機(jī)械通氣模式

1、個(gè)人收集整理文檔勿用做商業(yè)用途 機(jī)械通氣模式 應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，臨床上可使用許多不同地方法處理患者與通氣機(jī)(呼吸機(jī))之 間地關(guān)系，這些各種各樣技術(shù)稱為機(jī)械通氣地模式近20年來(lái)，機(jī)械通氣地主要 進(jìn)展之一是通氣模式地不斷增加以及其在臨床上地應(yīng)用每當(dāng)一種新地通氣模式 出現(xiàn)時(shí)，常會(huì)引起各種爭(zhēng)議，實(shí)際上對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，臨床上沒(méi)有一種通氣模式是 十全十美地，任何通氣模式都有其優(yōu)缺點(diǎn)成功應(yīng)用某種通氣模式，臨床醫(yī)師需 有一定地經(jīng)驗(yàn)和技術(shù). 通氣模式可根據(jù)其開(kāi)始吸氣地機(jī)制來(lái)分類，基本模式有兩種：控制通氣和輔助通 氣.控制通氣時(shí)，通氣機(jī)觸發(fā)呼吸并且承擔(dān)全部地呼吸功；輔助通氣時(shí)，患者觸 發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通

2、氣機(jī)只是給予一定地呼吸支持選擇某一特 定地通氣模式，取決于患者能夠完成呼吸功地量一一也就是患者地病理生理狀 態(tài). 臨床上患者使用通氣機(jī)時(shí)有 4種不同地呼吸方式.根據(jù)患者或通氣機(jī)觸發(fā)呼吸， 以及通氣機(jī)和患者如何協(xié)調(diào)去完成呼吸功可劃分這些呼吸方式.機(jī)器切換地呼吸 可以為強(qiáng)制型或輔助型；患者切換地呼吸能分為支持型或自主型.機(jī)器切換強(qiáng) 制型呼吸(Machine-cycled mandatory breath :由通氣機(jī)觸發(fā)每次呼吸， 隨后同期 及承擔(dān)并完成全部呼吸周期中所需呼吸功；機(jī)器切換輔助型呼吸 (Machine-cycled assisted breath：由患者觸發(fā)呼吸，但是由通氣去完成其余地

3、呼 吸工作；患者切換支持型呼吸(Patient-cycled supported breath):由患者觸發(fā) 呼吸，但是在其余地呼吸周期中，患者和通氣機(jī)協(xié)同完成通氣工作； 患者切換 自主呼吸(Patient-cycled Spontaneousbreath):由患者觸發(fā)呼吸，隨后由患者完 成所有地通氣工作 一、完全通氣支持與部分通氣支持 (一) 完全通氣支持(Full ventilatory support,FVS)FVS 是指 CMV、A/C 和 PCV 時(shí)，通氣機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需地全部工作量，即不需要患者進(jìn)行自主呼 吸以吸入氣體及排出CO2. FVS適用于下列情況：呼吸停止；急性呼

4、吸衰竭；因呼吸功增加或呼吸窘 迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效地循環(huán)；自主呼吸驅(qū)動(dòng)力低下，不能產(chǎn)生有效 地呼吸功；機(jī)械通氣治療開(kāi)始后 12小時(shí)內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要地治 療和監(jiān)測(cè)導(dǎo)管時(shí)也需要FVS;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致地呼吸衰竭； 呼吸肌麻痹. FVS治療時(shí)，通氣機(jī)地頻率在8次/分以上，潮氣量為1215ml/kg，能使PaCO2 維持在6.0kPa( 45mmHg)以下.所以CMV、A/C和PCV均能提供FVS.當(dāng)IMV (SIMV)頻率較高( 8次/分)時(shí)，足以維持有效地肺泡通氣，也能提供 FVS. 由于CMV常需要鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免患者與通氣機(jī)發(fā)生拮抗， 所以目前CMV 應(yīng)用

5、較少，而常用IMV (SIMV )、PCV、A/C來(lái)提供FSV. (二) 部分通氣支持(Partial ventilatory support，PVS) PVS是指患者和通氣機(jī) 共同維持有效地肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因通氣機(jī)只提供 所需要通氣量地一部分 PVS地適應(yīng)證為：患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并能維持一定通氣量；自主呼 吸與PEEP相結(jié)合時(shí)，可避免胸內(nèi)壓過(guò)度升高；減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)地副 作用；進(jìn)行呼吸肌群地鍛煉目前80%以上地通氣治療都應(yīng)用PVS但是，臨床 上部分患者不能耐受PVS，原因有：患者地臨床情況不能適應(yīng)呼吸功地增加； 技術(shù)因素；如傳感器不夠靈敏等臨床上除CM

6、V、A/C和單一地PCV以外， 其余所有下述通氣模式均能提供 PVS. 二、控制機(jī)械通氣（Con trolled Mecha nical Ven tiatio n, CMV） （一）定義 應(yīng)用CMV時(shí)，患者接受預(yù)先已設(shè)定地每分通氣頻率，以及潮氣量 （VT） 患者地吸氣力不能觸發(fā)機(jī)械呼吸通氣機(jī)承擔(dān)或提供全部地呼吸功許多通 氣機(jī)上，CMV模式不同于輔助/控制模式（assist/control, A/C）.故臨床上應(yīng)用 CMV則意味著是控制強(qiáng)制通氣，每次呼吸都釋放出一定地潮氣量，而患者地呼 吸用力被有效抑制. （二）CMV地應(yīng)用指征 1 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者呼吸微弱或沒(méi)有能力進(jìn)行自主呼吸（

7、如高 位脊髓損害，藥物過(guò)量，格林 一巴利綜合征等）.有時(shí)藥物地應(yīng)用可造成呼吸地 抑制，例如大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用某些神經(jīng)肌肉阻滯劑地應(yīng)用 2. 在某些情況下（例如麻醉時(shí)或重新進(jìn)行輔助通氣時(shí)）為患者地肺部提供一種 安全地通氣方式. 3. 重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致地嚴(yán)重 呼吸肌疲勞時(shí)，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌地氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌地 疲勞. 4. 心肺功能儲(chǔ)備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，某些急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）時(shí)，應(yīng)用CMV可減輕心肺負(fù)荷. 5. 需對(duì)患者地呼吸力學(xué)如呼吸阻力、順應(yīng)性，內(nèi)源性PEEP （PEEPi）、呼吸功 等進(jìn)行淮確測(cè)定時(shí).

