小兒輪狀病毒性腸炎診治進(jìn)展

1、病原學(xué) n輪狀病毒屬于呼腸科輪狀病毒屬。 n輪狀病毒有三層結(jié)構(gòu)（外殼、內(nèi)殼及核 心顆粒），包繞著含11個基因片段的雙 鏈RNA基因組。內(nèi)殼有22-24個輻射狀結(jié) 構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀， 故稱輪狀病毒。 n輪狀病毒含有11個基因片段，每個基因 片段各編碼一種蛋白質(zhì)，總共編碼6種結(jié) 構(gòu)蛋白和5種非結(jié)構(gòu)蛋白。 n結(jié)構(gòu)蛋白稱病毒蛋白，有Vp1-4、6、7由 基因片段1、2、3、4、6、9所編碼。 n非結(jié)構(gòu)蛋白稱NSP1-5，由基因片段5、8、 7、10、11所編碼。 病原學(xué) nVp6主要組成病毒的內(nèi)衣殼，由第6基因 片段編碼，具有組特異性抗原和亞組抗 原。群和亞群的特異性主要由VP6決定。

2、 根據(jù)組抗原性的不同，輪狀病毒分為7組 （A-G），其中A、B、C三組與人類輪狀 病毒腹瀉有關(guān)。 n目前世界范圍內(nèi)最流行的是A組G型，其 中G1-G4血清型最為常見。A組與嬰幼兒 腹瀉有關(guān)，B組引起成人流行的腹瀉，C 組極少發(fā)現(xiàn)。 nVp4組成輪狀病毒外衣殼，是病毒的重要 型特異性抗原和中和性抗原。由第4基因 片段編碼。 n生物學(xué)功能： n1、與毒株在組織培養(yǎng)中有限的增值有關(guān)； n2、在體內(nèi)誘導(dǎo)保護(hù)性免疫反應(yīng)，刺激機(jī) 體產(chǎn)生中和抗體； n3、與病毒的毒力和血凝反應(yīng)有關(guān)。 nVp4結(jié)構(gòu)蛋白在輪狀病毒毒力、復(fù)制和免 疫中均有重大意義，對研制有效的輪狀 病毒疫苗及應(yīng)用至關(guān)重要。 Vp4、Vp7基因分

3、型與輪狀病毒 血清分型的關(guān)系 n外殼結(jié)構(gòu)蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白）和 Vp7（糖基化蛋白），根據(jù)中和抗原特性 不同，建立了兩個獨(dú)立的血清系統(tǒng)即“P” 和“G”兩種血清型。其中P血清型已有 18-20種，在人類常見的有8種，以P4、 P8占多數(shù)；G血清型在人類至少存在14 個，其中以1-4型多見。 傳染源 n造成輪狀病毒傳播的傳染源為輪狀病毒 感染的患者、隱性感染者和病毒攜帶者。 輪狀病毒感染多表現(xiàn)為無癥狀型，急性 期患兒糞便中含有大量病毒。病后第3-4 天排毒量最多，也可長達(dá)30天以上。重 型患者排毒可長達(dá)50-60天，輪狀病毒持 續(xù)排毒在傳播中起重要作用。 傳播途徑 n病毒通過密切接觸及經(jīng)

4、糞-口引起傳播和 流行。 n目前已證明輪狀病毒也可通過呼吸道傳 播。 n輪狀病毒性腸炎傳染性強(qiáng)，可在家庭、 醫(yī)院病室內(nèi)造成傳播。 季節(jié)性分布 n輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性，但因 各國地理環(huán)境和氣候條件不同而各有差 異。我國位于溫帶地區(qū)，輪狀病毒流行 在秋冬寒冷季節(jié)。 n突然的環(huán)境改變也可影響流行。 年齡分布 n輪狀病毒腹瀉多發(fā)生在6月齡-3歲的嬰幼 兒，以6-11月齡的嬰幼兒發(fā)病率最高且 最為嚴(yán)重。3月齡以下及新生兒，因有來 自母體的被動免疫，發(fā)病率低，病情輕。 新生兒輪狀病毒感染通常70-80%為無癥 狀感染。 n3歲以上由于反復(fù)隱性感染獲得主動免疫 較少發(fā)生嚴(yán)重感染。 n5歲以上兒童幾乎

