酒精性肝病的診斷和臨床表現(xiàn)

1、 酒精性肝病是由于長期大量飲酒 導(dǎo)致的肝臟疾病，最初通常表現(xiàn) 為脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝 炎、肝纖維化和肝硬化，嚴(yán)重酗 酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至 肝衰竭。 流行病學(xué)流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷 我國尚缺乏我國尚缺乏ALD的全國性大規(guī)模流行病的全國性大規(guī)模流行病 學(xué)調(diào)查資料；但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查顯學(xué)調(diào)查資料；但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查顯 示，我國飲酒人群數(shù)量和酒精性肝病的示，我國飲酒人群數(shù)量和酒精性肝病的 患病率有上升趨勢患病率有上升趨勢 。 華北地區(qū)華北地區(qū) 上世紀(jì)上世紀(jì)80年代初到年代初到90年代初，年代初，0.21

2、%14.3%。 本世紀(jì)南方及中西部省份，本世紀(jì)南方及中西部省份，30.9%43.4% 本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào) 查顯示，成人群體中酒精性肝病患病率在查顯示，成人群體中酒精性肝病患病率在 4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住左右，酒精性肝病占同期肝病住 院患者的比例也在不斷上升，從院患者的比例也在不斷上升，從1991年年4.2% 增至增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因，酒精性肝硬化在肝硬化的病因 構(gòu)成比從構(gòu)成比從1999年的年的10.8%上升到上升到2003年年 24.0%。由此可見，在我國，酒精所致的肝。由此可見，在我國，酒精所

3、致的肝 臟損害已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的問題。臟損害已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的問題。 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷 評(píng)估方法評(píng)估方法 影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素很多，目前影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素很多，目前 國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括： 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)一地區(qū)人群來說，酒精根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)一地區(qū)人群來說，酒精 所造成的肝損傷是有所造成的肝損傷是有閾值效應(yīng)閾值效應(yīng)的，即達(dá)到一定的，即達(dá)到一定 飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)

4、 （）。）。 當(dāng)然當(dāng)然, 對(duì)個(gè)體來說，這并不是絕對(duì)的。國內(nèi)外對(duì)個(gè)體來說，這并不是絕對(duì)的。國內(nèi)外 研究發(fā)現(xiàn)飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不明研究發(fā)現(xiàn)飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不明 確（確（） 。 World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261. Hepatology, 1996,23:1025-1029. J Hepatol, 2004,41:25-30. 酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對(duì)酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對(duì) 肝臟所造成的損害也有差異肝臟所造成的損害也有差異（） 。 飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn) 因素，空

5、腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式 造成的肝損傷更大造成的肝損傷更大（） 。 Hepatology, 2002,35:868-875. World J Gastroenterol, 2004, 10:2423-2426. 女性女性對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感敏感，與男性相比，更，與男性相比，更 小劑量和更短的飲酒期限可能就出現(xiàn)更重的酒精性小劑量和更短的飲酒期限可能就出現(xiàn)更重的酒精性 肝病肝病（） 。 飲用同等量的酒精飲料，男女在血中酒精濃度水平飲用同等量的酒精飲料，男女在血中酒精濃度水平 明顯有差異（明顯有差異（-2）。）。 Alcohol Clin

6、Exp Res, 2001,25:40S-45S. Alcohol Clin Exp Res, 2001, 25:502-507. 種族種族（-2） 、遺傳（、遺傳（）以及個(gè)體差異（）以及個(gè)體差異（） 也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。 漢族人群的酒精性肝病易感基因漢族人群的酒精性肝病易感基因ADH（乙醇脫（乙醇脫 氫酶）氫酶）2、ADH3和和ALDH（乙醛脫氫酶）（乙醛脫氫酶）2等的等的 等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家， 可能是中國嗜酒人群酒精性肝病的發(fā)病率低于可能是中國嗜酒人群酒精性肝病的發(fā)病率低于 西方國家的原