8、（三）CMV地優(yōu)缺點(diǎn) 在A/C通氣模式出現(xiàn)以前，CMV模式曾廣泛應(yīng)用于臨床， 在CMV時(shí)，患者不能進(jìn)行自主呼吸，如果患者已清醒，有自主呼吸地傾向，CMV 則抑制患者地呼吸努力.這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓地感覺(jué)，往往會(huì)顯著地增加呼 吸功.患者地自主呼吸也會(huì)引起患者與通氣機(jī)地不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使 輔助呼吸肌和肋間肌收縮.故此時(shí)必須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來(lái)抑制患者自主呼 吸地努力，以改進(jìn)通氣機(jī)地效應(yīng).如果臨床上對(duì)患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑有潛 在地合并癥，而且患者觸發(fā)呼吸也不是反指征，則應(yīng)選擇另一種通氣模式 CMV時(shí)，由于肺泡通氣和呼吸對(duì)酸-堿平衡地調(diào)節(jié)作用完全由臨床醫(yī)師所控制， 故需仔細(xì)監(jiān)測(cè)酸

9、-堿平衡，通氣機(jī)地設(shè)置也應(yīng)按照生理狀況地改變（如：發(fā)熱， 營(yíng)養(yǎng)攝取等）來(lái)認(rèn)真調(diào)節(jié).如果臨床上長(zhǎng)期CMV,患者地呼吸肌可衰弱和萎縮， 將造成通氣機(jī)撤離困難. （四）應(yīng)用CMV時(shí)地監(jiān)護(hù) 1 .吸氣峰壓（Peak inspirator pressure PIP） 在容量切換地通氣方式中，PIP是 經(jīng)常變化地，PIP將隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力地變化而變化. 2. 呼出氣潮氣量（EVT）雖然在通氣機(jī)地控制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量，但所釋 放出地潮氣量并不能得到完全地保證.如果EVT偏離潮氣量100ml以上，則需尋 找潮氣量喪失地原因. 3. 酸堿平衡 其呼吸成分完全由臨床醫(yī)師所控制. 4. 患者-通氣機(jī)不同步

10、及吸氣流速率或呼吸頻率地設(shè)置不恰當(dāng)，不能滿足患者地 需要- 5. 使用鎮(zhèn)靜劑不適當(dāng)，患者不能觸發(fā)自主呼吸. 三、輔助 /控制模式（Assist/Control Mode，A/C） （一）定義應(yīng)用A/C模式地機(jī)械通氣，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定地頻率釋放出預(yù)先設(shè) 定地潮氣量.在通氣機(jī)觸發(fā)呼吸地期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機(jī)感知 患者地自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定地潮氣量患者不能自己改變 自主呼吸觸發(fā)呼吸地潮氣量患者所作地呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定地負(fù)壓， 去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余地呼吸功.CMV和A/C之間地 差別在于：A/C模式時(shí)，患者自主呼吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼

11、吸 （二）A/C地應(yīng)用指征 1 呼吸中樞地驅(qū)動(dòng)力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功. 2呼吸中樞地驅(qū)動(dòng)力正常，但是由于所需要地呼吸功增加（如肺部疾病時(shí)肺順 應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功 3 允許患者設(shè)定自己地呼吸頻率，因而有助于維持正常地PaC02. （三）A/C模式地優(yōu)缺點(diǎn)A/C模式地機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能 保證釋放出最低地通氣量，維持最低地呼吸頻率 .A/C模式也允許患者使用呼吸 肌群作些呼吸功.但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作地呼吸功可相當(dāng)少 . 如果臨床上認(rèn)為通氣機(jī)應(yīng)作大量呼吸功地機(jī)械通氣對(duì)患者來(lái)說(shuō)較為適合，則A/C 為理想地通氣模式正常情況下，A/

12、C模式與SMV相比，患者所作地呼吸功較少. A/C模式地缺點(diǎn)為：患者在接受機(jī)械通氣時(shí)常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，它 可導(dǎo)致呼吸性堿中毒.嚴(yán)重地堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力，并損害多種代謝功能.過(guò) 度通氣也可能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP地形成，這與呼氣時(shí)間減少有關(guān).由于每次呼吸都 是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者地血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài). （四）應(yīng)用A/C模式時(shí)地監(jiān)護(hù) 1 吸氣峰壓（PIP）在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí)，變化較大，PIP地增加與肺 部順應(yīng)性地改變和氣道阻力地增加有關(guān). 2 呼出氣潮氣量（EVT）. 3. 評(píng)價(jià)患者在機(jī)械通氣時(shí)地舒適程度 患者在發(fā)生自主呼吸努力時(shí)，監(jiān)測(cè)氣道壓 力并調(diào)節(jié)靈敏度，允

13、許患者使用較小地觸發(fā)呼吸努力，調(diào)節(jié)流速率以滿足患者地 吸氣需要.使用A/C模式時(shí)，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功地主要因素 . 4. 密切監(jiān)測(cè)酸-堿平衡狀態(tài) 如果患者過(guò)度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣 模式如試用IMV，SMV或壓力支持通氣（PSV）等. 四、間歇強(qiáng)制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV） （一）定義 間歇強(qiáng)制通氣（IMV ）是一種患者可以獲得預(yù)定潮氣量與呼吸頻率 地通氣模式，在這些呼吸機(jī)控制地通氣之間，患者也能觸發(fā)和進(jìn)行自主呼吸.自 主呼吸時(shí)地通氣量取決于患者自主呼吸地呼吸肌群力量.IMV和A/C模式地差別 在于患者能觸發(fā)產(chǎn)

14、生自主呼吸地通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機(jī)產(chǎn)生地 恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制地，因而是可變地MV 最初設(shè)計(jì)時(shí)，是為了創(chuàng)造一種通氣模式，患者能與通氣機(jī)配合應(yīng)用呼吸肌群， 因 而能撤離通氣機(jī).IMV頻率越低，患者則需要觸發(fā)越多自主呼吸，因而也需應(yīng)用 更多地呼吸功.隨著患者產(chǎn)生呼吸功地增加，強(qiáng)制通氣地頻率也可逐步降低. （二）IMV地應(yīng)用指征 1. 呼吸驅(qū)動(dòng)力正常，但是患者地呼吸肌群不能完成全部地呼吸功，適用于呼吸 衰竭早期. 2 .需要患者有自己地呼吸頻率以維持正常地比CO2. 3. 準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，可逐漸減少IMV地頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸肌群 地功能.

15、（三）IMV地優(yōu)缺點(diǎn)IMV與A/C模式相比較，通氣過(guò)度地發(fā)生率較低，因?yàn)?IMV通氣時(shí)，患者能用自己地呼吸頻率和通氣量來(lái)調(diào)節(jié)呼吸，從而維持正常地 C02水平.由于思者較多地參與通氣，呼吸肌群地萎縮也較少見(jiàn) .此外，患者自主 呼吸時(shí)平均氣道壓力較低，故IMV正壓通氣地血流動(dòng)力學(xué)影響比 CMV或A/C 模式時(shí)要小. IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己地通氣周期，但I(xiàn)MV不能監(jiān)測(cè)思者地 自主呼吸努力，因而通氣機(jī)仍可能給予一次強(qiáng)制通氣這就造成了呼吸地 重疊” 如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機(jī)械通氣無(wú)效，這就造成了患者-通氣 機(jī)之間地非同步，患者感覺(jué)不舒服，通氣地不協(xié)調(diào)也有潛在地肺部氣壓傷危險(xiǎn)

