乙肝抗病毒初始選藥：一步不慎步步難行

1、精品文檔（可編輸）值得下載乙肝抗病毒初始選藥：一步不慎步步難行有5200多個咨詢肝病和感染病的病例記錄在我的個人 網(wǎng)站上，其中核昔類藥物抗乙肝病毒治療不當(dāng)并造成多藥耐 藥等不良后果的一些典型病例被我復(fù)制和保存了下來?，F(xiàn)摘 取其中一個病例，以“饗”讀者。一位母嬰垂直傳播、e抗原陽性（即“大三陽”）的 40歲男性慢性乙型肝炎患者，2002年開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常, 未抗病毒治療，間斷使用保肝和降酶藥物。此后轉(zhuǎn)氨酶一直 輕度異常，血清乙肝病毒DNA在106拷貝/毫升以上。2011 年1月，他開始服用拉米夫定，治療10個月后，病毒DNA 仍在104拷貝/毫升以上。經(jīng)治醫(yī)生囑咐他加服阿德福韋， 聯(lián)合治療3個

2、月后病毒量停留在原水平。做病毒基因耐藥變 異檢測，未發(fā)現(xiàn)耐藥突變。繼續(xù)治療3個月后病毒仍然未降 至不可測水平。此時(shí)，患者來到我的網(wǎng)絡(luò)咨詢室，我分析情 況后給的治療建議是：恩替卡韋2粒，加阿德福韋1粒。如 此下“猛藥”后3個月，病毒量僅下降了 1個對數(shù)值；又治 療了 5個月后病毒DNA才“轉(zhuǎn)陰”。由于肝臟影像學(xué)檢查已 經(jīng)顯示有早期肝硬化，且鑒于其外公和舅舅都因肝癌去世， 我又建議他聯(lián)合使用干擾素一年。慢性乙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療，與上面這位患者 情況類似的非常多見。這位患者的治療過程，以下幾點(diǎn)值得 思考。1. 抗病毒治療是否及時(shí)？這位患者的乙肝病毒DNA始終在106拷貝/毫升以上, 轉(zhuǎn)氨酶一直

3、輕度異常，說明肝臟因病毒高復(fù)制而漸進(jìn)性地受 損傷，且長達(dá)9年之久，早就該進(jìn)行抗病毒治療了！臺灣學(xué) 者對3000多例30歲以上乙肝病毒感染者進(jìn)行了長達(dá)13年 的觀察，發(fā)現(xiàn)若病毒持續(xù)髙水平復(fù)制，即使轉(zhuǎn)氨酶正常，肝 硬化的發(fā)生率也要超過35%!肝癌的發(fā)生率近15%!若乙肝 病毒DNA在300拷貝/毫升以下，肝癌的發(fā)生率則呈10倍下 降，足見盡早抗病毒治療的重要性。2. 初始治療選藥是否最優(yōu)？歐美肝病學(xué)會制定的慢性乙型肝炎診治指南，建議擬 采用核昔類藥物初始治療的患者，把強(qiáng)效和低耐藥的恩替卡 韋和替諾福韋作為一線用藥。根據(jù)我國實(shí)際情況，中華醫(yī)學(xué) 會肝病和感染病學(xué)會修訂的2010年版慢性乙型肝炎防治 指

4、南則指出：“如條件允許，開始治療時(shí)宜選用抗病毒作 用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物?！北景钢械倪@位患者其實(shí)“不 差錢”，但時(shí)值2011年，也就是在中國第二版指南頒布之后, 他竟然使用了髙耐藥的拉米夫定，顯然失當(dāng)。3. 肝癌家族史是否得到足夠重視？如前所述，慢性乙型肝炎患者病毒載量越高、病程越 長，發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)性越大；最近研究還證實(shí)，病毒復(fù)制被 有效抑制之后，可以大大降低肝癌的發(fā)生率；另外，還有研 究結(jié)果顯示，有肝癌家族史者，發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)髙于無 肝癌家族史者。因此，該病例的乙肝病毒髙復(fù)制與肝癌家族 史必須一并得到重視。值得一提的是，另一類抗乙肝病毒的 藥物一一干擾素，尚具有一定的防癌和抗癌作用。

5、我在給這 位患者下“猛藥”的基礎(chǔ)上再聯(lián)合干擾素，就是基于防癌變 的考慮。4. 優(yōu)化治療是否及時(shí)？方案是否最優(yōu)？該患者使用拉米夫定之后長達(dá)10個月病毒仍然可測, 顯然屬于應(yīng)答不佳，此時(shí)耐藥變異檢測的陰性結(jié)果也就失去 意義，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況盡早更改治療方案，即“優(yōu)化治療”。 對于使用著髙耐藥抗病毒藥物者，不僅要及時(shí)和盡快“優(yōu) 化”，還要慎重制定優(yōu)化方案。這名患者初始治療未能優(yōu)選 藥物，是療效不佳的原因；發(fā)現(xiàn)效果不佳后采取了加用阿德 福韋的優(yōu)化方法，結(jié)果病毒還是沒有得到有效抑制，不得不 再次更改治療方案為2粒恩替卡韋加1粒阿德福韋。這個過 程不免讓人感到“一步不慎、步步難行”的無奈。我國在核昔類抗乙肝病毒藥物的應(yīng)用方面還存在不 少問題，涉及患者、病毒、藥物和醫(yī)生諸多方面，本文難以 一一闡明，在此僅強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：為了提髙治療效果和減少耐藥, 初始正確選藥是關(guān)鍵！要做到這一點(diǎn)，