7、因之一。西方國家的原因之一。 并不是所有的過量飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，并不是所有的過量飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病， 這只是發(fā)生在一小部分人群中，這表明同一地這只是發(fā)生在一小部分人群中，這表明同一地 區(qū)人們之間還存在著個(gè)體差異。區(qū)人們之間還存在著個(gè)體差異。 Alcohol Alcohol,1995,30:675-680. Chin Med J (Engl), 2002, 115: 1085-1087. Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549. 酒精性肝病死亡率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)酒精性肝病死亡率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān) () 。 維生素缺乏或者維生素維生素缺乏或者維

8、生素E水平的下降，也可能加水平的下降，也可能加 重肝臟損害重肝臟損害() 。 多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展， 而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用() 。 肥胖或體重超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)肥胖或體重超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) () 。 Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641 Clin Liver Dis, 2005, 9:67-81 Hepatology, 1998, 28:901-905. World J Gastroenterol, 2008, 14:

9、2255-2261. 肝炎病毒與酒精對(duì)肝臟損害起協(xié)同作用肝炎病毒與酒精對(duì)肝臟損害起協(xié)同作用 () 。 在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精 性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或或HCV感染，都感染，都 可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展?？杉铀俑闻K疾病的發(fā)生和發(fā)展。 J Hepatol, 1999, 31 Suppl 1:113-118. 流行病學(xué)流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷 評(píng)估方法評(píng)估方法 1.1.長期飲酒史長期飲酒史, ,一般超過一般超過5 5年，折合乙醇量男性年，折合乙醇量男性40g

10、40g/d/d，女性，女性20g20g/d/d的，或的，或2 2 周內(nèi)大量飲酒史周內(nèi)大量飲酒史, ,折合乙醇量折合乙醇量50g/d(50g/d() )。 2. 2. 臨床癥狀非特異性?？膳R床癥狀非特異性?？蔁o癥狀無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重 減輕、黃疽等減輕、黃疽等, ,隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征 () 。 3. AST(3. AST(-2)-2)、ALT(ALT()、GGT(GGT(-2-2) )、TBilTBil ()，PTPT ()，MCV (MCV (-2

11、-2) )和和 CDT(CDT(缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白) () (-2-2) )等指標(biāo)升高。其中等指標(biāo)升高。其中AST/ALT2AST/ALT2、GGTGGT和和MCVMCV升高為酒升高為酒 精性肝病的特點(diǎn)，而精性肝病的特點(diǎn)，而CDTCDT測定雖然較為特異但臨場未常規(guī)開展。禁酒后這些指測定雖然較為特異但臨場未常規(guī)開展。禁酒后這些指 標(biāo)可明顯下降，通常標(biāo)可明顯下降，通常4 4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGTGGT恢復(fù)較慢）恢復(fù)較慢）( (-2-2) )，有助于診，有助于診 斷。斷。 4. 4. 肝臟超聲或肝臟超聲或CTCT檢查有典型表現(xiàn)檢查有典型表現(xiàn)( (-2-2) )。 5.

12、5. 排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等( () )。 1+2+3+5 1+2+4+5 =1+2+3+5 1+2+4+5 =確診確診 1+2+5 =1+2+5 =疑似疑似 1+1+病毒感染病毒感染 = =酒精性肝病伴病毒性肝炎酒精性肝病伴病毒性肝炎 飲酒量（飲酒量（ml）*酒精含量（酒精含量（%）*0.8（酒（酒 精比重）精比重）=克克 如：一斤啤酒如：一斤啤酒4度度=500*4%*0.8=16克克 臨床分型：臨床分型： 1.1. 輕癥酒精性肝病：生化、影像學(xué)和組織學(xué)檢查基本正輕癥酒精性肝病：生化、影像學(xué)和組