16、 此外，IMV如使用不當(dāng)，可增加CO2潴留地危險(xiǎn)性，有時(shí)可使患者產(chǎn)生呼吸肌 疲勞，反而增加耗氧量 （四）應(yīng)用IMV模式時(shí)地監(jiān)護(hù) 1 患者地呼吸頻率 如果呼吸頻率增加，則需要注意思者自主呼吸時(shí)地潮氣量， 通常自主呼吸地潮氣量應(yīng)為58ml/kg.如果患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，會(huì)產(chǎn)生淺而速 地呼吸，這將導(dǎo)致肺不張，降低肺順應(yīng)性，進(jìn)而增加呼吸功，這時(shí)需對(duì)患者作進(jìn) 一步地通氣支持治療. 2 .吸氣峰壓（PIP）在容量切換地通氣模式中，PIP是經(jīng)常變化地，PIP隨著肺 順應(yīng)性地增加以及氣道阻力地上升而增加. 3. 呼出氣潮氣量（EVT）. 4. 自主呼吸時(shí)地潮氣量 小于5ml/kg可能會(huì)產(chǎn)生肺不張，表明患者地呼

17、吸肌群 還比較衰弱，不能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)爻睔饬? 5. 患者地舒適程度和與通氣機(jī)地同步情況如果患者主訴不能吸入足量地氣體， 則應(yīng)檢查靈敏度和流速率是否設(shè)置妥當(dāng).患者與呼吸發(fā)生不同步時(shí)，如果正在撤 離通氣機(jī)，可讓患者鎮(zhèn)靜，注意與通氣機(jī)配合，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑 制呼吸中樞地可能性.假如患者仍覺(jué)不舒服，則可改變通氣模式，如印SIMV和 PSV 五、同步間歇強(qiáng)制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation, SIMV ） （一）定義同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV ）時(shí)，患者能獲得預(yù)先設(shè)定地潮氣量和接 受設(shè)置地呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定地強(qiáng)制通氣期間

18、，患者能觸發(fā)自主呼吸， 自主呼吸潮氣量地大小與患者產(chǎn)生地呼吸力量有關(guān) .SlMV與lMV不同，lMV模 式通氣時(shí)，通氣機(jī)在一定地時(shí)間內(nèi)給予患者以強(qiáng)制通氣，而與患者地呼吸狀態(tài)無(wú) 關(guān)；然而，SIMV模式通氣時(shí)通氣機(jī)釋放地強(qiáng)制通氣量與患者地吸氣負(fù)壓相同步. 是如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定地時(shí)間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣. （二）SIMV地應(yīng)用指征 1. 呼吸中樞正常，但是患者地呼吸肌群不能勝任全部地呼吸功. 2. 患者地臨床情況已能允許設(shè)定自己地呼吸頻率，以維持正常地PaCO2. 3. 撤離呼吸機(jī). （三）SIMV地優(yōu)缺點(diǎn)SlMV能與患者地自主呼吸相配合，因而可減少患者與 通氣機(jī)相拮抗地可能，防止

19、呼吸 重疊”，患者在機(jī)械通氣時(shí)自覺(jué)舒服，并能防止 潛在地并發(fā)癥，如氣壓傷等.與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過(guò)度通氣地可能性 較小，這與患者在SlMV時(shí)能主動(dòng)控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān).由于患者能應(yīng)用 較多地呼吸肌群，故呼吸肌萎縮地可能性較小.與CMV或A/C模式相比，SlMV 通氣地血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少，這與平均氣道壓力較低有關(guān). SlMV屬于時(shí)間調(diào)整方式，因而有其缺點(diǎn)：如患者自主呼吸良好，會(huì)使 SlMV 頻率增加，可超過(guò)原先設(shè)置地頻率；同步觸發(fā)地強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主 呼吸地潮氣量可導(dǎo)致通氣量地增加.例如，患者地自主呼吸地潮氣量為 200ml，設(shè) 定地呼吸機(jī)SIMV潮氣量為600ml，則此

20、時(shí)地一次潮氣量可達(dá) 800ml:如病情 惡化，患者地自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；由于自主呼吸存在一定 程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群地疲勞 （四）應(yīng)用SIMV地監(jiān)護(hù) 1 患者地呼吸頻率 如果呼吸頻率增加，應(yīng)重新測(cè)定自主呼吸地潮氣量，一般來(lái) 說(shuō)，自主呼吸地潮氣量應(yīng)為58ml/kg.如果患者出現(xiàn)呼吸肌群地疲勞，會(huì)發(fā)生淺 而速地通氣，這可造成肺不張、肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功，此時(shí)需加強(qiáng)呼吸支 持. 2. 吸氣峰壓（PIP） PIP在容量切換地通氣機(jī)中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣 道阻力而改變. 3 .強(qiáng)制通氣地潮氣量和自主呼吸地潮氣量. 4. 患者地舒適程度 如果患者自覺(jué)不能從通

21、氣機(jī)獲得足夠地氣體， 應(yīng)仔細(xì)檢查靈 敏度和流速率是否適當(dāng).如在撤機(jī)時(shí)患者有焦慮或不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但 注意不要抑制呼吸中樞.如果撤機(jī)時(shí)使用SIMV失敗，可改用T-管法和PSV. 六、持續(xù)氣道正壓（Continous Positive Airway Pressure CPAP） （一）定義持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸地患者，在呼吸周期地全 過(guò)程中使用正壓地一種通氣模式.應(yīng)有穩(wěn)定地呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣 時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部地呼吸功. CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC） 并提高氧合作用.就這些

22、來(lái)說(shuō)，CPAP地生理作用等于PEEP.CPAP與 PEEP區(qū)別 在于，CPAP是患者自主呼吸地情況下，基礎(chǔ)壓力升高地一種通氣模式，與是否 應(yīng)用通氣機(jī)無(wú)關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高地一種通氣，但是患者同時(shí)也應(yīng)有 其他方式地呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）. （二）CPAP地應(yīng)用指征 1. 功能殘氣量地下降、肺不張等而使氧合作用下降. 2. 氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣 道. 3. 準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)地過(guò)程中應(yīng)用 CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘 氣量. （三）CPAP地優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 1. 能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群地強(qiáng)度.

23、因?yàn)镃PAP時(shí)無(wú)其他輔助 支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功. 2. CPAP常用于撤機(jī)地過(guò)程中，與 SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能地 改善CPAP地時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng). 3. 應(yīng)用CPAP時(shí)，由于患者仍與通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時(shí)，如EVT偏低，小于 預(yù)定地警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會(huì)報(bào)警，此時(shí)可改變通氣模式. 缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量地下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷. （四）CPAP時(shí)地監(jiān)護(hù) 1. 患者地呼吸頻率（RR） RR應(yīng)少于25次/分 .如 RR增加，EVT應(yīng)重新測(cè)定. 如患者出現(xiàn)疲勞，會(huì)產(chǎn)生淺而速地呼吸. 2 .呼出氣潮氣量（EVT） EVT應(yīng)為58ml/kg，如小于

24、5ml/kg，說(shuō)明患者地呼 吸肌群沒(méi)有足夠地力量來(lái)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)爻睔饬?這時(shí)應(yīng)改用其他通氣模式，如PSV， SIMV 或 A/C. 3. 患者地舒適程度 如患者主訴不能得到足夠地氣量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整流速率. 七、壓力支持（Pressure support PSV） （一）定義PSV是指當(dāng)患者地自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓地一 種通氣.當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定地壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸 氣過(guò)程中保持一定地壓力.應(yīng)用PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT,故VT是變化地，VT 是由患者地吸氣力量和所使地壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)地順應(yīng) 性和阻力等多種因素所決定地.只有患者有可靠地呼吸驅(qū)

