藥學(xué)生見習(xí)論文：藥學(xué)生見習(xí)設(shè)計(jì)與實(shí)施

1、藥學(xué)生見習(xí)論文：藥學(xué)生見習(xí)設(shè)計(jì)與實(shí)施 本文作者：王卓蔡和平黃瑾楊黎孫華君高申工作單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部 本屆學(xué)員的見課時(shí)為1周（共5個(gè)半天時(shí)間），學(xué)員人數(shù)有88名。作者設(shè)計(jì)了在本院臨床科室見習(xí)4個(gè)半天，共8個(gè)臨床科室（呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科），提前布置標(biāo)準(zhǔn)格式的藥學(xué)病例分析作業(yè)，見習(xí)完成后舉行分組和集中病例分析、討論和報(bào)告的方案。學(xué)員分組及教學(xué)分工88名學(xué)員均分為8個(gè)小組，每組選定1名組長，配合本組學(xué)員的教學(xué)組織和協(xié)調(diào)管理。教學(xué)由臨床醫(yī)師和臨床藥師分工協(xié)作進(jìn)行，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)病例的床邊問診、病史回顧及診治分析，臨床藥師負(fù)責(zé)啟發(fā)學(xué)

2、員藥學(xué)診斷（pharmaceuticaldiagnosis）分析和藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃，負(fù)責(zé)組織和輔導(dǎo)分組討論及集中病例分析匯報(bào)。時(shí)間分配及教學(xué)內(nèi)容安排為保證教學(xué)效果，每個(gè)病區(qū)同一次教學(xué)僅安排1組學(xué)員，故4天內(nèi)每組學(xué)員分別僅在4個(gè)病區(qū)輪轉(zhuǎn)見習(xí)。每個(gè)病區(qū)每次準(zhǔn)備2例典型病人，由帶教醫(yī)師進(jìn)行床邊問診和病史歸納總結(jié)訓(xùn)練，并每組安排12名學(xué)員在老師的輔導(dǎo)下對1例病人進(jìn)行問診練習(xí)，其他學(xué)員在旁邊觀摩、記錄并補(bǔ)充。臨床藥師在病區(qū)的帶教內(nèi)容主要為啟發(fā)學(xué)員對病人的用藥史、藥品不良反應(yīng)（adrs）史進(jìn)行詢問和歸納，并結(jié)合病人的個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)診斷分析，歸納藥學(xué)服務(wù)的要點(diǎn)。病例分析作業(yè)項(xiàng)目考慮到藥學(xué)專業(yè)學(xué)生缺乏診斷學(xué)理論

3、知識(shí)和體格檢查等操作的技能學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，故在臨床見習(xí)時(shí)對病人的體格檢查，僅由帶教醫(yī)師進(jìn)行示范教學(xué)，不要求學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練。故學(xué)員需要重點(diǎn)掌握的是如何與病人、醫(yī)護(hù)人員的溝通，直接或間接地獲得與病人的病史和用藥史有關(guān)的資料。如何通過這些資料，總結(jié)病人藥物治療特點(diǎn)，提出基本治療原則，并利用前期課程的知識(shí)對目前藥物治療方案進(jìn)行重點(diǎn)分析和評價(jià)，進(jìn)行藥學(xué)診斷思維訓(xùn)練，繼而針對其提出藥學(xué)服務(wù)的主要要點(diǎn)。具體地說，要求每位學(xué)員在每一臨床科室必須認(rèn)真聽講并實(shí)際訓(xùn)練，獲取具體的病例材料。每人至少在每個(gè)科室完成病例分析作業(yè)1份，即共需完成4份作業(yè)。病例分析作業(yè)的項(xiàng)目主要包括五部分：病人基本情況和主要病史分析，病人用藥史和

4、adrs分析，病人現(xiàn)用藥方案及其評價(jià)，病人藥學(xué)服務(wù)要點(diǎn)分析，病例學(xué)習(xí)后對藥師職業(yè)的反思。病例分析分組討論及報(bào)告會(huì)先進(jìn)行各小組內(nèi)部的病例分析討論會(huì)，每組從輪轉(zhuǎn)的4個(gè)臨床科室內(nèi)學(xué)習(xí)的8例病例中選出4例，分別派學(xué)員進(jìn)行病史摘要報(bào)告和以藥學(xué)診斷與藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃為主要內(nèi)容的病例分析，繼而由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。每組由1名臨床藥師旁聽，并進(jìn)行必要的輔導(dǎo)，就病例補(bǔ)充性地提出一些問題，啟發(fā)學(xué)員進(jìn)一步思考和分析總結(jié)，以領(lǐng)會(huì)教學(xué)及技能培養(yǎng)的重點(diǎn)。集中的病例報(bào)告會(huì)是由各組選定1例病例，制作成ppt并派1人代表小組成員進(jìn)行現(xiàn)場病例報(bào)告，繼而由醫(yī)院的臨床醫(yī)師、臨床藥師及藥學(xué)院的藥理學(xué)帶教老師聯(lián)合組成的評委組，就其報(bào)告的

