腎臟損傷監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)

1、特定蛋白臨床應(yīng)用 -腎臟損傷篇 1.腎臟結(jié)構(gòu)與功能 2.腎臟疾病與早期診斷 3.尿微量蛋白系列 4.與腎臟相關(guān)的其它指標(biāo) 5.急性腎損傷標(biāo)志物 6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo) 內(nèi) 容 腎臟結(jié)構(gòu)與功能 腎臟結(jié)構(gòu)腎臟結(jié)構(gòu) 腎臟是由數(shù)百萬個(gè)腎單位組成 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 腎臟功能腎臟功能 生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物 腎小球腎小球 濾過作用 血液原尿（180l） 腎小管腎小管 重吸收及分泌、排泄作用 原尿尿（1.8l） 腎臟功能腎臟功能 濾過作用濾過作用-腎小球腎小球 三層濾過膜篩孔形成的分子篩屏障 帶負(fù)電荷的氨基多糖等形成的負(fù)電荷屏障 濾過動力-有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透

2、壓+囊內(nèi)壓） 腎臟功能腎臟功能 重吸收、分泌排泄作用重吸收、分泌排泄作用-腎小管腎小管 經(jīng)腎小球?yàn)V出的少量小分子蛋白、水、部分無機(jī)鹽、全部的葡萄糖， 在腎小管重吸收。 腎臟分泌排泄h離子、nh3、k離子，并通過氫鈉交換和鉀鈉交換，保 留了鈉離子。正常機(jī)體產(chǎn)生的肌酐和對氨基馬尿酸等，既從腎小球?yàn)V 過，又能由腎小管排泄；外源性的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅等也是通 過近端小管的排泄，排到小管腔，再排出體外。 腎臟功能腎臟功能 腎臟疾病與早期診斷 目前, 腎臟病已成為危害全世界人民健康的主要疾病，全球有100 萬以上中末期腎病患者,而且腎病患者的數(shù)量還在以每年10%的速度 增長。 中國的腎病患者約占全球的

3、1/10。而且隨著高血壓、糖尿病等疾 病的發(fā)病率的上升，所導(dǎo)致的腎病患者也日益增多。 2008年我國透析人數(shù)將近100萬，到2011年透析人數(shù)將達(dá)到114萬 人，2011年,全球透析人數(shù)為215.8萬人,同比增長6.4%。 慢性腎臟病的防治正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)！慢性腎臟病的防治正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)！ 腎臟病的危害腎臟病的危害 腎臟病與早期診斷腎臟病與早期診斷 腎臟病的早期診斷腎臟病的早期診斷 腎臟具備強(qiáng)大的代償功能，早期腎病往往沒有癥狀和體征，在客觀 上易于掩蓋早期腎損傷，很多患者就診時(shí)已經(jīng)到達(dá)終末期腎病，失 去治療機(jī)會。 腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)對預(yù)后又有十分重要的意義，因而，早期診斷對 于延長患者生命、提高生

4、存質(zhì)量至關(guān)重要。 經(jīng)過對大量的腎臟損傷的病理研究，我們發(fā)現(xiàn)：尿液中微量蛋白的 產(chǎn)生是整個(gè)腎臟損傷病程中最早出現(xiàn)的病理變化。 腎臟病與早期診斷腎臟病與早期診斷 蛋白尿常規(guī)檢測與尿微量蛋白檢測蛋白尿常規(guī)檢測與尿微量蛋白檢測 腎臟病與早期診斷腎臟病與早期診斷 分期分期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ccrscr bun 大量大量 蛋白尿蛋白尿 微量微量 蛋白尿蛋白尿 期期 高濾過期高濾過期 gfr升高升高 無臨床表現(xiàn)無臨床表現(xiàn) 期期 正常蛋白尿期正常蛋白尿期 gfr正?；蜉p度升高正常或輕度升高 無明顯臨床表現(xiàn)無明顯臨床表現(xiàn) 運(yùn)動后出現(xiàn)微量蛋白運(yùn)動后出現(xiàn)微量蛋白 尿尿 期期 dn早期早期 gfr正?；蜉p度升高正?；蜉p