25、動(dòng)時(shí)，方能使用PSV， 因?yàn)橥鈺r(shí)必須由患者觸發(fā)全部地呼吸. 氣流以減速波地形式所釋出，PSV為一種流量切換地通氣模式. PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用.SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主 呼吸得到壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定地強(qiáng)制通氣支持. PSV有兩種不同水平地壓力：高水平壓力或低水平壓力.在高水平壓力 PSV （PSVmax）時(shí)，PSV地量是增加地，直到患者得到常用地 VT:在完全通氣支 持時(shí)為1015ml/kg.如PSV在此種壓力水平下使用，只要患者有穩(wěn)定地呼吸驅(qū) 動(dòng)力，不需要其他容量切換地呼吸支持. 低水平壓力地PSV時(shí)，支持地?cái)?shù)量需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得

26、到適當(dāng)?shù)豓T， VT地量為自主呼吸相似，58ml/kg.低水平PSV可單獨(dú)使用，但常與 SIMV合 用以保證患者能得到最小地肺泡通氣量.無(wú)論應(yīng)用高或低水平 PSV，隨著患者呼 吸肌群力量地增加和呼吸系統(tǒng)功能地改善，壓力支持地水平也應(yīng)降低.PSV與 PEEP同時(shí)應(yīng)用過(guò)程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP地水平. （二）PSV地應(yīng)用指征 1. 撤離通氣機(jī) 患者呼吸肌群所作功地質(zhì)和量，能完全由PSV水平地改變來(lái)控 制.PSV可作為撤機(jī)地重要模式. 2. 長(zhǎng)時(shí)期地機(jī)械通氣 通過(guò)增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道 相關(guān)地呼吸功.由于患者在吸氣地全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼

27、吸肌地廢 用性萎縮. （三）PSV地優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 1. PSV可用于克服機(jī)械通氣有關(guān)地阻力，與通氣有關(guān)地氧耗量也能下降.呼吸功 地下降，患者也能更好地忍受通氣機(jī)地撤離. 2. PSV使患者地自主呼吸與通氣機(jī)相配合， 同步性能較好，通氣過(guò)程感覺(jué)舒適， 能控制呼吸地全過(guò)程，也就是患者能決定何時(shí)觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣地時(shí)間， 以及通氣地方式. 3 .患者對(duì)比C02和酸堿平衡地控制較好. 4. 臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對(duì)患者較弱地自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)放大”達(dá) 到任何理想地水平并設(shè)定PIP.PSV模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低. 缺點(diǎn)： 1. PSV時(shí)，VT為多變地，因而不能確保適當(dāng)?shù)胤闻萃?如肺

28、順應(yīng)性降低或氣 道阻力增加，VT則下降.所以，對(duì)呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐 富地患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心. 2. 如有大量氣體泄漏，通氣機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時(shí)支 持吸氣壓力地流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān).這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正 壓通氣，很像CPAP. （四）PSV時(shí)地監(jiān)護(hù) 1 呼出氣潮氣量（EVT）當(dāng)PSV用來(lái)作完全通氣支持時(shí)，VT應(yīng)為1015ML/kg. 部分 通氣支持時(shí)應(yīng)為58ml/kg.EVT降低時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查原因，否則會(huì)可能發(fā)生肺不張. 壓力通氣模式時(shí)呼出氣潮氣量下降地原因：患者方面：肺順應(yīng)性地下降：如胸 膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變；氣道阻

29、力地增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起 到內(nèi)分泌物增多；呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；通過(guò)支氣管胸膜漏丟 失一部分潮氣量通氣機(jī)管路方面：氣流阻力地增加：氣管插管或氣管切開(kāi)管 地扭曲，通氣機(jī)管道受壓或積水等；通氣機(jī)管道接口松動(dòng)造成漏氣； 潮氣量 從氣管插管或氣管切開(kāi)管地套囊旁漏出 2 患者地呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分.如RR增加，需重新測(cè)定VT. 3 當(dāng)應(yīng)用PSVmax通氣時(shí)，應(yīng)估計(jì)正壓通氣時(shí)地血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) . 八、無(wú)創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressure Support NIPSV） （一）定義NIPSV也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無(wú)創(chuàng)傷性地通氣

30、模 式同時(shí)設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）. 如與常規(guī)通氣機(jī)比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP. 這一模式本質(zhì)上等于PSV，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)地系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)需 通過(guò)鼻面罩進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開(kāi)或插管）潮氣量、流速 率和吸氣時(shí)間均隨患者地呼吸力量、所設(shè)置地壓力和肺順應(yīng)性及氣道阻力而改 變.這一通氣模式地名稱很多，包括鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和BiPAP. （二）NIPSV地適用指征 1 慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成地呼吸衰竭 2. 慢性通氣功能不全地患者中給予夜間呼吸支持，對(duì)有呼吸肌群功能不全地患 者

31、給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD. 3. 對(duì)有睡眠呼吸暫停地患者，給予患者夜間通氣支持. 4. 在原先使用地傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼 吸開(kāi)始前，給予NIPSV. 5. 為避免氣管插管或切開(kāi)而提供通氣支持. （三）優(yōu)缺點(diǎn)NIPSV原先用睡眠呼吸暫停地治療，IPAP能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)爻睔饬慷?EPAP能保持氣道地?cái)U(kuò)張. 優(yōu)點(diǎn)： 1. 提供適當(dāng)?shù)赝庵С郑瑹o(wú)需氣管插管或氣管切開(kāi)，可避免人工氣道地某些并 發(fā)癥，患者能正常飲食和說(shuō)話. 2. NIPSV與鼻CPAP相比，NIPSV能提供吸氣輔助，把潮氣量 放大”因而可 對(duì)微弱地呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供

32、吸氣輔助，且實(shí)際上是增加了呼 吸功. 缺點(diǎn)： 1. NIPSV時(shí)，形成一個(gè)密閉地通氣系統(tǒng)是相當(dāng)困難地，因而需要有一個(gè)系統(tǒng)來(lái) 測(cè)定面罩周圍地漏氣情況，并通過(guò)增加流量來(lái)代償漏氣.BiPAP地設(shè)計(jì)則遵循了 這一準(zhǔn)則，并且影響流量觸發(fā)靈敏度. 2. 通氣機(jī)給予患者地通氣支持相當(dāng)局限.而且不能幫助患者清除呼吸道地分泌物. （四）NIPSV時(shí)地監(jiān)護(hù) 1. 呼出氣潮氣量（EVT） NIPSV時(shí)EVT變化多端，一般至少應(yīng)保持在58ml/kg. 臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意氣道阻力地增加而使 VT降低；例如，通氣機(jī)管路中積水. 如EVT太少，可發(fā)生肺不張. 2. PIP應(yīng)用NIPSV時(shí)，無(wú)論在系統(tǒng)中改變 EPAP水平或改

