oct 10. Epub ahead of print 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 第一代P2Y12受體抑制劑 噻氯匹定因嚴重不良反應(yīng)被淘汰 噻氯匹定可引起危及生命的血液不良 反應(yīng),包括中性粒細胞減少/粒細胞缺乏癥、 血栓性血小板減少性紫癜(TTP)和再生障礙 性貧血。 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 第二代第二代P2Y12受體抑制劑的局限性受體抑制劑的局限性- 氯吡格雷氯吡格雷

15、前體藥物，需代謝激活，起效慢 P2Y12受體不可逆性結(jié)合，血小板功能恢復(fù) 依賴于新生的血小板 治療反應(yīng)存在變異性，與CYP450酶的基因 多態(tài)性有關(guān)，尤其是CYP2C19， 可降低抑 制血小板效應(yīng)且增加心血管不良事件 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 氯吡格雷-血小板抑制作用中等、起效緩慢 Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938. ALBION研究：103 名NSTE-ACS患者，隨機接受氯吡格雷300, 600或 900 mg治療，比較最大血小板抑制率和起效時間 600mg vs. 300mg

16、：P0.05 * 900mg vs. 300mg：P0.05 24654321 50 40 30 20 10 0 * * * * * 300mg LD 600mg LD 900mg LD 血小板聚集抑制率血小板聚集抑制率 (%,20umol/LADP) 時間時間 (h) 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 第二代P2Y12受體抑制劑的局限性- 普拉格雷 1. 作用不可逆作用不可逆 2. 療效增強伴隨出血風(fēng)險增加療效增強伴隨出血風(fēng)險增加 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 ACS (STEMI 或 UA/NSTEMI)和計劃實施的PCI 雙

17、雙 盲盲 阿司匹林N= 13,608 普拉格雷普拉格雷 負荷劑量負荷劑量60mg 10mg/d 維持維持1年年 氯吡格雷 負荷劑量負荷劑量 300mg 75mg/d 維持維持1年年 中位治療時間中位治療時間12個月個月 主要終點：心血管死亡、心肌梗死、卒中 次要終點：支架內(nèi)血栓 心血管死亡、心肌梗死、卒中、再缺血 Wiviott SD et al, N Engl J Med 2007;357:2001 TRITONTIMI 38 研究設(shè)計 ACS患者PCI術(shù)后心血管死亡及再發(fā)心梗的時間及臨床特點觀察研究 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考

18、普拉格雷TRITON-TIMI 38研究：主要 結(jié)果 時間時間 (天天) 0 5 10 15 0306090180270360450 HR 0.81 (0.73-0.90) P75歲、體重60kg或有卒中/TIA史 的患者，普拉格雷治療無凈獲益 92.830,022，僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 TRITON-TIMI-38： 普拉格雷降低了支架血栓風(fēng)險，但增加了出血風(fēng)險 TRITON-TIMI-38：中高危ACS患者 n= 13,608，隨機給予普拉格雷(60mg負荷劑量，10mg/d維持)或氯吡格雷(300mg負荷劑量，75mg/d維持)

19、，隨訪6-15個月。主要療效終 點：CV死亡、非致死MI或非致死卒中。主要安全終點：非CABG相關(guān)TIMI主要出血 2.03% 2.35% 2.75% 0.88% 1.13% 1.54% 0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5% 3.0% 確定的確定的ST確定的確定的/極可能的極可能的ST確定的確定的/極可能的極可能的/可能的可能的ST 氯吡格雷普拉格雷 HR 0.42(0.31-0.59) P0.0001 HR 0.48(0.36-0.64) P0.0001 發(fā)生率（%） 普拉格雷增加了主要出血風(fēng)險普拉格雷增加了主要出血風(fēng)險2 2： 非CABG相關(guān)TIMI主要出血： 32%