5、都感染過輪狀病毒。 發(fā)病機(jī)制及病理生理 1感染 n輪狀病毒感染主要累及十二指腸和空腸 n病毒主要侵犯小腸絨毛的柱狀上皮細(xì)胞， 細(xì)胞中的乳糖酶作為輪狀病毒的受體， 吸附病毒脫去衣殼進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄和復(fù) 制。復(fù)制后感染顆粒釋放進(jìn)入腸腔并在 小腸末端進(jìn)一步復(fù)制，感染通常局限在 小腸粘膜。 2腹瀉 n傳統(tǒng)認(rèn)為輪狀病毒腹瀉的發(fā)病機(jī)制主要是由于腸道吸收功能障礙 所致。 n（1）病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致腸絨毛變短和消失，細(xì)胞壞死脫 落，數(shù)量減少，而被立方上皮細(xì)胞替代，導(dǎo)致吸收面積的減小， 吸收水和電解質(zhì)的能力下降。 n（2）雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，導(dǎo)致雙糖分解吸收障礙， 導(dǎo)致胃吸收的雙糖滯留在腸腔，并被細(xì)菌

6、分解成短鏈酸，使腸腔 滲透壓增高，大量液體進(jìn)入腸腔，引起水樣便。 n（3）絨毛破壞后，載體減少，導(dǎo)致葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn) 運(yùn)吸收障礙。 n最近研究，小腸組織損傷與疾病癥狀沒有絕對的相關(guān)性。 輪狀病毒引起腹瀉發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展 n近年來研究證明，腹瀉與NSP4的作用有關(guān)。NSP4現(xiàn)被證實(shí)是一 種腸毒素。引起腹瀉的機(jī)制可能為： n1、NSP4作為病毒腸毒素，啟動信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離 子濃度上升，氯離子分泌增加而產(chǎn)生腹瀉。 n2、NSP4特異性的破壞上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜以及細(xì)胞間的緊密連接， 導(dǎo)致上皮細(xì)胞完整性受到損害及細(xì)胞膜的通透性改變，從而引發(fā) 腹瀉。 n3、NSP4對小腸刷狀緣膜的Na+藕

7、合的葡萄糖和L亮氨酸同時轉(zhuǎn)運(yùn) 有直接抑制作用，可造成鈉吸收不良。 輪狀病毒感染后的免疫應(yīng)答1 n機(jī)體自然感染輪狀病毒后，通常可以獲 得長久免疫力，但因輪狀病毒血清型別 繁多，不同型別輪狀病毒之間大多無交 叉免疫，因此，不能對其再感染起到完 全保戶作用。 n初次感染后，38%的病人可免予再感染， 77%免患腹瀉，87%免患重型腹瀉。 輪狀病毒感染后免疫應(yīng)答2 n輪狀病毒感染后機(jī)體產(chǎn)生體液免疫、粘 液免疫和細(xì)胞介導(dǎo)免疫，在機(jī)體免疫機(jī) 制中起至關(guān)重要的作用與輔助參與作用。 n感染初期產(chǎn)生特異性IgM，維持4-5周， 隨后出現(xiàn)特異性IgG和IgA，IgG持續(xù)存在， 對再感染起保護(hù)作用。十二指腸粘膜表

8、面分泌的分泌型IgA更具有保護(hù)作用。 輪狀病毒感染后免疫應(yīng)答3 n除上述中和抗體外，可能還存在其他細(xì) 胞介導(dǎo)因素，如CD8細(xì)胞、CD4細(xì)胞和 NK細(xì)胞活性均參與輪狀病毒感染的免疫。 臨床特點(diǎn) n輪狀病毒感染主要引起嬰幼兒急性腹瀉， 其臨床表現(xiàn)形式： n1無癥狀的亞臨床感染； n2輕癥腹瀉； n3重度脫水，危及生命的嚴(yán)重腹瀉。 輪狀病毒感染的腸道外表現(xiàn) n1呼吸道癥狀，最常見。 n2中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病毒性腦炎、無熱驚厥、 Reye syndrome 類灰髓炎綜合癥等； n3肝腎損害：部分免疫缺陷可引起病毒血 癥、肝炎，腎損害； n4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、嬰兒猝死 綜合癥等。 實(shí)驗(yàn)室診斷 n1

