路易體癡呆臨床診斷與鑒別

1、文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 路易體癡呆以女性多見，5085歲之間，平均病 程約為6年。 Frederich H Lewy 1912年發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體 Tretiakoff 1919 年將路易體與PD的臨床癥狀及黑質(zhì) 神經(jīng)元變性聯(lián)系在一起。 Okazaki 1961首次報(bào)道兩個(gè)癡呆病人的腦干及新皮 層彌漫性路易體存在。 目前認(rèn)為路易體癡呆是癡呆常見原因之一。 發(fā)病機(jī)制 基底節(jié)多巴胺、殼核的酪氨酸羥化酶水平等大 大減低，多巴胺受體異常，殼核5-HT、去甲腎 上腺素濃度也明顯減低. 由于DLB病人存在紋狀體內(nèi)單胺能神經(jīng)遞質(zhì)減 少及多巴胺受體異常等特點(diǎn)，所以對(duì)有多巴胺 阻滯作用的藥物如抗精神病藥可使病情加重。 路易體癡

2、呆 w 神經(jīng)病理： “單純”的路易體癡呆，在皮層及皮層下結(jié)構(gòu)均可 以看見路易體； “普通”的路易體癡呆，除了路易體之外還存在有 神經(jīng)纖維纏結(jié)及老年斑。 w 臨床表現(xiàn)： 普通型，癡呆是主要的特點(diǎn) 單純型，最初帕金森樣癥狀更為突出一些。 神經(jīng)心理學(xué)異常。精神異常。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 波動(dòng)性認(rèn)知功能損害波動(dòng)性認(rèn)知功能損害 w DLB的認(rèn)知功能障礙呈波動(dòng)性， w 輕時(shí)注意力、記憶力、警覺程度輕度減退， w 重時(shí)對(duì)外界環(huán)境的警覺性下降，甚至?xí)?現(xiàn)短暫意識(shí)模糊。 w 認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)是以注意力、視空間、 結(jié)構(gòu)能力、詞語流暢性等方面差較為突出。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 帕金森病樣表現(xiàn)帕金森病樣表現(xiàn) w 有錐體

3、外系癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為僵硬、 運(yùn)動(dòng)遲緩等，震顫則較少。其錐體外系癥狀與 智能障礙出現(xiàn)的先后可不同，年齡較大者幾乎 同時(shí)出現(xiàn)。 w 以錐體外系癥狀起病的病人，在錐體外系癥狀 出現(xiàn)的12個(gè)月內(nèi)發(fā)生癡呆則應(yīng)首先考慮可能是 DLB，如出現(xiàn)其它DLB的核心癥狀則更支持。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 以視幻覺為突出表現(xiàn)的精神癥狀以視幻覺為突出表現(xiàn)的精神癥狀 w 精神癥狀，如幻覺、妄想、異常行為等，其 中視幻覺是最常見的。DLB病人能詳細(xì)、生 動(dòng)、系統(tǒng)地描述視覺幻象，而AD、VD病人 常因遺忘、虛構(gòu)使幻覺描述不能詳細(xì)。也可 出現(xiàn)嗅幻覺、聽幻覺、觸幻覺、妄想、抑郁 等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 對(duì)抗精神病藥的反應(yīng)對(duì)抗精

4、神病藥的反應(yīng) w 臨床上常應(yīng)用抗精神病藥的DLB病人表現(xiàn)為更 普遍、更嚴(yán)重的反應(yīng)，包括嗜睡、錐體外系癥 狀加重、認(rèn)知功能迅速下降、譫妄等， w 副作用的發(fā)生與使用的抗精神病藥劑量、種類 無關(guān)，與病人的性別、年齡、疾病嚴(yán)重也無關(guān)。 w 副作用的發(fā)生多在用藥后2周內(nèi)，而AD病人的 副作用多在用藥612個(gè)月后出現(xiàn)，且程度較輕。 DLB的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)進(jìn)行性認(rèn)知功能下降 影響正常的社會(huì)和職業(yè)活動(dòng)是診斷DLB的核心特征。雖然記憶力 障礙在發(fā)病早期不是必需的，但如果呈進(jìn)行性加重則是DLB的證 據(jù)。注意力、額葉皮層下技能、視空間能力減退尤其明顯。 (2)同時(shí)具備以下核心特征的兩個(gè)則為很可

5、能DLB，只具備個(gè)為可 能DLB： a)認(rèn)知功能如注意力、警覺程度等下降呈波動(dòng)性. b)反復(fù)出現(xiàn)典型視幻覺。 c)具有帕金森病樣運(yùn)動(dòng)障礙特征。 (3)有以下特征則支持本診斷： a)反復(fù)跌倒。 b)暈厥。 c)短暫意識(shí)障礙。 d)對(duì)抗精神病藥過度敏感。 e)妄想。 f)其它形式的幻覺。 (4)存在以下情況不支持本診斷： a)卒中，有局灶性神經(jīng)癥狀或影像學(xué)證據(jù)。 b)有能夠解釋這些臨床特點(diǎn)的其它疾病。 Dementia with Lewy Bodies Criteria Progressive cognitive decline (affect function) frontal subcorti