13、織學(xué)檢查基本正 ?；蜉p微異常。?；蜉p微異常。 2.2. 酒精性脂肪肝：影像學(xué)符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，酒精性脂肪肝：影像學(xué)符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，ALTALT、ASTAST或或 GGTGGT可輕微異常?？奢p微異常。 3.3. 酒精性肝炎：血清酒精性肝炎：血清ALTALT、ASTAST升高和血清升高和血清TBilTBil明顯增高，明顯增高， 可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝 炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)。炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)。 4.4. 酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生化指標(biāo)的酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生化

14、指標(biāo)的 改變。改變。 流行病學(xué)流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷 評(píng)估方法評(píng)估方法 v反映肝臟脂肪浸潤的分布類型反映肝臟脂肪浸潤的分布類型 v粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度 v提示是否存在肝硬化提示是否存在肝硬化 v但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎 v且難以檢出且難以檢出10分分(包包 括括10分分.通常用于肝硬化的嚴(yán)重程度分級(jí)通常用于肝硬化的嚴(yán)重程度分級(jí) 5 患者的患者的MDFMDF得分大于或等于得分大于或等于3232時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)程度最高，時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)程度最高，

15、 有研究表明一個(gè)月的死亡率高達(dá)有研究表明一個(gè)月的死亡率高達(dá)30-50%30-50%。尤其是，既有。尤其是，既有 肝性腦病又肝性腦病又MDFMDF分值升高的患者風(fēng)險(xiǎn)最高（美肝）分值升高的患者風(fēng)險(xiǎn)最高（美肝） 4.6 PT對(duì)照值(s) 血清膽紅 素（mg/dl） 3.8loge(膽紅素膽紅素mg/dL) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐肌酐mg/dL) + 6.4(病因病因: 0 膽汁膽汁 淤積淤積或酒精，或酒精，1 其它病因其它病因). MELD 積分積分 11 提示預(yù)后不良。提示預(yù)后不良。 流行病學(xué)流行病學(xué) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)診斷影像學(xué)診

16、斷 組織病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷 種族種族（-2） 、遺傳（、遺傳（）以及個(gè)體差異（）以及個(gè)體差異（） 也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。 漢族人群的酒精性肝病易感基因漢族人群的酒精性肝病易感基因ADH（乙醇脫（乙醇脫 氫酶）氫酶）2、ADH3和和ALDH（乙醛脫氫酶）（乙醛脫氫酶）2等的等的 等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家， 可能是中國嗜酒人群酒精性肝病的發(fā)病率低于可能是中國嗜酒人群酒精性肝病的發(fā)病率低于 西方國家的原因之一。西方國家的原因之一。 并不是所有的過量飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，并不是所有的過量飲酒者都會(huì)

17、出現(xiàn)酒精性肝病， 這只是發(fā)生在一小部分人群中，這表明同一地這只是發(fā)生在一小部分人群中，這表明同一地 區(qū)人們之間還存在著個(gè)體差異。區(qū)人們之間還存在著個(gè)體差異。 Alcohol Alcohol,1995,30:675-680. Chin Med J (Engl), 2002, 115: 1085-1087. Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549. 肝炎病毒與酒精對(duì)肝臟損害起協(xié)同作用肝炎病毒與酒精對(duì)肝臟損害起協(xié)同作用 () 。 在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精 性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或或HCV感染，都感染，都 可加速肝臟疾病

18、的發(fā)生和發(fā)展。可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。 J Hepatol, 1999, 31 Suppl 1:113-118. 1.1.長期飲酒史長期飲酒史, ,一般超過一般超過5 5年，折合乙醇量男性年，折合乙醇量男性40g40g/d/d，女性，女性20g20g/d/d的，或的，或2 2 周內(nèi)大量飲酒史周內(nèi)大量飲酒史, ,折合乙醇量折合乙醇量50g/d(50g/d() )。 2. 2. 臨床癥狀非特異性。可臨床癥狀非特異性。可無癥狀無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重 減輕、黃疽等減輕、黃疽等, ,隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征 () 。 3. AST(3. AST(-2)-2)、ALT(ALT()、GGT(GGT(-2-2) )、TBilTBil ()，PTPT ()，