5、度升高 無明顯臨床表現(xiàn)無明顯臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)微量蛋白尿可出現(xiàn)微量蛋白尿 干預(yù)能逆轉(zhuǎn)干預(yù)能逆轉(zhuǎn) / 期期 dn臨床期臨床期 gfr正?；蜉p度降低正?；蜉p度降低 高血壓、浮腫等高血壓、浮腫等 出現(xiàn)大量蛋白尿出現(xiàn)大量蛋白尿 干預(yù)能延緩干預(yù)能延緩 v期期 dn終末期終末期 gfr持續(xù)降低持續(xù)降低 出現(xiàn)腎病綜合征出現(xiàn)腎病綜合征 干預(yù)不能延緩干預(yù)不能延緩 以糖尿病腎病以糖尿病腎病(diabetic nephropathy(diabetic nephropathy，dn)dn)為例為例 dn在早期往往還可逆轉(zhuǎn)，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿則很易發(fā)展為腎功能不全 腎臟病與早期診斷腎臟病與早期診斷 尿微量蛋白系列 尿微量

6、蛋白系列的聯(lián)合檢測被認(rèn)為是腎損害早期的最早最敏感指標(biāo)！尿微量蛋白系列的聯(lián)合檢測被認(rèn)為是腎損害早期的最早最敏感指標(biāo)！ 什么是尿微量蛋白？ 有研究表明，在腎損害早期，腎小球?yàn)V過功能和(或)腎小管重吸收功能可 能很早就表現(xiàn)異常，導(dǎo)致尿液蛋白濃度升高。但此時(shí)尿常規(guī)蛋白測定常為 陰性，這種蛋白尿的濃度已超過正常生理范圍，但尚未被常規(guī)方法檢出，蛋白尿的濃度已超過正常生理范圍，但尚未被常規(guī)方法檢出， 被稱為被稱為“尿微量蛋白尿微量蛋白” 常規(guī)方法檢測-尿蛋白定性試驗(yàn)：尿蛋白定性試驗(yàn)：正常情況下，尿中微量蛋白質(zhì)總含量僅 為ug至mg水平。只有當(dāng)尿微量蛋白超過150mg/l，常規(guī)尿試紙檢測中的尿 蛋白定性試驗(yàn)才

7、是陽性。 尿微量蛋白尿微量蛋白 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 腎臟病與早期診斷腎臟病與早期診斷 尿微量蛋白形成機(jī)制尿微量蛋白形成機(jī)制 理論上講，血漿蛋白均可在病理?xiàng)l件下出現(xiàn)于尿液中，但與腎臟結(jié)構(gòu) 和功能受損較為密切的微量尿蛋白系列約有20多種。由于腎單位受損 部位不同，臨床最常用的，最具標(biāo)志性的尿微量蛋白系列有以下五種： 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 中文名稱中文名稱英文名稱英文名稱縮寫縮寫應(yīng)用意義應(yīng)用意義 1.尿微量白蛋白尿微量白蛋白microalbuminma腎小球?yàn)V過膜電荷屏障受損的傳統(tǒng)標(biāo)志蛋白腎小球?yàn)V過膜電荷屏障受損的傳統(tǒng)標(biāo)志蛋白 2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白尿轉(zhuǎn)鐵蛋白u(yù)rine transferr

8、intru腎小球?yàn)V過膜電荷屏障受損的敏感標(biāo)志蛋白腎小球?yàn)V過膜電荷屏障受損的敏感標(biāo)志蛋白 3.尿免疫球蛋白尿免疫球蛋白u(yù)rine immunoglobulin g igu腎小球?yàn)V過膜分子篩屏障受損的標(biāo)志蛋白腎小球?yàn)V過膜分子篩屏障受損的標(biāo)志蛋白 4.尿尿1微球蛋微球蛋 白白 1-microglobulina1 m 腎小管重吸收功能受損的標(biāo)志蛋白腎小管重吸收功能受損的標(biāo)志蛋白 5.尿尿2-微球蛋白微球蛋白2-microglobulinb2 m 腎小管重吸收功能受損的標(biāo)志蛋白腎小管重吸收功能受損的標(biāo)志蛋白 尿微量白蛋白尿微量白蛋白(ma(ma） 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 基礎(chǔ)信息血清中含量最多的蛋

