下咽癌精編版

1、 l下咽癌的定義 l發(fā)病率 l致病因素 l治療原則 l預(yù)后 下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%1.5% l 梨狀窩60%70% l 咽后壁25%30% l 環(huán)后區(qū)5%10% l下咽亦稱喉咽。位于喉的后方，會厭上緣至 環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第三至第六 頸椎。其上分較寬，下分較窄。 l上與口咽相連，下與食管相接。分為三個區(qū) 域：梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。 下咽分為三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū)下咽分為三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū) 梨狀窩 會厭咽皺襞和三個壁（前壁、內(nèi)側(cè)壁、 外側(cè)壁） 咽后壁 會厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣 環(huán)后區(qū) 即環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域 豐富豐富 最常見部位（同側(cè)、對側(cè)）最常見

2、部位（同側(cè)、對側(cè)） 與與T分期無關(guān)分期無關(guān) 75%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 l病理類型 l生長方式 l生物學(xué)行為 梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤性生長的特 點，實際病變范圍超過肉眼所見 咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。 環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。 l咽部異物感：常為首發(fā)癥狀 l吞咽疼痛 l咳嗽或嗆咳 l吞咽困難 l聲音嘶啞 l喉外形改變 l下咽部腫物：臨床可通過間接喉鏡 檢查發(fā)現(xiàn)。 l頸部腫塊 l下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽， 早期癌的臨床癥狀一般不典型?；颊呔驮\時主訴吞咽 困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。 l臨床特點與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各 異。間接

3、喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。 l頸淋巴結(jié)檢查 l影像學(xué)檢查 l病理活檢：明確診斷 lX線檢查線檢查 lCT/MRI：CT/MRI由于具有較好的軟組 織分辨能力，有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶 及其侵犯的范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。 通過MRI的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃 面，可以更準(zhǔn)確了解腫瘤侵犯下咽的鄰 近部位及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有助于 臨床TNM分期。 l由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病 變癥狀極為相似，臨床需要與喉咽部炎癥以 及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、 脂肪瘤和纖維肉瘤等。對于隱匿型的下咽癌 早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需要與慢性淋巴 結(jié)炎以及頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。 lT1：腫瘤

4、局限于下咽的一個解剖部位，且腫瘤的最大直徑 2cm lT2：腫瘤侵犯下咽部一個以上解剖部位或鄰近組織，或腫 瘤的最大直徑2cm，而4cm，或伴半喉固定 lT4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管 或中央隔軟組織 lT4b：腫瘤侵犯椎前筋膜，保繞頸動脈，或累及縱隔結(jié)構(gòu) lNx：區(qū)域淋巴結(jié)情況不能評價 lN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 lN1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑3cm lN2：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑3cm，但6cm，或同 側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均6cm；或雙側(cè)/對側(cè)淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均6cm lN2a：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑3cm但6cm lN2b：同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

5、移，最大徑均6cm lN2c：雙側(cè)/對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均6cm lN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑6cm lMx：有無遠處轉(zhuǎn)移不能確定 lM0：無遠處轉(zhuǎn)移 lM1：有遠處轉(zhuǎn)移 l0期 TisN0M0 l期 T1N0M0 l期 T2N0M0 l期 T3N0M0 T1-3N1M0 lA 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0 lB 期 T4bN0-3M0 T1-4N3M0 lC 期 T1-4N0-3M1 l治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功 能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功 能?？筛鶕?jù)臨床分期選擇最佳治療模式。 l臨床資料表明，早期下咽癌手術(shù)與單純放療療效相似， 而單純

6、放療可以保存喉咽的功能。因此，對期應(yīng)首 選單純根治性放療。 l對/期者可以選擇手術(shù)術(shù)后放療。 l對沒有遠處轉(zhuǎn)移的期患者可選用術(shù)前放療手術(shù) 術(shù)后放療或術(shù)前化療手術(shù)術(shù)后放療。但對于有遠 處轉(zhuǎn)移者則以化療為主。 l化療對下咽癌的治療效果尚不明確。 腫瘤部位腫瘤部位 分期分期 治療策略治療策略 全喉切除全喉切除+同側(cè)淋巴結(jié)清掃和術(shù)后放療同側(cè)淋巴結(jié)清掃和術(shù)后放療梨梨 狀狀 窩窩 不能切除或不能切除或 內(nèi)科原因不內(nèi)科原因不 能手術(shù)能手術(shù) 單純放療（單純放療（6570Gy）或部分喉切除）或部分喉切除+同側(cè)同側(cè) 淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃 （根據(jù)術(shù)后病理考慮放療）（根據(jù)術(shù)后病理考慮放療） 淋巴結(jié)固定淋巴結(jié)固定 T1