9、放射免疫電泳法； n2RNA-聚丙烯酰胺凝膠電泳法； n3酶免疫測定：操作復(fù)雜，費(fèi)時，不適于 快速檢測； n4乳膠凝集試驗(yàn)，靈敏度98.2%，特異度 94.8%； n5自動膠體光度免疫測定系統(tǒng)（LPIA）。 治療 n本病以對癥支持治療為主，提倡飲食治 療和液體療法，不需應(yīng)用抗生素。目前， 康病毒治療在輪狀病毒腸炎的作用還不 確切，多數(shù)資料不提倡常規(guī)應(yīng)用。 飲食治療 n急性期： n嘔吐嚴(yán)重禁食； n暫停輔食； n懷疑乳糖酶缺乏時改用去乳糖奶粉。 n恢復(fù)期 n合理安排飲食，避免食餌性腹瀉。 液體療法 對癥治療 n1微生態(tài)制劑 n2蒙脫石散：應(yīng)在餐前0.5-1小時服用。 n并發(fā)癥的治療主要是對癥治療

10、、護(hù)理和 補(bǔ)液治療的綜合運(yùn)用。 輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景 n1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成， 同時有選擇地減少與NSP4腸毒素功能區(qū) 結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒 素樣作用。 n2、鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi) 流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動減慢，小 腸上皮粘膜細(xì)胞對鈉離子、水吸收增加。 n近年來研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS） 參與感染性腹瀉的病理生理過程。通過 作用于腸道神經(jīng)的某一位點(diǎn)來減少腸道 的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。 消旋卡多曲（Racecadotril） n腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道ENS，通過 抑制腸道內(nèi)水、電解質(zhì)過度分泌而起作 用。 n臨床試驗(yàn)表明

11、消旋卡多曲治療兒童急性 腹瀉，可明顯減少患兒的糞便量和病程。 預(yù)后 預(yù)防 輪狀病毒疫苗的研究進(jìn)展 WHO建議RV疫苗效果 n降低2歲以下嬰幼兒重癥腹瀉80% n降低RV腹瀉住院人數(shù)80% n減少脫水癥狀人數(shù)80% 如果RV疫苗能實(shí)現(xiàn)WHO建議的指標(biāo), 則因 RV腹瀉死亡的嬰幼兒人數(shù)有望下降80% , 每年可拯救近50萬小兒的生命 n疫苗主要分兩大類 口服輪狀病毒活疫苗 非復(fù)制性疫苗 n四價恒河猴- 人重配株RV疫苗 (Rotashield) ，由美國惠氏公司生產(chǎn) n單價減毒活疫苗Rotarix由葛蘭素史克 公司生產(chǎn) n五價人- 牛重配株RV疫苗(RotaTeq)，美 國默克公司生產(chǎn) nRV疫苗

12、已納入美國嬰幼兒免疫接種計劃, 推薦2、4、6個月時在嬰兒中接種，并發(fā) 布了相關(guān)的使用指南 n目前RotaTeq和Rotarix也正在我國注冊 四價牛UK重配RV疫苗 n由美國國立衛(wèi)生研究院(N IH) Kap ikian研究的牛四價重配株疫苗，是以 牛UK(血清型為G6 P 7 )為母本病毒, 包含了人G1G4和P1a血清型基因。 n在芬蘭進(jìn)行的四價牛重配RV疫苗安全性、 免疫原性和有效性研究表明: 該苗對嬰 幼兒的重癥腹瀉有很強(qiáng)的保護(hù)作用; 95 %的受試者產(chǎn)生了針對疫苗株的中和抗 體。 n可以根據(jù)流行株的變化加入其他血清型, 組成五價或六價疫苗。 國內(nèi)口服RV疫苗LLR nLLR蘭州羔羊

13、輪狀病毒(Lanzhou Lamb Rotavirus) n我國蘭州生物制品研究所(以下簡稱為蘭 州所)研制的單價羔羊P 12 G10 RV疫 苗 n目前國內(nèi)唯一的RV疫苗 n是2000年全球唯一國家批準(zhǔn)的RV疫苗, n接種順序：2個月-3歲，每年服一次；3-5歲口服一次 即可。 nA組特異性抗體4倍陽性增高率75%，嬰幼兒重癥RV 腹瀉保護(hù)率90%，保護(hù)期1.5年。 n三價RV基因重配疫苗 n與RotaTeq 屬同類型的RV 疫苗 n2007 - 05 - 26 獲得國家食品藥品監(jiān)督 管理局(SFDA)批準(zhǔn), 目前與廣西區(qū)CDC疫 苗臨床研究中心合作,于2008 - 03進(jìn)入 期臨床試驗(yàn)階段