33、變IPAP,均應(yīng)測(cè)定PIP. 3 受壓地區(qū)域，尤其是鼻梁部位. 4. 監(jiān)護(hù)胃部脹氣，必要時(shí)可放置胃管. 九、壓力控制通氣（Pressure Con trolled Ven tilatior, PCV） （一）定義PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)地吸氣壓力地 支持.在單一地PCV中，每次呼吸均有時(shí)間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不 能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定地頻率，因而實(shí)際上每次呼吸都由通氣機(jī)循環(huán)給予強(qiáng) 制通氣. 但是PCV也能使用設(shè)定地靈敏度而由患者來(lái)觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)地呼吸， 也可得到預(yù)先設(shè)定地壓力支持，這也稱為壓力輔助 /控制通氣模式.PCV無(wú)需設(shè)定 VT,每次接受地 V

34、T是不斷變化地，取決于所設(shè)定地吸氣壓力，呼吸頻率，吸 氣時(shí)間.肺部順應(yīng)性以及氣道和管道地阻力.吸氣開(kāi)始由時(shí)間機(jī)制所決定，吸氣氣 流由所設(shè)定地壓力水平所控制，也就是PC地水平.在吸氣過(guò)程中始終保持這一水 平地壓力.氣體流量則以減速波地形式釋出，隨著肺內(nèi)氣體地充盈，流速率自然 衰減. （二）PCV地應(yīng)用指征PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差 和氣道壓力較高地患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想.臨床上能通 過(guò)控制氣道壓力來(lái)使用PCV，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想地VT.與容量切換地通氣 方式相比，PIP較低，因而減少了肺部氣壓傷地危險(xiǎn)性. （三）PCV地優(yōu)缺點(diǎn) 在急性呼吸窘迫綜合征（

35、ARDS）地治療中，PCV相當(dāng)有 用.ARDS時(shí)，有肺順應(yīng)性地降低，肺內(nèi)分流地增加，雖然增加FiO2，但患者仍 有嚴(yán)重地低氧血癥，因有廣泛地毛細(xì)血管漏出生理無(wú)效腔也增加，血管有廣泛地 凝血，終末期PaCO2可升高.由于這些病理改變，如使用容量切換通氣以及方形 流速波釋出通氣量，也可能在 ARDS患者中造成較高地PIP （吸氣峰壓），使肺 內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷，尤其當(dāng)PIP增加，肺泡內(nèi)壓力梯度不均時(shí). PCV通氣則可在較高地通氣壓力和肺內(nèi)氣體分布不均時(shí)，減少肺氣壓傷地可能 性.PCV通過(guò)限制吸氣壓力地使用，使氣道壓力也下降，這一壓力往往低于容量 切換型通氣和方形流速波釋出氣流此類型機(jī)

36、械通氣 .PCV通氣模式常用減速波可 使肺內(nèi)氣體分布較為均勻，同時(shí)也使氣道阻力明顯下降、 肺部順應(yīng)性改善、無(wú)效 腔通氣減少以及增加氧合. PCV在維持氣道開(kāi)放和改善氣體分布方面較其他通氣模式更為有效.在吸氣早期 就可釋放出較高地平均氣流、壓力和容量.吸氣初迅速增加地壓力有助于擴(kuò)張塌 陷地肺泡，而且在整個(gè)吸氣相內(nèi)能維持一定地壓力， 因而能保持氣道開(kāi)放和改善 氣體分布. 應(yīng)用PCV時(shí)氣道內(nèi)地平均壓力是增加地，這是與在通氣期間氣道壓力迅速增加， 并且在吸氣相維持這一 PIP有關(guān).平均氣道壓力與肺容量和氧合密切相關(guān)，為治 療ARDS地關(guān)鍵.適當(dāng)應(yīng)用平均氣道壓力，可以復(fù)原塌陷地肺泡，使肺水重新分 布、進(jìn)

37、而增加肺容量和提高氧合作用.但是平均氣道壓地增加，對(duì)某些心功能較 差地患者是不合適地，因?yàn)榭墒剐牟隽窟M(jìn)一步下降，減少回心血流量和增加右 心室地后負(fù)荷，如果有氧釋放和輸送受損，PCV通氣則有害而無(wú)利. （四）PCV時(shí)地監(jiān)護(hù) 1. 熟悉通氣機(jī)地全部指標(biāo) 包括吸氣壓力水平，例如：吸氣壓力為4kPa （40cmH2O），呼吸頻率為 20 次/分，PEEP 為 1.5kPa（ 15cmH2O）和 FiO2 為 0.6. 2. 密切觀察EVT和每分鐘通氣量任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力地因素都會(huì)導(dǎo) 致EVT地變化.PCV地水平因隨肺部病變地改善而降低，否則 VT地增加會(huì)使肺 部過(guò)度擴(kuò)張及通氣過(guò)度 3 .監(jiān)測(cè)

38、PIP PIP應(yīng)等于所用地PC水平加PEEP. 4. 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化注意平均氣道壓力地變化而造成地血流動(dòng)力學(xué)改變. 5 .監(jiān)測(cè)氣管切開(kāi)管或插管套囊有無(wú)漏氣如漏氣通氣機(jī)就達(dá)不到預(yù)先設(shè)定地 PC 水平，可能造成吸氣相地持續(xù). 十、壓力控制合并吸呼相反比例通氣（Pressure Co ntrol with In verse Inspiratory-to-Expiratory Ratio Ventilation , PC-IRV） （一）定義PC-IRV為壓力控制通氣地同時(shí)應(yīng)用吸呼相反比例通氣， 即預(yù)先設(shè)定 呼吸頻率和吸氣壓力水平，并使用吸呼相反比例，1 ： 1、2 ： 1、3 ： 1、4 ： 1

39、等. （二）PC-IRV地應(yīng)用指征PC-IRV可對(duì)肺順應(yīng)性較差地患者提供完全通氣支持. 這些患者往往有較高地氣道壓力，在使用容量切換型通氣機(jī)時(shí)氧合作用較 差.PCV通氣能通過(guò)控制吸氣壓力來(lái)獲得理想地潮氣量，使 PIP降低，減少肺氣 壓傷地可能性.PC-IRV地應(yīng)用可使平均氣道壓力增加，因而使肺內(nèi)氣體分布改善， 同時(shí)能改善氧合作用. （三）PC-IRV地優(yōu)缺點(diǎn)ARDS時(shí)肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺部彌漫性地病變呈分 布不均改變，各肺單元阻力和順應(yīng)性變化多端.病變嚴(yán)重地肺泡需要較長(zhǎng)地時(shí)間 去充盈，如使用常規(guī)比例地通氣肺泡不能得到適當(dāng)?shù)爻溆蕴幱谒莸貭顟B(tài)，導(dǎo) 致肺內(nèi)分流地持續(xù)存在以及嚴(yán)重地低氧血癥：E相

40、反比例通氣增加了吸氣時(shí) 間，使肺泡得到適當(dāng)?shù)爻溆?，故能改善肺?nèi)氣體分布.同時(shí)在呼氣相，肺泡沒(méi)有 時(shí)間排空到靜止容量，氣體在肺部陷閉，陷閉地氣體在肺內(nèi)產(chǎn)生了一種壓力，這 就是內(nèi)源性PEEP. PC-IRV地應(yīng)用可使功能殘氣量增加、肺內(nèi)分流降低和無(wú)效腔通氣減少，因而改 善氧合.但由于平均氣道壓力和總地 PEEP地增加，這一模式地通氣影響血流動(dòng)力 學(xué)較多. （四）PC-IRV地具體實(shí)施嚴(yán)重地呼吸衰竭患者，表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤(rùn)陰影伴 進(jìn)行性加重，PIP增加，雖然已使用了較高地Fi02和高水平地PEEP并應(yīng)用了較 高地每分鐘通氣量，但癥狀繼續(xù)惡化，此時(shí)可考慮應(yīng)用PC-IRV.通氣機(jī)設(shè)置如下： FiO2為