9、白質(zhì)，含量35-55mg/ml 分子量為69kd，pi=4.8-4.9，在血清ph7.4條件下帶負(fù)電荷 濾過機(jī)制正常狀態(tài)下，受濾過膜負(fù)電荷屏障的靜電同性排斥作用，絕大部分 的ma不能濾過 病理狀態(tài)下，濾過膜負(fù)電荷下降時(shí)，血漿中ma在濾過壓作用下通 過濾過膜，進(jìn)入原尿中；濾出ma很難被腎小管重吸收，結(jié)果終尿 中ma含量升高 應(yīng)用特點(diǎn)腎小球?yàn)V過膜負(fù)電荷屏障損傷的傳統(tǒng)敏感蛋白質(zhì) 參考值范圍尿ma1.9mg/dl 其他信息美國腎臟病協(xié)會的腎臟病教育計(jì)劃(nekdp)將 ma與grf作為腎臟 病的早期篩查及診斷的重要指標(biāo) 美國糖尿病學(xué)會(ada)的“2009糖尿病診療指南解讀”提出：對于1 型糖尿病病程

10、5年者及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查有無微 量白蛋白尿 mama的臨床意義的臨床意義 糖尿病誘發(fā)ma的原因有三個(gè): 腎小球的損傷；血液動力學(xué)的改變; 以及代謝紊亂 導(dǎo)致的基底膜負(fù)電荷屏障減弱。基底膜負(fù)電荷屏障減弱。 有研究資料表明，在糖尿病病人中尿ma排出率較高者，糖尿病腎病的發(fā)病率和 死亡率均明顯高于尿ma排出率較低者。根據(jù)尿ma測定值不同，對糖尿病病人應(yīng) 采取不同的措施，尿白蛋白排出率20ug/min者，表明已發(fā)生了糖尿病腎病，應(yīng) 進(jìn)行干預(yù)治療，在1220ug/min者，每隔3個(gè)月重測一次，12ug/min者應(yīng)每年 復(fù)查1次，及早發(fā)現(xiàn)腎病性損害，及時(shí)治療。 在用隨意尿標(biāo)本檢測ma時(shí)，可

11、以與尿肌酐聯(lián)合，排除尿液濃縮/稀釋的影響。 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(tru)(tru) 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 基礎(chǔ)信息血清中運(yùn)轉(zhuǎn)鐵離子的蛋白，含量2.52-4.29mg/ml 分子量約75- 90kd，pi=5.2，在血清ph7.4條件下帶負(fù)電荷 濾過機(jī)制正常狀態(tài)下，受濾過膜負(fù)電荷屏障的靜電同性排斥作用，tru不能 濾過 病理狀態(tài)下，濾過膜負(fù)電荷下降時(shí)，血漿中tru在濾過壓作用下通 過濾過膜，進(jìn)入原尿中；濾出tru很難被腎小管重吸收，結(jié)果終尿 中tru含量升高 應(yīng)用特點(diǎn)腎小球?yàn)V過膜負(fù)電荷屏障損傷的早期敏感蛋白質(zhì) 參考值范圍尿tru0.2mg/dl 其他信息研

12、究發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病病人中，tru的升高比ma早，可能由于tru 的等電點(diǎn)較ma高，帶有較少負(fù)電荷，受到的電荷排斥力較ma小， 較容易漏出，因而也能敏感地反映腎小球電荷屏障的受損 *kanauchi m, etc. european journal of internal medicine, 2002 may;13(3):190-193 trutru的臨床意義的臨床意義 糖尿病患者尿蛋白蛋白排泄已被公認(rèn)為早期腎損傷的指標(biāo)。研究報(bào)道：尿轉(zhuǎn)鐵 蛋白排泄增加可能更敏感地反映一部分糖尿病患者早期血管并發(fā)癥。 對82例無明顯血管并發(fā)癥的niddm（非胰島素依賴型糖尿?。┗颊哌M(jìn)行24h尿 白蛋白（ma）和2