6、al or visual dysfunction may be prominent Core features (probable (2 of 3); possible (1 of 3) fluctuations in cognition: attention and alertness visual hallucations: recurrent, well-formed, detailed Parkinsonism: spontaneous motoric features Supportive features falling, syncope, LOC, neuroleptic sen

7、sitivity, delusions, hallucinatory experiences. Exclusionary features strokes (clinical or imaged) other brain disorders w 腦電圖基本節(jié)律慢化較AD更重，可有短暫 的顳葉、額葉爆發(fā)活動(dòng)。睡眠腦電圖快速眼 動(dòng)期異常 w PET表現(xiàn)為顳頂枕聯(lián)合皮質(zhì)的低代謝，枕 部代謝減低程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于AD。(DLB的視空間障礙、 視幻覺可能與顳、頂、枕葉功能障礙有關(guān)。） w CT、核磁共振(MRl)可見有廣泛性腦萎縮 輔輔 助助 檢檢 查查 鑒別診斷 w 其它帕金森疊加綜合征： 進(jìn)行性核上性麻痹

8、 皮層底節(jié)變性 多系統(tǒng)萎縮 帕金森癡呆肌萎縮側(cè)索硬化綜合征 w 特點(diǎn) w 運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、震顫、步態(tài)異常， w 與原發(fā)性帕金森病相比，進(jìn)展較快， w 對(duì)抗帕金森病藥物治療反應(yīng)不良。 進(jìn)行性核上性麻痹 w 患病率1.38/100，000。男性多于女性。多起病于50- 60歲之間。 w 核上性眼肌麻痹是特征性臨床表現(xiàn)之一； w 頸肌過伸、向后跌倒是重要體征； w 多數(shù)病人有精神障礙、癡呆；可有錐體束征、假性球 麻痹或人格改變，言語重復(fù)。 w 預(yù)后 w 多種神經(jīng)遞質(zhì)包括膽堿能、腎上腺素能及多巴胺系統(tǒng)均受累。 w 主要病理變化：黑質(zhì)、下丘腦、蒼白球、頂蓋前區(qū), 上丘等神經(jīng) 元脫失、膠質(zhì)增生、神經(jīng)纖維

9、纏結(jié)形成。 多系統(tǒng)萎縮 w 1900年Dejerine與Thomas首先報(bào)道進(jìn)行性小腦 功能異常，同時(shí)有帕金森樣癥狀，OPCA。 w 1960年Eecken, Adams, Bogaert報(bào)道黑質(zhì)尾狀核 及殼核變性的病人為紋狀體變性SND。 w 1960年Shy及Drager報(bào)道SDS，表現(xiàn)為體位性 低血壓、帕金森樣癥狀的表現(xiàn)。 w 1969年, Graham及Oppenheimer提出了多系統(tǒng) 萎縮的概念MSA。 多系統(tǒng)萎縮 w 臨床表現(xiàn)：MSAP，MSAC 隱襲起病，緩慢進(jìn)展，男性多見。 小腦功能異常小腦功能異常 自主神經(jīng)異常自主神經(jīng)異常 帕金森樣癥狀帕金森樣癥狀 錐體束損害錐體束損害 對(duì)

10、左旋多巴及多巴胺激動(dòng)劑反應(yīng)不佳， 認(rèn)知功能的損害比起其它帕金森疊加綜合征少見。 w 神經(jīng)影像：表現(xiàn)為小腦、腦干、殼核、尾狀核的萎縮。 w 病理變化： 不同的亞型表現(xiàn)為不同程度的錐體外系、脊髓小腦系統(tǒng)、 錐體系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)。 w 預(yù)后：病程0.524年。 紋狀體黑質(zhì)變性 Striatonigral Degeneration，SND w 中年以上、 40-50歲好發(fā)，緩慢發(fā)病，逐漸進(jìn) 展，病程較帕金森病短； w 黑質(zhì)、藍(lán)斑，紋狀體特別是雙側(cè)殼核神經(jīng)細(xì) 胞變性、脫失。 w 肌強(qiáng)直明顯，震顫輕或無；可有小腦及植物 神經(jīng)受損癥狀和錐體束征； w 影像學(xué)檢查示雙側(cè)殼核、蒼白球、紅核、黑 質(zhì)、小腦、腦干

11、輕度萎縮和異常信號(hào) w 左旋多巴治療無效； w 排除其他類似疾病。 皮層底節(jié)變性 Corticobasal Degeneration，CBD w 臨床表現(xiàn)： 多60歲以后發(fā)病， 局灶性或不對(duì)稱性強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)性及運(yùn)動(dòng)性震顫、 明顯的肌張力障礙， 皮層性的感覺障礙（alien limb phenomenon）、失用、失 語，。 w 除錐體外系損害之外還有額頂葉的皮層萎縮為特征。 w 病理：額葉頂葉的皮質(zhì)萎縮。黑質(zhì)的色素脫失。沒 有路易體存在。也是一種額葉癡呆 w 治療：左旋多巴可能有效。肉毒素可以控制肌張力 障礙。 w 預(yù)后：整個(gè)過程大約10年。 帕金森-癡呆-肌萎縮側(cè)索硬化綜合征 PDA