7、 、T2 單純放療（單純放療（6570Gy） T3 、T4 放療加手術(shù)綜合治療放療加手術(shù)綜合治療 T2、 T3、T4 單純放療（單純放療（7075Gy）或同時放化療）或同時放化療 T1和和T2 T3和和T4（可切除）（可切除） 術(shù)前放療（術(shù)前放療（4550Gy） 咽咽 壁壁 環(huán)環(huán) 后后 區(qū)區(qū) 手術(shù)切除手術(shù)切除+輔助放療（輔助放療（6570Gy），無最佳治），無最佳治 療；可切除者行手術(shù)療；可切除者行手術(shù)+術(shù)后放療；不能切除者術(shù)后放療；不能切除者 行單純放療行單純放療 l如準(zhǔn)備行手術(shù)治療，首先考慮功能的保留， 保守手術(shù)的禁忌癥包括：跨聲帶病變；軟骨受侵； 聲帶麻痹；梨狀窩底受侵；環(huán)后區(qū)浸潤；喉結(jié)

8、構(gòu)之外侵犯 l所有的患者至少應(yīng)行同側(cè)淋巴結(jié)清掃，幾乎 所有的應(yīng)行術(shù)后放療 l無保守手術(shù)指征的患者可行全喉下咽切除和 部分下咽切除+頸淋巴結(jié)清掃，然后行重建 l環(huán)后區(qū)癌對放療不敏感，通常行全喉咽切除 （一）適應(yīng)證 l1，T1、T2 N0病變，尤其是腫塊呈外生性生長的可首選放療。 l2，病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療。 如放療后有殘留，可行手術(shù)切除。 l3手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人行姑息性放療。 l4，不能手術(shù)者可作姑息性放療，少數(shù)患者放療后腫瘤縮小，有可能手術(shù) 切除。 l5，對于首選手術(shù)的患者，有下列危險因素：手術(shù)切緣不夠，明顯殘留， 切緣陽性，淋巴結(jié)直徑大于3cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

9、移較多，或淋巴結(jié)包膜外 受侵、周圍神經(jīng)受侵，均應(yīng)術(shù)后放療或同步放化療 l6，計劃性術(shù)前放療 （二）禁忌癥 l1，局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死、感染 l2，鄰近氣管。軟組織或軟骨廣泛受侵 l3，明顯憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀 l由于下咽癌有沿黏膜下擴散的生物學(xué)特性和 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見的體征。照射范圍較大， 除包括原發(fā)灶外，還要包括全頸的淋巴引流 區(qū)。上界一般至顱底，下界至食管入口（相 當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平），包括鼻咽、口咽、 下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和 上、中、下頸部。 l開始放療時用兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射至36-40Gy，后界往 前移至頸椎體中后1/3，頸后區(qū)用電子線預(yù)防照射至 50Gy

10、，頸淋巴結(jié)陽性者至60Gy。避開脊髓后，兩側(cè)面 頸聯(lián)合野上界適當(dāng)下移繼續(xù)照射至60Gy；然后上界移 至口咽（下頜角水平）照射至根 治量70Gy（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸 淋巴結(jié)陰性照射50Gy，陽性則為60Gy。 l面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸 椎棘突后1cm；下界：第5、6頸椎（環(huán) 狀軟骨水平）之間。 下咽癌左側(cè)野示意圖下咽癌左側(cè)野示意圖 l面頸聯(lián)合野：選用60Co-射線或4-8MV的X 射線。 l頸后區(qū)電子線野：采用6-12MeV電子線。 l下頸、鎖骨上區(qū)前分割野:可選用60Co-射 線或4-8MV的X射線，10-15MeV電子線。 l單純根治性放

11、療：2Gy/次，1次/天，5天/周， 總量為65-70Gy/6.5-7周。 l頸部根治劑量：2Gy/次，1次/天，5天/周，總 量為60-70Gy/6-7周。預(yù)防劑量50Gy/5周。 l術(shù)前放療：40-50Gy/4-5周。 l術(shù)后放療：預(yù)防劑量為56Gy/5.5周；但對術(shù) 后有殘留者則給予局部根治性劑量。 l病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽壁、環(huán) 后區(qū)。梨狀窩上部病變較尖部預(yù)后好。咽側(cè)壁較咽后壁好 l分期：梨狀窩癌侵犯一壁的5年無瘤生存為73%，兩壁或三壁 受侵為49%。咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降。N1較N2-3的生 存率高出12%-18%。咽后LM的5年遠轉(zhuǎn)和生存分別為47%和 28%，咽