13、4h轉(zhuǎn)鐵蛋白（tru）排泄測定。 1. niddm患者tru與正常對照組比較：正常對照組24htru為 （0.450.39）mg，82位 niddm患者24htru為（17.237.5） mg，兩 者相比較，后者顯著增高（p0.01）。 2. niddm患者tru與ma的陽性率比較：得出59例ma陰性的niddm中， 23例tru增高，占39%。 結(jié)果顯示：tru排泄增加可敏感地反映糖尿病患者早期腎損傷，甚至其改變早 于ma。 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 尿尿igg (igu)igg (igu) 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 基礎(chǔ)信息血清中最重要的免疫球蛋白，含量7.23-16.85mg/m

14、l 分子量約150kd，pi=5.8-7.2，在血清ph7.4條件下，呈電中性 濾過機(jī)制正常狀態(tài)下，受濾過膜濾網(wǎng)選擇性屏障作用，igu不能濾過 病理狀態(tài)下，濾過膜受損和孔徑變大時(shí)，igu濾出進(jìn)入原尿，濾出 igu不被腎小管重吸收，結(jié)果終尿中igu含量升高 應(yīng)用特點(diǎn)腎小球?yàn)V過膜篩網(wǎng)屏障損傷的標(biāo)志蛋白質(zhì) 參考值范圍尿igu0.8mg/dl 其他信息研究顯示糖尿病腎病患者的代謝紊亂，會導(dǎo)致彌漫性及滲出性腎臟病 變，可能在疾病初期即有大分子血漿蛋白如igu從尿中排出* * morelli e, etc. diabetes,1990,39(1):76-82 iguigu的臨床意義的臨床意義 igu作為原

15、發(fā)性膜腎病的預(yù)后指標(biāo)。 在成年人中，膜腎病是導(dǎo)致腎病終合癥最常見的因素，所以它和表面抗原， sle，惡性瘤，藥物的負(fù)面影響等列入潛在性疾病。大約有3/4的病人會出現(xiàn) 蛋白尿，其中又有一半人最終導(dǎo)致腎功能障礙，很難治愈。因此一些研究者者 通過腎臟的血液動力學(xué)和測定尿液中不同蛋白的方法，分析各種參數(shù)，想尋找 腎功能惡化的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)尿igg的排泄量是最有價(jià)值的參數(shù)。 當(dāng)尿排泄量250mg/d，腎功能開始逐步惡化，所以可作為預(yù)后指標(biāo)，說明預(yù) 后不良。 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 定義：測定定義：測定iggigg清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白trutru清除率的比值清除率的比值 意義：意義：sp

16、ispi反映濾過膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān)，如果反映濾過膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān)，如果spispi高則預(yù)后差高則預(yù)后差 尿蛋白選擇性指數(shù)尿蛋白選擇性指數(shù)(selective proteinuria index(selective proteinuria index，spi)spi) 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 選擇性蛋白尿選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿 spi0.2 濾過膜損傷程度濾過膜損傷程度 指腎小球?yàn)V膜對血漿蛋白質(zhì)能否通過具指腎小球?yàn)V膜對血漿蛋白質(zhì)能否通過具 有一定的選擇有一定的選擇,大分子量蛋白的不易濾過大分子量蛋白的不易濾過 不論蛋白質(zhì)相對分子量大小，不論蛋白質(zhì)

17、相對分子量大小， 以同樣的速率濾過以同樣的速率濾過 組分組分 以白蛋白為主，并有小量小分子量蛋白，以白蛋白為主，并有小量小分子量蛋白， 尿中無大分子量蛋白尿中無大分子量蛋白 尿蛋白可呈現(xiàn)出血循環(huán)中蛋白尿蛋白可呈現(xiàn)出血循環(huán)中蛋白 的成分：有大分子量的蛋白的成分：有大分子量的蛋白 治療反應(yīng)治療反應(yīng)好好不好不好 預(yù)后預(yù)后良良不良不良 1-1-微球蛋白微球蛋白(a1m)(a1m) 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 基礎(chǔ)信息是由淋巴細(xì)胞和肝臟產(chǎn)生的一種糖蛋白，含量l0-30ug/ml 分子量約27-33kd 濾過機(jī)制正常狀態(tài)下，可自由通過腎小球?yàn)V過膜而濾出，但絕大部分被腎近 曲小管重吸收而分解，故正常尿中a