20、 32% HR 1.32（1.03-1.68），P=0.03 威脅生命的出血： 5252% % HR 1.52（1.08-2.13），P=0.01 致死性出血： 319% 319% HR 4.19（1.58-11.11），P=0.002 1.Wiviott SD, et al. Lancet. 2008;371:1353-1363. 2.Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. 3.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗

21、死；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；ST：支架血栓；HR：風(fēng)險比 HR 0.56(0.43-0.73) P0.0001 *按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓2 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 第三代P2Y12受體抑制劑替格瑞洛 的藥理學(xué)特點 1. 雙重抑制雙重抑制 2. 可逆結(jié)合可逆結(jié)合 3. 作用快速、強效、一致作用快速、強效、一致 雙重抑制P2Y12受體和腺苷攝取 抑制P2Y12 受體1,2 抗血小板效應(yīng) 抑制腺苷攝取(ENT-1)3,4,5 加強的局部腺苷反應(yīng)可能導(dǎo)致: 額外的血小板聚集/活化抑制作用

22、3 心肌保護6 血管舒張5,7,8 炎癥調(diào)節(jié) 呼吸困難7 AC, 腺苷酸環(huán)化酶; ADP, 二磷酸腺苷; cAMP, 環(huán)磷酸腺苷; ENT,平衡型核苷轉(zhuǎn)運載體. 紅細胞紅細胞 腺苷腺苷 cAMP 血小板血小板 ADP ENT-1 替格瑞洛替格瑞洛 AC GiGs A2AP2Y12 血小板活化血小板活化/聚集聚集 1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009;30:1964-1977. 3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost

23、 2013;11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010;104:609-17. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc In

24、terv 2013;19:5121-5126. 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 第三代P2Y12受體抑制劑替格瑞洛 的臨床獲益 治療ACS患者： 目前P2Y12受體抑制劑中，唯一在阿司匹林 基礎(chǔ)上，進一步降低心血管死亡率 療效增強同時，不增加大出血，具有顯著 的臨床凈獲益 P0.001 終點事件發(fā)生率終點事件發(fā)生率 (%） P=NS 氯吡格雷未能進一步降低心血管死 亡率 氯吡格雷的里程碑研究CURE顯示，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用氯吡格雷未 能顯著降低NSTE-ACS患者心血管死亡 Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001; 345(7):4

25、94-502. CURE：12,562例NSTE-ACS患者隨機分組接受300mg負荷劑量、維持劑量75mg每日一次的氯吡格雷或安慰劑3到12個月，兩組患者均 聯(lián)用阿司匹林。主要終點事件：心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中的復(fù)合終點。 氯吡格雷氯吡格雷 安慰劑安慰劑 P=0.30 P=0.57 終點事件發(fā)生率終點事件發(fā)生率(%） P=0.09 P=0.95 氯吡格雷劑量加倍，亦未能降低心 血管死亡率 CURRENT OASIS 7研究，在擬行PCI的ACS患者，氯吡格雷雙倍劑量與標(biāo) 準(zhǔn)劑量相比未能進一步降低30天心血管死亡率 CURRENT OASIS7：多中心、隨機、平行組期臨床試驗，共納入

26、25,086例需要早期有創(chuàng)干預(yù)的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采 用2x2設(shè)計，研究擬行PCI ACS患者氯吡格雷與阿司匹林的最佳劑量。主要療效終點：30天時由心血管死亡、MI或卒中組成的復(fù)合終 點。主要安全終點：大出血(TIMI和CURRENT定義的大出血)。 CURRENT-OASIS 7 Investigators, et al. N Engl J Med 2010;363(10):930-42. 普拉格雷未能進一步降低ACS患者心 血管死亡 TRITON TIMI38研究 Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.