12、LS 蘇鐵素和BMAA；錳和鋁中毒 w 病理變化： 黑質(zhì)的色素脫失，嗜堿性包含體、細(xì)胞脫失、神經(jīng)纖維纏 結(jié)形成，沒有老年斑。 w 臨床表現(xiàn)： 年輕患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病， 老年患者趨向于表現(xiàn)為帕金森及癡呆。 兩組人群， 查莫羅人易表現(xiàn)為肌萎縮側(cè)索硬化， 菲律賓人易表現(xiàn)為帕金森癡呆。 w 治療：對(duì)左旋多巴反應(yīng)不良。 w 預(yù)后：一般多在10內(nèi)死亡。 提示帕金森疊加綜合征的表現(xiàn) 疾病早期對(duì)抗帕金森氏病藥物治療缺乏反應(yīng) 早期出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn) 早期出現(xiàn)的幻覺或其它精神癥狀。 早期出現(xiàn)的癡呆 錐體束征但缺乏中風(fēng)或脊髓損害的病史 眼球運(yùn)動(dòng)異常， 自主神經(jīng)功能異常， 明顯的失用。 缺乏結(jié)構(gòu)上改變的病因?qū)W基礎(chǔ) 治

13、療 w 增強(qiáng)膽堿能藥（加蘭他敏，哈伯因，安理申 ）對(duì) DLB有效。 w 多巴胺類藥物可用于DLB治療，效果不如PD。 w 護(hù)理 Frontotemporal Dementia: Criteria w prominent/early language impairment ，primary progressive aphasia echolalia模仿言語, stereotypy重復(fù)刻板, progressive reduction of speech. w prominent/early behavioral (frontal) deficits loss of drive and intre

14、sts, mental rigidity, social withdrawal. social improperity, disinhibition, impulsivity, distractibility. w hyperorality,性欲亢進(jìn), stereotyped behaviors刻板行為 (verbal, ritual, motoric). w early affective symptoms精神癥狀 depression, anxiety, somatization, indifference. w relative preservation of praxis and vi

15、suospatial skills運(yùn) 用和視空間技能保留 w relative preservation of memory w It is not uncommon for people with frontotemporal dementia, who ultimately develop a very evident dementing course, to first be diagnosed with pure psychiatric disease w relative preservation of memory. That is not to say that memory i

16、s not affected in these disorders. However, memory is usually not as affected as executive function or disorders of language. w relative preservation of visuospatial skills and of praxis, their ability to carry out motor performance activities. If a patient is a plumber, he or she may be able to plu

17、mb very well. There may be all sorts of personality problems and difficulties on the job, but manual dexterity remains good and the person does not get lost or wander off. SPECT scan 發(fā)病機(jī)制 基底節(jié)多巴胺、殼核的酪氨酸羥化酶水平等大 大減低，多巴胺受體異常，殼核5-HT、去甲腎 上腺素濃度也明顯減低. 由于DLB病人存在紋狀體內(nèi)單胺能神經(jīng)遞質(zhì)減 少及多巴胺受體異常等特點(diǎn)，所以對(duì)有多巴胺 阻滯作用的藥物如抗精神病藥

18、可使病情加重。 Dementia with Lewy Bodies Criteria Progressive cognitive decline (affect function) frontal subcortial or visual dysfunction may be prominent Core features (probable (2 of 3); possible (1 of 3) fluctuations in cognition: attention and alertness visual hallucations: recurrent, well-formed, det

19、ailed Parkinsonism: spontaneous motoric features Supportive features falling, syncope, LOC, neuroleptic sensitivity, delusions, hallucinatory experiences. Exclusionary features strokes (clinical or imaged) other brain disorders 進(jìn)行性核上性麻痹 w 患病率1.38/100，000。男性多于女性。多起病于50- 60歲之間。 w 核上性眼肌麻痹是特征性臨床表現(xiàn)之一； w 頸肌過伸、向后跌倒是重要體征； w 多數(shù)病人有精神障礙、癡呆；可有錐體束征、假性球 麻痹或人格改變，言語重復(fù)。 w 預(yù)后 w 多種神經(jīng)遞質(zhì)包括膽堿能、腎上腺素能及多巴胺系統(tǒng)均受累。 w 主要病理變化：黑質(zhì)、下丘腦、蒼白球、頂蓋前區(qū), 上丘等神經(jīng) 元脫失、膠質(zhì)增生、神經(jīng)纖維纏結(jié)形成。 w It is not uncommon for people with frontotemporal de