18、1m 含量極少 病理狀態(tài)下，當(dāng)近曲小管受損時(shí)，因重吸收減少a1m濃度明顯增加 應(yīng)用特點(diǎn)a1m的產(chǎn)生量恒定，尿中a1m排出量較少受尿液ph變動的影響，被 認(rèn)為是腎小管損傷的特異性標(biāo)志蛋白 參考值范圍隨機(jī)尿a1m1.25mg/dl 24小時(shí)尿a1m1.28mg/dl 其他信息對590名2型糖尿病患者的研究表明尿a1m與ma直接相關(guān)，但在一 些病例中存在ma未出現(xiàn)，而a1m異常升高的現(xiàn)象，因此研究建議在 早期篩查糖尿病腎病時(shí)，尿a1m的檢測也是一項(xiàng)重要的早期診斷指 標(biāo) *hong cy, etc. diabetes care, 2003, 26(2):338-42 a1ma1m的臨床意義的臨床意義

19、作為低分子量的蛋白質(zhì)，a1m在腎小管損傷時(shí)的低分子量蛋白尿及混合性蛋白 尿時(shí)在尿中的排出量有明顯增加，因而尿液a1m排泄量測定對腎功能損傷均有 早期診斷意義。 a1m的產(chǎn)生量恒定，尿中a1m的排出量較少受腎外因素影響，被認(rèn)為是較特異 的腎功能損傷診斷試驗(yàn)。健康人及疾病時(shí)尿中a1m在各種ph的穩(wěn)定性均優(yōu)于 2mg，這使尿液a1m濃度測定的精度大為提高，為臨床提供了一個(gè)較好的腎 功能實(shí)驗(yàn)。 a1m在尿液中的含量明顯高于2m，最新的研究結(jié)果提示，尿a1m指標(biāo)的檢測 優(yōu)于尿2m指標(biāo)的檢測，受到越來越廣泛的使用。 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 尿特定蛋白檢測與臨床診斷尿特定蛋白檢測與臨床診斷 尿微量蛋白

20、系列尿微量蛋白系列 ma tru igu a1m病理變化病理變化有關(guān)提示有關(guān)提示 -/- 腎小球?yàn)V過電荷腎小球?yàn)V過電荷 屏障受損屏障受損 如糖尿病腎病，急慢性腎小球腎炎，炎癥，代謝異常，如糖尿病腎病，急慢性腎小球腎炎，炎癥，代謝異常， 免疫損傷等所引起的濾過膜上負(fù)電荷減少，靜電排斥免疫損傷等所引起的濾過膜上負(fù)電荷減少，靜電排斥 力下降，蛋白濾出增多力下降，蛋白濾出增多 -/-/- 腎小球?yàn)V過篩網(wǎng)腎小球?yàn)V過篩網(wǎng) 屏障輕度受損屏障輕度受損 如高血壓腎病時(shí)腎血流量增多與壓力升高使腎小球內(nèi)如高血壓腎病時(shí)腎血流量增多與壓力升高使腎小球內(nèi) 濾過壓超過濾過膜阻力，蛋白濾出增多濾過壓超過濾過膜阻力，蛋白濾出增

21、多 如急性腎小球腎炎、微小病變腎病、狼瘡腎、系膜病如急性腎小球腎炎、微小病變腎病、狼瘡腎、系膜病 腎炎和小球節(jié)性硬化等引起的濾過膜通透性增高，蛋腎炎和小球節(jié)性硬化等引起的濾過膜通透性增高，蛋 白濾出增多白濾出增多 - 腎小球?yàn)V過篩網(wǎng)腎小球?yàn)V過篩網(wǎng) 屏障嚴(yán)重受損屏障嚴(yán)重受損 如感染、腎中毒、血管病變和免疫損傷均可導(dǎo)致濾過如感染、腎中毒、血管病變和免疫損傷均可導(dǎo)致濾過 膜孔徑增大或閉鎖、膜孔徑增大或閉鎖、 基膜斷裂，蛋白濾出增多基膜斷裂，蛋白濾出增多 - 腎小管重吸收功腎小管重吸收功 能受損能受損 如腎缺血、腎間質(zhì)腎炎、重金屬中毒和藥物損傷引起如腎缺血、腎間質(zhì)腎炎、重金屬中毒和藥物損傷引起 的腎小