14、 發(fā)展新一代更高效、更廉價、腸道 外接種的疫苗是將來的方向 RV疫苗研究的新起點(diǎn) nJohansen等研究證實(shí)NSP4引發(fā)機(jī)體的體 液免疫和細(xì)胞免疫，尤其是促進(jìn)具有細(xì) 胞毒性的T細(xì)胞亞群的增殖反應(yīng)。并發(fā)現(xiàn) RV感染后有針對NSP4蛋白的免疫反應(yīng)， 提示NSP4同樣具有抗原性。 nBall等研究發(fā)現(xiàn)給幼鼠口服特異性NSP4 抗體可以防治腹瀉的發(fā)生，NSP4抗體可 以防治RV的再感染。 nNSP4有可能成為RV疫苗的研制中的一個 重要因素，將是疫苗研制的一個新起點(diǎn)。 主要參考文獻(xiàn) n1、段恕誠、劉湘云、朱啟镕主編。兒童 感染病學(xué) 2003年；第1版。上?？茖W(xué)技 術(shù)出版社 222-234 n2、黃國

15、英主編 兒科主治醫(yī)師手冊 2008 年7月 第1版 156-160 n3、許春娣主編 小兒消化系統(tǒng)疾病 2007年11月第1版 203-211 n4、沈曉明 王衛(wèi)平主編 兒科學(xué) 2008年1 月第7版 246-256 n5、方鶴松主編 小兒腹瀉病學(xué) 2009年12 月第1版 Vp4、Vp7基因分型與輪狀病毒 血清分型的關(guān)系 n外殼結(jié)構(gòu)蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白）和 Vp7（糖基化蛋白），根據(jù)中和抗原特性 不同，建立了兩個獨(dú)立的血清系統(tǒng)即“P” 和“G”兩種血清型。其中P血清型已有 18-20種，在人類常見的有8種，以P4、 P8占多數(shù)；G血清型在人類至少存在14 個，其中以1-4型多見。 傳染

16、源 n造成輪狀病毒傳播的傳染源為輪狀病毒 感染的患者、隱性感染者和病毒攜帶者。 輪狀病毒感染多表現(xiàn)為無癥狀型，急性 期患兒糞便中含有大量病毒。病后第3-4 天排毒量最多，也可長達(dá)30天以上。重 型患者排毒可長達(dá)50-60天，輪狀病毒持 續(xù)排毒在傳播中起重要作用。 季節(jié)性分布 n輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性，但因 各國地理環(huán)境和氣候條件不同而各有差 異。我國位于溫帶地區(qū)，輪狀病毒流行 在秋冬寒冷季節(jié)。 n突然的環(huán)境改變也可影響流行。 2腹瀉 n傳統(tǒng)認(rèn)為輪狀病毒腹瀉的發(fā)病機(jī)制主要是由于腸道吸收功能障礙 所致。 n（1）病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致腸絨毛變短和消失，細(xì)胞壞死脫 落，數(shù)量減少，而被立方上皮細(xì)胞替代，導(dǎo)致吸收面積的減小， 吸收水和電解質(zhì)的能力下降。 n（2）雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，導(dǎo)致雙糖分解吸收障礙， 導(dǎo)致胃吸收的雙糖滯留在腸腔，并被細(xì)菌分解成短鏈酸，使腸腔 滲透壓增高，大量液體進(jìn)入腸腔，引起水樣便。 n（3）絨毛破壞后，載體減少，導(dǎo)致葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn) 運(yùn)吸收障礙。 n最近研究，小腸組織損傷與疾病癥狀沒有絕對的相關(guān)性。 輪狀病毒引起腹瀉發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展 n近年來研究證明，腹瀉與NSP4的作用有關(guān)。NSP4現(xiàn)被證實(shí)是一 種腸毒素。引起腹瀉的機(jī)制可能為： n1、NSP4作為病毒腸毒素，啟動信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離 子濃度上