41、1.0;I : E比例為1 : 1;調(diào)節(jié)吸氣壓力（壓力控制水平），使潮氣 量達(dá)1012ml/kg，通常PC為1/21/3地PIP，一般應(yīng)用較低地壓力試圖獲得較 大地VT、每分鐘通氣量和合宜地 PaCO2;肺順應(yīng)性較差，可試用較小地 VT; 呼吸頻率（RR）: 2025次/分，使RR增快，在呼氣完成前，下一次呼吸已 經(jīng)開(kāi)始；PEEP地設(shè)置：一般為0.5kPa（ 5cmH2O），由于應(yīng)用I : E相反比例， 可能有內(nèi)源性PEEP. PC-IRV應(yīng)用時(shí)地注意事項(xiàng)：患者需要適當(dāng)?shù)乇O(jiān)護(hù)，包括心搏出量以及血流動(dòng) 力學(xué)監(jiān)測(cè)等；患者應(yīng)適當(dāng)?shù)劓?zhèn)靜和應(yīng)用肌松劑，保證患者舒適，防止患者地自 主呼吸干擾通氣模式.患者

42、自身地I : E比例可使PEEP丟失，因而使FRC減少和 造成低氧血癥；清理患者氣道內(nèi)地分泌物，在清理和負(fù)壓吸引分泌物時(shí)，應(yīng)提 供高濃度地氧吸入. （五）通氣機(jī)地調(diào)節(jié)可根據(jù)氧飽和度和潮氣末C02分壓地連續(xù)監(jiān)測(cè)，以及血?dú)?分析地結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)通氣機(jī)地各項(xiàng)指標(biāo). 1. 增加氧合作用（PaO2）增加FiO2，但需保持在不引起氧中毒地吸氧水平 （0.6）;調(diào)節(jié)通氣機(jī)地呼吸頻率或I : E比例，使內(nèi)源性PEEP增加.呼吸頻率 地增加，呼吸時(shí)間則縮短，使氣體在肺泡內(nèi)陷閉并形成內(nèi)源性PEEP逐漸改變 I : E比例，從1 ： 1-2 ： 1-3 ： 1，由于呼氣時(shí)間地縮短，內(nèi)源性 PEEP增加， 但需注意血

43、流動(dòng)力學(xué)地改變 2增加通氣（PaC02）如果有呼吸性酸中毒，則需增加通氣量，可適當(dāng)升高吸 氣壓力或增加呼吸頻率吸氣壓力增加為0.30.5kPa（ 35cmH20），需根據(jù)EVT 地結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)如果EVT地增加，PaCO2反而上升，則壓力已超過(guò)了肺組織地?cái)U(kuò) 張程度.此時(shí)應(yīng)恢復(fù)原有地壓力水平，按允許性高碳酸血癥來(lái)處理；如果有呼 吸性堿中毒，應(yīng)降低每分鐘通氣量，可適當(dāng)降低吸氣壓力或呼吸頻率.但是呼吸 頻率地降低可使內(nèi)源性PEEP減少，導(dǎo)致氧合作用地降低. （六）PC-IRV模式應(yīng)用時(shí)地監(jiān)護(hù) 1 監(jiān)測(cè)呼出氣地潮氣量（EVT ）任何降低肺順應(yīng)性或增加氣道阻力地因素均可 降低EVT. 2. 監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEE

44、P地水平. 3. 監(jiān)測(cè)PIP PIP=吸氣壓力十設(shè)定地 PEEP. 4. 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，保證組織有適當(dāng)?shù)匮豕?. 5. 適當(dāng)對(duì)患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以抑制患者地呼吸驅(qū)動(dòng)力. 十、強(qiáng)制每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation， MMV ） （一）定義強(qiáng)制每分鐘通氣（MMV ）是通氣機(jī)按照預(yù)先設(shè)定地某一恒定地每分 鐘通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療.如果患者地每分鐘自主呼吸通氣量小于預(yù)定地每分 鐘通氣量，不足部分由通氣機(jī)來(lái)提供；如自主呼吸地通氣量已大于或等于預(yù)定地 每分鐘通氣量，則通氣機(jī)不再提供通氣輔助. MMV可由容量切換或壓力切換地通氣模式來(lái)執(zhí)行近年來(lái)已研制用PSV地

45、模式 來(lái)提供MMV.能提供MMV模式地通氣有各種名稱，包括：最低每分鐘通氣量 （Minimum Minute Ventilation ），擴(kuò)張型每分鐘通氣（Augmented Minute Ventilation， AMV ）和延伸型強(qiáng)制每分鐘通氣（ Extended Mandatory Minute Ventilation，EMMV ）等. （二）MMV地應(yīng)用指征 1. 可作為一種撤機(jī)方式通過(guò)增加呼吸肌群地強(qiáng)度和防止呼吸肌疲勞，MMV能 促進(jìn)患者撤離通氣機(jī)并在撤機(jī)過(guò)程中保證安全通氣，從而減少監(jiān)護(hù)程度 2. 當(dāng)患者地通氣驅(qū)動(dòng)中樞變化較大時(shí)，MMV可作為通氣支持地過(guò)渡階段. 3. MMV能保證給

46、有呼吸暫停、呼吸肌無(wú)力以及其他呼吸功能不全地患者提供 足夠地通氣量. （三）MMV地優(yōu)缺點(diǎn)MMV模式能使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過(guò)度到部分通 氣支持，直到撤離通氣機(jī)，并且能使患者獲得穩(wěn)定地每分鐘通氣量和PaC02. 主要缺點(diǎn)為MMV沒(méi)有監(jiān)測(cè)自主呼吸地質(zhì)量，淺而速地呼吸也能產(chǎn)生最低地每分 鐘通氣量，如果不及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致肺不張.此外應(yīng)用MMV可能忽視對(duì)患者地監(jiān) 護(hù). 十二、氣道壓力釋放通氣（Aiway Pressure Release Ventilation APRV） （一）定義 在氣道壓力釋放通氣（APRV）期間，患者在自主呼吸地基礎(chǔ)上接受 CPAP, 在呼氣時(shí)閥門間斷打開(kāi)，釋放出一定地壓力低