22、管上皮細(xì)胞損傷，蛋白重吸收減少，蛋白增多的腎小管上皮細(xì)胞損傷，蛋白重吸收減少，蛋白增多 復(fù)合損傷復(fù)合損傷如多種原因引起的腎小球和腎小管同時(shí)受損如多種原因引起的腎小球和腎小管同時(shí)受損 2-2-微球蛋白微球蛋白 2-微球蛋白是分子量為11800的低分子蛋白，在血液、尿液、腦脊液 中含量甚微。 血及尿中的2-微球蛋白對腎功能障礙及各種惡性腫瘤的診斷，治療效 果及預(yù)后的判斷都是一個(gè)有效的指標(biāo)。 同a1-微球同為腎小管吸收障礙的指標(biāo)。 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 視黃醇結(jié)合蛋白是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，由肝臟合成、廣泛分布于 血液、腦脊液、尿液及其他體液中。因其為低分子量蛋白，可自由通過 腎小球?yàn)V過膜

23、。 參考范圍：男：3656mg/l(36.056.0g/ml) 女：26.757.9mg/l(26.757.9g/ml) 臨床意義 降低：維生素a缺乏癥、低蛋白血癥、吸收不良綜合征、肝疾病(除 外營養(yǎng)過剩性脂肪肝)、阻塞性黃疸、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、感染癥、 外傷等。 升高：腎功能不全、營養(yǎng)過剩性脂肪肝。 當(dāng)腎臟濾過功能降低時(shí)，腎小球?yàn)V過率和腎血流量降低而使血視黃 醇結(jié)合蛋白儲積而顯示濃度升高。因其不易受飲食等因素的影響， 其穩(wěn)定性與靈敏度優(yōu)于肌酐等傳統(tǒng)標(biāo)志物，可作為評價(jià)腎小球?yàn)V過 功能的指標(biāo)。 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 血視黃醇結(jié)合蛋白血視黃醇結(jié)合蛋白 尿視黃醇結(jié)合蛋白尿視黃醇結(jié)合蛋白 尿微

24、量蛋白系列尿微量蛋白系列 測定尿視黃醇結(jié)合蛋白能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的功能損害，并能 靈敏反映腎近曲小管的損害程度。 尿視黃醇結(jié)合蛋白在ph和穩(wěn)定的條件下，其穩(wěn)定性優(yōu)于2- 微球蛋白。 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 由于尿微量蛋白系列的組成在臨床不同個(gè)體及疾病所處的不同階段變 化較大，聯(lián)合檢測尿微量蛋白系列，有助于： 早期診斷腎臟損害 確定是腎小球、腎小管或混合性蛋白尿 有助于盡早確定治療方案及評價(jià)療效，評估預(yù)后 尿特定蛋白檢測與臨床診斷尿特定蛋白檢測與臨床診斷 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 臨床常見的腎臟疾?。号R床常見的腎臟疾?。?急性腎小球腎炎 腎病綜合征 糖尿病腎病 腎小管性酸中毒 急、慢性腎衰竭

25、與尿毒癥 全身性疾病的腎臟損害： 內(nèi)分泌的代謝紊亂，以糖尿病和淀粉樣變性病為主； 自身免疫性有關(guān)的疾病如紅斑狼瘡性腎炎；合并腎臟病變的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 腎循環(huán)障礙的腎靜脈血栓癥、腎梗死； 遺傳性疾患如多囊性腎病、alport癥候群； 血液疾患如多發(fā)性骨髓瘤等。 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 急性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎： 因感染后免疫反應(yīng)所致急性彌散性腎小球炎性改變， 以鏈球菌感染最常見。 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： aso aso 1-2周升高，3-5周達(dá)到高峰，隨病情好轉(zhuǎn)而下