27、 TRITON TIMI38: 試驗入選了來自30個國家707個研究中心的13 608例擬行PCI的中高危ACS患者，目的是比較新型ADP受體拮抗劑普拉 格雷和氯吡格雷的治療效果。主要療效終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中組成。主要安全終點：非CABG相關(guān) TIMI主要出血。 P0.001 P=0.31 終點事件終點事件發(fā)生率發(fā)生率(%） P=0.93 P0.001 氯吡格雷氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷 180mg 負荷劑量負荷劑量 替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333) *計劃行直接 PCI 的 STEMI 患者隨機分組，但他們可能并未接受 PCI1 300-mg 負荷劑量的氯吡格

28、雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外 300-mg 需基于研究者的決定1 PLATO 研究較與既往在ACS患者中進行的研究相比，拓寬了大出血的定義， 包括了更多 患者。主要安全性終點是首次發(fā)生的任何大出血事件3 90mg bid + 阿司匹林阿司匹林 維持劑量維持劑量 300mg -600mg負荷劑負荷劑 量量 75mg qd + 阿司匹林阿司匹林 維持劑量維持劑量 氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291) 主要療效終點主要療效終點: 心血管死亡、心梗心血管死亡、心梗 （排除無癥狀心梗）（排除無癥狀心梗） 和卒中的復(fù)合終點和卒中的復(fù)合終點 主要安全性終點主要安全性終點: PLATO定義的

29、定義的總體總體 主要出血主要出血 ACS 患者患者 (UA, NSTEMI, 或或 STEMI*) N=18,624 24 24 小時小時 第第 1 1 個月個月 第第 3 3 個月個月第第 6 6 個月個月第第 9 9 個月個月第第 12 12 個月個月 隨訪隨訪 2隨訪隨訪 3隨訪隨訪 4隨訪隨訪 5隨訪隨訪 6 初始治療措施2 藥物治療 (n=5,216 28.0%) 侵入性治療(n=13,408 72.0%) 隨機隨機 所有患者在癥狀發(fā)作所有患者在癥狀發(fā)作 24 小時內(nèi)住院小時內(nèi)住院 在隨機時患者可以接受氯吡格雷治療在隨機時患者可以接受氯吡格雷治療 隨訪隨訪 1 UA,不穩(wěn)定心絞痛；

30、NSTEMI, 非ST段抬高心梗； STEMI, ST段抬高心梗 第三代第三代P2Y12受體抑制劑受體抑制劑替格瑞洛的里程碑研究替格瑞洛的里程碑研究 -PLATO 研究研究 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 2. Cannon C, et al. Lancet 2010;375:283-293. 3. James S, et al. Am Heart J 2009;157:599-605. 與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降 低 主要療效終點達16% Wallentin L, et al. N Engl J Med 20

31、09;361:1045-1057. 時間時間 (月月) 024681012 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累積發(fā)生率累積發(fā)生率 (K-M%) 11.7 氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291) 替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333) 9.8 HR: 0.84 (95% CI, 0.770.92) NNT=54 P0.001 主要療效終點：主要療效終點：CV死亡死亡/心梗心梗/卒中的復(fù)合終點卒中的復(fù)合終點 16% 兩組均包含阿司匹林 與氯吡格雷相比，與氯吡格雷相比， 替格瑞洛組患者發(fā)生支架血栓的數(shù)量更少替格瑞洛組患者發(fā)生支架血栓的數(shù)量更少 替格瑞洛替格瑞洛 (n=56

32、40) 氯吡格雷氯吡格雷 (n=5649) 風(fēng)險比風(fēng)險比 (95% CI) P值值a 支架血栓支架血栓接受支架置入的患者接受支架置入的患者/總數(shù)總數(shù) (%) 確定的確定的7 (0.50, 0.91)0.009 確定的或很可能的確定的或很可能的 5 (0.59, 0.95)0.02 確定的，很可能的，或可能的確定的，很可能的，或可能的7(0.62, 0.95)0.01 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. *根據(jù)美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)2006年對支架血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)的定義。