47、于預(yù)先設(shè)置地壓力或低于周圍地壓 力，因而同時(shí)應(yīng)用了兩種水平地壓力：CPAP水平、氣道壓力釋放水平.氣道壓力 釋放后，仍保留CPAP水平.通氣機(jī)需設(shè)置：CPAP水平、氣道壓力釋放頻率，氣 道壓力釋放地壓力水平和氣道壓力釋放地時(shí)期 . 應(yīng)用APRV模式，在CPAP水平期間，F(xiàn)RC保留在一定水平上.壓力釋放期間， 在氣體被動(dòng)釋放出后，F(xiàn)RC降至一個(gè)新水平.在氣道壓力釋放時(shí)肺部被動(dòng)排空， 使肺泡通氣增加并促進(jìn)C02呼出.壓力釋放與呼氣末暫停相似，應(yīng)考慮到最佳釋 放時(shí)間，壓力釋放地時(shí)間通常為1.5秒.嚴(yán)重地限制性肺部疾病患者，這一時(shí)間對(duì) 于完全呼出氣體是不恰當(dāng)?shù)兀蚨@類患者對(duì)于應(yīng)用APRV為相對(duì)禁忌證

48、. （二）APRV地應(yīng)用指征 1 急性肺損傷引起FRC地降低，以及肺順應(yīng)性地減少，但是呼吸肌群地強(qiáng)度或 呼吸驅(qū)動(dòng)力尚正常. 2 手術(shù)后輕度地呼吸功能不全. （三）APRV地優(yōu)缺點(diǎn)APRV模式可增加肺容量和肺順應(yīng)性，防止呼吸肌群地 萎縮，通過(guò)降低肺容量（而不是增加肺容量）來(lái)促進(jìn)CO2排出.平均氣道壓力也 不超過(guò)CPAP水平，PIP也較低，因而降低了肺部氣壓傷地可能性，對(duì)循環(huán)系統(tǒng) 地影響也較少 APRV和PCV均能在肺順應(yīng)性差地患者中降低 PIP，減少肺部氣壓傷和穩(wěn)定塌陷 地肺泡.這兩種模式在設(shè)定吸氣壓力和呼氣壓力水平方面來(lái)說(shuō)較為相似，區(qū)別在 于APRV為自主呼吸模式，而PCV則不然.APRV不需

49、對(duì)患者使用鎮(zhèn)靜劑及肌松 劑 另外，APRV地通氣輔助與自主呼吸頻率相關(guān)，呼吸頻率增快，壓力釋放通氣地 頻率也相應(yīng)增加，通氣輔助增大.APRV模式地優(yōu)點(diǎn)還在于：用氣道壓力地周期性 降低來(lái)增加肺泡通氣，可使部分呼吸衰竭患者避免氣管插管 APRV地缺點(diǎn)：對(duì)氣道阻力較高地 COPD患者，因可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，能導(dǎo)致 肺部過(guò)度擴(kuò)張.APRV為一種新模式，尚有待臨床驗(yàn)證. 十三、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（Pressure-regulated Vlume Control，PRVC） （一）定義PRVC時(shí)，患者接受預(yù)定地呼吸頻率和潮氣量， 并且在一定壓力下完 成.通氣機(jī)地設(shè)置，包括呼吸頻率、吸氣時(shí)間以及預(yù)計(jì)地潮

50、氣量/每分鐘呼出氣量 （VT/VE ）.而通氣機(jī)則力圖達(dá)到預(yù)計(jì)地 VT并應(yīng)用最低地壓力.通氣機(jī)總是應(yīng)用 盡可能低地壓力去獲得理想地潮氣量.因而如果所測(cè)得地VT較大，那么壓力會(huì)下 降，直到所設(shè)定地和測(cè)得地 VT相等為止.PRVC為一種VT保證型控制通氣，這 種通氣由壓力控制水平地調(diào)節(jié)來(lái)完成.最大地壓力控制水平允許低于設(shè)定壓力上 限地0.5kPa （5cmH20）.為安全起見(jiàn)，上限壓力應(yīng)盡量設(shè)置在低水平.目前只有 servo300通氣機(jī)有PRVC模式，由微處理機(jī)連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性并自動(dòng)計(jì)算下一 次通氣要達(dá)到預(yù)定潮氣量所需地吸氣壓力，通過(guò)連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量 與預(yù)設(shè)潮氣量相符 （二）PRVC

51、地應(yīng)用指征PRVC尤其是應(yīng)用于缺乏穩(wěn)定和可靠地呼吸驅(qū)動(dòng)地患 者，這些患者由基礎(chǔ)疾病或呼吸驅(qū)動(dòng)受鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑地作用而發(fā)生呼吸衰 竭.PRVC對(duì)肺順應(yīng)性較差地患者而言是一種有用地通氣模式，這些患者地肺臟由 于疾病造成了肺泡充盈時(shí)間地差異. （三）PRVC地優(yōu)缺點(diǎn)PRVC結(jié)合了壓力控制和容量控制通氣地優(yōu)點(diǎn)， 患者接受 通氣治療時(shí)所需壓力較低，而且VT得到保證.以減速波地形式釋放通氣量，能促 進(jìn)氣體在病變不均勻地肺部得到均勻分布通氣機(jī)能隨著順應(yīng)性和阻力等因素地 改變、通氣/壓力關(guān)系地變化而自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力.在肺順應(yīng)性迅速和突然改變地 病理情況下，例如張力性氣胸，通氣機(jī)也能立即作出反應(yīng)和企圖維持穩(wěn)

52、定地肺泡 通氣，直到臨床醫(yī)師采取有效地治療措施. 故PRVC能為各種急性呼吸衰竭提供有效通氣支持， 其優(yōu)點(diǎn)是：自主呼吸與機(jī) 械通氣地協(xié)調(diào)性能好，可避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑； 潮氣量穩(wěn)定可保證呼 吸驅(qū)動(dòng)力不穩(wěn)定地患者安全通氣，避免PCV時(shí)頻繁調(diào)整吸氣壓力來(lái)獲得理想地 潮氣量；降低PIP，減輕肺氣壓傷地可能. PRVC地缺點(diǎn)：通氣機(jī)系統(tǒng)中萬(wàn)一發(fā)生大量地氣體泄漏，則通氣機(jī)可不斷增加壓 力控制地水平，以 彌補(bǔ)”所丟失地通氣量，很可能加劇通氣量地泄漏. （四）PRVC模式時(shí)地監(jiān)護(hù) 1 監(jiān)測(cè)患者呼出氣地VT和每分鐘呼出氣量，保證達(dá)到預(yù)先設(shè)置地參數(shù) . 2 監(jiān)測(cè)吸氣壓力，確定壓力水平已獲到理想地VT.壓力

53、上限設(shè)定在平均所需壓 力地11.5kPa （1015cmH2O）.當(dāng)PIP達(dá)到壓力上限下地 0.5kPa （5cmH2O） 水平，而吸氣繼續(xù)進(jìn)行，如連續(xù)發(fā)生三次這種呼吸，壓力上限會(huì)發(fā)出報(bào)警信號(hào)， 表現(xiàn)為 壓力受限（limited pressure） ”如果達(dá)到實(shí)際壓力上限，吸氣將中止. 十四、容量支持通氣（Voluem Support Ventilayion, VSV） （一）定義VSV時(shí)，患者每次呼吸得壓力支持，而且每一預(yù)置地潮氣量都得到 保證，為一種容量為目標(biāo)地通氣，等于 PRVC，但又是一種自主通氣模式，患者 觸發(fā)每一次呼吸.故VSV實(shí)際上為PRVC與PSV地聯(lián)合應(yīng)用.其基本通氣模式為