26、降 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 補(bǔ)體補(bǔ)體c3c3、c4c4： 急性早期明顯下降，可降至正常50以下，其后逐漸恢復(fù)，68周時(shí) 恢復(fù)正常，可能是鏈球菌外毒素直接經(jīng)替代途徑激活補(bǔ)體產(chǎn)生炎癥反 應(yīng)，并且消耗補(bǔ)體。此種動態(tài)變化在鏈球菌感染后急性腎炎表現(xiàn)典型， 可視為急性腎炎病情活動的指標(biāo)。 iggigg、igaiga、igeige：明顯升高：明顯升高 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 原發(fā)性腎病綜合癥（原發(fā)性腎病綜合癥（nsns）：）：由于腎小球毛細(xì)血管壁濾過膜電 荷選擇性發(fā)生障礙而引起的一組臨床癥候群。ns不是一獨(dú)立的 疾病，而是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通 透性而產(chǎn)生的

27、一組癥候。凡能引起腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷 的各種疾病，均可發(fā)生ns。 以原發(fā)性的的以原發(fā)性的的igaiga型腎小球腎炎（型腎小球腎炎（iganigan）為例）為例，該病占原發(fā)性腎小球疾 病的30%-40%，且資料顯示，近年有逐步上升的趨勢，成為終末期腎臟 疾病的常見病因之一。 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：igaiga、c3c3 目前很多實(shí)驗(yàn)研究證明：igan的發(fā)病機(jī)制不僅和血清iga的異構(gòu)體有關(guān)， 也與血清iga的水平有關(guān)。既往研究顯示9-%-70%的igan患者血清iga明 顯升高 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 對發(fā)

28、生腎病綜合征的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對發(fā)生腎病綜合征的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)igaiga，igmigm，iggigg，c3c3，c4c4的的 研究研究： igg明顯降低 igm增高 ige明顯增高 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 急性腎小球腎炎和腎病綜合征在臨床表現(xiàn)上均可出現(xiàn)蛋白 尿，水腫等，尤其在水腫早期難以區(qū)分。我們可通過聯(lián)合 監(jiān)測iga，igm，igg，c3，c4，為臨床早期診斷提供鑒別幫 助。 除免疫復(fù)合物對腎臟造成損傷外，近年來發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體系統(tǒng)對 腎臟也形成一定的損傷：例如c3型的腎炎。 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)

29、 由上述可見：雖然目前診斷原發(fā)性的腎小球病變由上述可見：雖然目前診斷原發(fā)性的腎小球病變 還是以免疫病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但是當(dāng)適應(yīng)癥尚還是以免疫病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但是當(dāng)適應(yīng)癥尚 不充分或者有腎活檢禁忌癥的情況下，使用非創(chuàng)不充分或者有腎活檢禁忌癥的情況下，使用非創(chuàng) 傷或創(chuàng)傷性非常小的進(jìn)行輔助診斷正在逐步的被傷或創(chuàng)傷性非常小的進(jìn)行輔助診斷正在逐步的被 重視中并起到參考作用重視中并起到參考作用。 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo) 除糖尿病腎病，高血壓腎病，原發(fā)性的腎臟疾病之外，全 身性疾病的腎臟損害也在受到關(guān)注，以合并腎臟病變的類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)為例： 與腎臟損傷的其它相關(guān)指標(biāo)與腎臟損傷的其它

30、相關(guān)指標(biāo) 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 多數(shù)疾病都會累及腎臟并以不可逆的腎損傷為疾病終點(diǎn)，腎 臟損傷的早期診斷與治療任重而道遠(yuǎn)。 以尿微量蛋白為標(biāo)志物的腎臟損傷早期監(jiān)測尤為重要。 對慢性疾病（如：糖尿病，高血壓）早期腎臟損傷的監(jiān)測， 設(shè)立每年三月份第二個(gè)星期四為世界腎臟日，今年已為第八 個(gè)世界腎臟日，早期腎損傷監(jiān)測已是全球關(guān)注的疾病。 尿微量蛋白系列尿微量蛋白系列 急性腎損傷標(biāo)志物 急性腎損傷標(biāo)志物急性腎損傷標(biāo)志物 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(ngal)(ngal) 結(jié)合在中性粒細(xì)胞明膠酶上的25kd管狀多肽 發(fā)現(xiàn)于中性粒細(xì)胞，正常腎、結(jié)腸、肺上皮細(xì)胞低峰