33、a應(yīng)用單變量Cox 模型 替格瑞洛在阿司匹林基礎(chǔ)上進一步 降低了ACS患者1年心血管死亡率 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 兩組均聯(lián)用阿司匹林. 百分比是12個月時終點發(fā)生率的Kaplan-Meier估計值 P=0.001 P0.001 P=0.005 P=0.22 即使氯吡格雷600mg負荷劑量組， 倍林達療效優(yōu)勢依然存在 替格瑞洛更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好 0.51.02.00.2 替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷氯吡格雷患者數(shù)患者數(shù) 12個月時的發(fā)生率個月時的發(fā)生率(K-M %) HR (95% CI) H

34、R (95% CI) 氯吡格雷氯吡格雷 劑量劑量(開放標(biāo)簽開放標(biāo)簽+研究藥物）研究藥物） 自隨機前至首次研究藥物后自隨機前至首次研究藥物后24小時內(nèi)小時內(nèi) 特征特征 36347.99.1 0.87 (0.69, 1.10)600 mg 9.311.2 0.83 (0.73, 0.95)600 mg P值值 (交互交互) 0.7332 9771 PLATO侵入性亞組侵入性亞組 Cannon CP, et al. Lancet 2010;375(9711):283-93. PLATO研究: 主要安全性終點 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045

35、-1057. 兩組均包含阿司匹林 P=0.43 HR: 1.04 (95% CI, 0.951.13) PLATO-定義的定義的總體主要出血總體主要出血(%) 首次劑量后時間首次劑量后時間 (天天) 10 5 0 15 060120180240300360 替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷氯吡格雷 11.2% 11.6% P=NS PLATO：安全性終點 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. NS NS 0 累積發(fā)生率累積發(fā)生率( (% ,% ,每年每年) ) (K-M(K-M評估評估) ) PLATO大出血大出血 1 2 3 4

36、5 6 7 8 9 10 12 11 致死性出血致死性出血 替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,235) 氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,186) 11.6 11.2 TIMI主要出血主要出血 NS 7.9 7.7 NS 紅細胞輸紅細胞輸注注 8.98.9 NS PLATO危及生命危及生命/ 致死性出血致死性出血 5.85.8 0.30.3 兩組均包含阿司匹林 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 2015 ESC NSTE-ACS指南解讀 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 新指南對抗栓藥物的重要更新 替格瑞洛受到優(yōu)先推薦 關(guān)于預(yù)處理：PCI患者不推

37、薦普拉格雷預(yù)治療 雙抗療程突破1年限制 降低了GP IIb/IIIa受體抑制劑的治療推薦 抗凝治療推薦級別有升有降 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 1 2 3 4 5 65.002,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 新指南對口服抗血小板藥物的推薦 口服抗血小板治療推薦口服抗血小板治療推薦 推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平 阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，負荷劑量患者，負荷劑量150-300mg（之前未使用阿（之前未使用阿 司

38、匹林者），維持劑量司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無論何種治療策略長期使用。日，無論何種治療策略長期使用。 Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg (in aspirin-naive patients) and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy. IA 在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種

39、在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種 P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時間為受體抑制劑，應(yīng)用時間為12個月，除非患者存在個月，除非患者存在 禁忌證如過度出血風(fēng)險。禁忌證如過度出血風(fēng)險。 A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds. IA 替格瑞洛替格瑞洛 (負荷劑量負荷劑量180mg，日劑量，日劑量90mg bid)：推薦用于所有無禁忌證：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中、缺

40、血中-高風(fēng)高風(fēng) 險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括 已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷） Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in the absence of contraindications*, for all patients at moderate- to-high risk of is

41、chaemic events (e.g. elevated cardiac troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started). IB 普拉格雷普拉格雷(負荷劑量負荷劑量60mg，日劑量，日劑量10mg)：推薦用于無禁忌證：推薦用于無禁忌證*、準(zhǔn)備接受、準(zhǔn)備接受PCI治療者。治療者。 Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) is recommended in pat