54、PSV,為保證PSV時(shí)地潮氣量穩(wěn)定，通氣機(jī)根據(jù)每次呼吸所測(cè)定地順應(yīng)性和壓 力-容積關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平. VSV模式應(yīng)用時(shí)，如PSV那樣，患者觸發(fā)每次通氣，觸發(fā)后地吸氣量，呼吸比 例由患者控制.又如PRVC模式，不斷調(diào)節(jié)PS水平，以保證潮氣量達(dá)到預(yù)置地 VT.隨著患者呼吸能力地增加，可自動(dòng)降低PS水平，直到自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸. 如呼吸暫停超過(guò)20秒，通氣機(jī)自動(dòng)從VSV轉(zhuǎn)換為PRVC. （二）VSV地應(yīng)用指征VSV適用于呼吸肌群力量不足于產(chǎn)生恒定潮氣量地患 者，而患者又準(zhǔn)備撤離通氣機(jī).目前只有Servo300通氣機(jī)具VSV模式. （三）VSV地優(yōu)缺點(diǎn)VSV可看作為PSV地 精確”類型，故具備P

55、SV地全部?jī)?yōu) 點(diǎn).PSV時(shí)，可確保最大吸氣峰壓，而VT則隨著每次呼吸而有改變.而VSV，VT 是保證地，而壓力則隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力地改變而不斷變化 .但與MMV模 式不同，患者不能通過(guò)淺而速地呼吸來(lái)達(dá)到預(yù)先設(shè)定地每分鐘呼出氣量 .由于患 者能控制呼吸頻率和吸氣時(shí)間，自覺(jué)更為舒適. （四）VSV時(shí)地監(jiān)護(hù) 1 監(jiān)測(cè)呼出氣潮氣量 保證患者獲得預(yù)定地最小 VT/每分鐘呼出氣量.如果患者 地呼吸頻率降低，則可獲得潮氣量將比預(yù)定 VT大150% . 2. 監(jiān)測(cè) PIP 同 PRVC. 3. 在PRVC模式上所有參數(shù)都確保已設(shè)定 為萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停時(shí)地通氣，準(zhǔn)備 好各種參數(shù). 4. 監(jiān)測(cè)患者地呼吸參數(shù)

56、如果患者地呼吸頻率增至25次/分，每分鐘呼出氣量增 加，應(yīng)估計(jì)患者繼續(xù)進(jìn)行自主呼吸所需呼吸功地能力.由于所設(shè)定地每分鐘呼出 氣量為最低地可接受水平，患者地每分鐘呼出氣量可能超過(guò)這一預(yù)定數(shù)值.故需 設(shè)定每分鐘呼出氣量地報(bào)警上、下限. 十五、成比例通氣（Proportional Assist Ventilation, PAV） （一）定義 吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比例地輔助壓力，而不控制呼吸 方式.PA/可改善呼吸力學(xué)和自主呼吸地能力地儲(chǔ)備.患者通過(guò)增加自主呼吸用 力，可成比例地增加通氣機(jī)地通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸地?cái)U(kuò)展. 呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療地患者，其自主呼吸地比例大多降低，即

57、呼吸用力大 小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生地流速）地關(guān)系不正常.為維護(hù)適當(dāng)?shù)赝夂脱鹾稀?達(dá)到一定地吸氣量和吸氣流速，患者必須增加吸氣用力，從而增加呼吸負(fù)荷，增 大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞. 如今常用地正壓通氣（容量、壓力或時(shí)間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和 通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時(shí)效果（產(chǎn)生地吸氣量和吸氣流速）間 地不正常關(guān)系，因?yàn)樘峁┑匚鼩鈮夯蛭鼩饬魉偈穷A(yù)設(shè)地、 非生理性地呼吸方式（如 潮氣量、呼/吸時(shí)比及流速方式）.例如，PAV為1 ： 1,就是說(shuō)吸氣氣道壓地產(chǎn)生 有一半是由于呼吸肌地收縮，另一半為通氣機(jī)是施加地壓力，即無(wú)論什么時(shí)候和 什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機(jī)

58、各分擔(dān)一半呼吸功.又如PAV為3 : 1，即通 氣機(jī)作3/4功，自主呼吸肌作1/4功.患者通過(guò)改變自己地呼吸用力，也可相應(yīng)改 變通氣機(jī)提高呼吸地大小，而呼吸功比率維持不變 . PAV地實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌地即時(shí)用力， 然后通氣機(jī)才能按比率給 予 PAV. （二）適應(yīng)證PAV也和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常或偏高地患者.PAV 和PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓地方式來(lái)提供不 同水平地通氣輔助功.它們也都沒(méi)有控制患者地自主呼吸方式，如潮氣量、呼吸 時(shí)比、吸氣流速等均由自主控制.兩者不同之處是：PSV提供地吸氣正壓是恒定 地，在吸氣觸發(fā)后氣道壓力迅速增加達(dá)峰

59、值并維持一定時(shí)間，PSV地水平是預(yù)設(shè) 地，與自主呼吸用力無(wú)關(guān)；而 PAV時(shí)提供地氣道壓是變化地，取決于自主呼吸 用力地大小. （三）優(yōu)缺點(diǎn)PAV地優(yōu)點(diǎn)是：應(yīng)用PAV后，患者感覺(jué)舒適；降低維持通氣 所需要地氣道峰壓；減少過(guò)度通氣地可能性；改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力 地儲(chǔ)備，使通氣機(jī)提供地輔助功成為自主呼吸肌力地?cái)U(kuò)展，因而可能避免氣管插 管，可能應(yīng)用無(wú)創(chuàng)傷性通氣地方式即能改善通氣；增加負(fù)壓通氣地有效性，降 低麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑地使用；通氣機(jī)調(diào)節(jié)方便. 潛在地缺點(diǎn)：需要有自主呼吸驅(qū)動(dòng)，PAV壓力地產(chǎn)生和大小由自主呼吸控制， 如果自主呼吸驅(qū)動(dòng)停止，則壓力傳送會(huì)停止.因此，PAV模式應(yīng)用于危重患者或 呼吸驅(qū)

60、動(dòng)障礙地患者需設(shè)置背景通氣； 壓力脫逸現(xiàn)象；PAV只能在患者現(xiàn)有 地呼吸形式控制下輔助呼吸，不能使呼吸正?；辉黾油鉂撛诘夭环€(wěn)定性， PAV能增加通氣對(duì)化學(xué)刺激地反應(yīng)，而增加通氣和呼吸周期地不穩(wěn)定性 總之，PAV為新式通氣模式，臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，應(yīng)用病例尚不多，有待進(jìn)一步 評(píng)價(jià). 十六、自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式（Automode） （一）定義 自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式是西門子公司近來(lái)推出地 SV300A通氣機(jī)中新設(shè)置地 通氣模式.其特點(diǎn)是，當(dāng)患者地吸氣用力可觸發(fā)通氣機(jī)時(shí)，通氣機(jī)即從控制通氣 模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換為支持通氣模式，只要患者能保持觸發(fā)能力，通氣機(jī)就維持以支持 模式來(lái)通氣.但如果患者停止呼吸，或無(wú)力觸發(fā)通氣機(jī)，通氣