31、度表達(dá) 缺血性腎損傷早期表達(dá)水平上調(diào)最高的基因，蛋白水平也明顯 上調(diào) 與含鐵細(xì)胞共同參與含鐵物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)腎臟損傷后細(xì)胞增 殖，抑制凋亡 生長因子樣的腎臟保護(hù)作用 急性腎損傷標(biāo)志物急性腎損傷標(biāo)志物 尿液尿液ngal可有效區(qū)分可有效區(qū)分aki與與 腎前性氮質(zhì)血癥及腎前性氮質(zhì)血癥及ckd，以，以 130 g/g creatinine為為cutoff 值，敏感性為值，敏感性為90%，特異性，特異性 99.5%，auc=0.95 nickolas et al, annals of internal medicine 2008;148:810-19 尿液尿液ngalngal鑒別鑒別akiaki與其它疾

32、病與其它疾病 血液血液ngalngal預(yù)測預(yù)測akiaki判斷預(yù)后判斷預(yù)后 急性腎損傷標(biāo)志物急性腎損傷標(biāo)志物 021224 time post-cpb (hr) ngal (ng/ml) aki (n=45) no aki (n=75) * * * * p100ng/ml100ng/ml預(yù)測預(yù)測akiaki，敏感性，敏感性100%100%，特異性，特異性75%75%，auc0.96auc0.96，與，與 肌酐變化、肌酐變化、akiaki持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān) crit care 2007 dec 10;11(6):r127 急性腎損傷標(biāo)志物急性腎損

33、傷標(biāo)志物 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的檢測指標(biāo) 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的檢測指標(biāo)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的檢測指標(biāo) 類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 (rheumatoid factor, rf) c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (c-reactive protein, crp) 抗鏈球菌溶血素抗鏈球菌溶血素o (antistreptolysin o, aso) 抗脫氧核糖核酸酶抗脫氧核糖核酸酶b (antideoxyribonuclease b, dnb) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, ra) ra是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，屬于自身免疫炎性疾??；是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，屬

34、于自身免疫炎性疾?。?以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn) 展，展，ra 患者逐漸喪失勞動力，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙；患者逐漸喪失勞動力，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙； 早期診斷和早期治療可以控制和減少早期診斷和早期治療可以控制和減少ra 的致殘率。的致殘率。 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的檢測指標(biāo)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的檢測指標(biāo) 類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 (rheumatoid factor, rf) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, ra) c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (c-reactive protein,

35、crp) 由肝臟合成的炎癥蛋白，能激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬細(xì)胞的免疫功能；由肝臟合成的炎癥蛋白，能激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬細(xì)胞的免疫功能； 在在ra急性發(fā)作時(shí)，急性發(fā)作時(shí)，crp常增高，而常增高，而crp水平正常者則病情多較輕或穩(wěn)定，動態(tài)檢測水平正常者則病情多較輕或穩(wěn)定，動態(tài)檢測 crp對對ra有輔助性診斷作用及療效觀察作用。有輔助性診斷作用及療效觀察作用。 細(xì)菌、病毒等感染導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)菌、病毒等感染導(dǎo)致體內(nèi)igg分子變性，分子變性，rf是由體內(nèi)的是由體內(nèi)的b淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的，針對體內(nèi)變淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的，針對體內(nèi)變 性的性的igg分子產(chǎn)生的自身抗體；分子產(chǎn)生的自身抗體； rf強(qiáng)陽性患者，病情重，進(jìn)展快，預(yù)后差，因此測定強(qiáng)陽性患者，病情重，進(jìn)展快，預(yù)后差，因此測定rf是是ra患者的診斷，觀察療效以及患者的診斷，觀察療效以及 預(yù)后判斷的一個(gè)重要指標(biāo)；預(yù)后判斷的一個(gè)重要指標(biāo)； 因?yàn)橐驗(yàn)閞f也可見于多種自身免疫性疾病，故只靠也可見于多種自身免疫性疾病，故只靠rf陽性不能確診陽性不能確診ra；又因?yàn)椋挥忠驗(yàn)閞a發(fā)病早期發(fā)病早期 大約大約3