5、病例進(jìn)行提問，分別就藥物相關(guān)問題提出疑問，由報(bào)告人現(xiàn)場解答，必要時(shí)現(xiàn)場其他同學(xué)可以適當(dāng)補(bǔ)充。最后由評委根據(jù)實(shí)際表現(xiàn)給出最后得分。 學(xué)生的自我評價(jià)分組見習(xí)作業(yè)的完成很大程度上依賴于小組內(nèi)部成員的協(xié)作與配合精神，在對各自學(xué)習(xí)效果和取得成績的評價(jià)上，充分發(fā)揮學(xué)員自我管理、自我評價(jià)的作用很重要。為此，在小組作業(yè)完成后，首先由組長組織小組成員討論，為每個(gè)成員給予評分（score1），重點(diǎn)依據(jù)每個(gè)成員在臨床見習(xí)中的整體表現(xiàn)和對集體成果的貢獻(xiàn)情況來打分。帶教老師的評價(jià)藥學(xué)帶教老師是整個(gè)見習(xí)計(jì)劃的設(shè)計(jì)者和輔導(dǎo)者。在分組討論中，帶教老師認(rèn)真聆聽每個(gè)學(xué)員的口頭報(bào)告，及時(shí)指出其中存在的問題，必要時(shí)給予啟發(fā)和輔導(dǎo)，以

6、進(jìn)一步規(guī)范其病史的總結(jié)陳述以及用藥評價(jià)的規(guī)范性和完整性。同時(shí)，帶教老師還認(rèn)真閱讀每個(gè)學(xué)員完成的書面病例報(bào)告作業(yè)，并根據(jù)其完成質(zhì)量給予評分（score2）。評委組對病例分析報(bào)告的評價(jià)在見習(xí)期最后階段，每組制作1例典型病例分析報(bào)告的ppt文件，并派出代表進(jìn)行現(xiàn)場口頭陳述和分析，由臨床醫(yī)師、臨床藥師及藥理學(xué)老師組成的評委組對其進(jìn)行現(xiàn)場提問，并對每個(gè)報(bào)告的質(zhì)量和報(bào)告者的表現(xiàn)進(jìn)行整體評分（score3），該成績作為該組學(xué)員的集體得分。每位學(xué)員的個(gè)人成績（score4）是由學(xué)員自我評分和帶教老師評分的平均值作為個(gè)人得分權(quán)重，再乘以本組集體得分所得出的分值，即：（score4）（score1）（score2

7、）2（100）（score3）。結(jié)果與講評所有的學(xué)員都積極投入到這次臨床見習(xí)中。由于教學(xué)和考核方案設(shè)計(jì)比較細(xì)致，學(xué)員對這次見習(xí)有較大的興趣，每個(gè)學(xué)員都盡可能地做到最好，并且努力取得更好的成績。在臨床學(xué)習(xí)階段，他們能遵守安排和規(guī)定，主動(dòng)求教，并爭取機(jī)會(huì)與病人交流，有不懂的問題及時(shí)向帶教老師請教。在病例分析書面作業(yè)完成方面，學(xué)員能夠針對具體的病例歸納、整理臨床獲得的信息和帶教老師的意見，并主動(dòng)查閱大量參考文獻(xiàn)，整理和充實(shí)自己的作業(yè)與報(bào)告。在小組討論階段，學(xué)員們的熱情也很高，在一位同學(xué)報(bào)告的同時(shí)，其他同學(xué)能夠認(rèn)真地聆聽并積極地給予補(bǔ)充和建議。最后，在小組代表的演講報(bào)告中，演講者都是小組成員集體推舉者

8、，并且能夠充分應(yīng)用自身優(yōu)勢和努力，為集體獲得最好的成績。每個(gè)環(huán)節(jié)中，在每一位成員的共同努力下，各小組的成績不相上下，每個(gè)同學(xué)的最終得分也差距不大。各組學(xué)員的得分分布情況見圖1。圖1各組學(xué)員的成績分布情況figure1thescoredistributionofstudentsineachgroup在病例報(bào)告會(huì)的最后，分別請?jiān)u委組的醫(yī)師代表、藥師代表和藥學(xué)院藥理學(xué)老師分別對學(xué)員的整體表現(xiàn)和存在的問題進(jìn)行了講評，使學(xué)員對自己的優(yōu)缺點(diǎn)得到具體的反饋，并獲得具體的認(rèn)識(shí)。在教學(xué)結(jié)束后，為了對這次教學(xué)嘗試進(jìn)行全面的反饋，作者還對學(xué)員進(jìn)行了無記名的問卷調(diào)查，了解學(xué)員們對這種教學(xué)方式的各種評價(jià)、建議和看法。

9、帶教老師藥物治療學(xué)是針對臨床藥學(xué)專業(yè)的需求，自2001年起為藥學(xué)本科生開設(shè)的新課程。然而，課程設(shè)置之初，由于師資力量的缺乏，先由臨床醫(yī)師進(jìn)行理論授課，并且無臨床見習(xí)環(huán)節(jié)。盡管臨床醫(yī)師授課具有高度的時(shí)效性和新穎性，可以將臨床最新的診治指南融會(huì)于具體授課中，并且列舉出具體的病例資料以加強(qiáng)學(xué)員的理解程度，但是藥學(xué)專業(yè)的學(xué)員從來沒有機(jī)會(huì)接觸臨床，無法親身感受臨床藥物治療的實(shí)際情況。因此，臨床見習(xí)是幫助學(xué)員從理論走向?qū)嵺`的重要橋梁。2009年起，藥學(xué)院安排具有醫(yī)學(xué)學(xué)歷背景的藥理學(xué)老師承擔(dān)藥物治療學(xué)的理論教學(xué)，盡管其對藥物治療學(xué)的理論和機(jī)制講解得比較深入和系統(tǒng)，但學(xué)員反映該課程的理論與臨床實(shí)際應(yīng)用尚存在距

10、離。此時(shí)增加臨床見習(xí)更顯得必不可少。然而，由于藥理學(xué)老師多年不從事臨床工作，甚至對臨床現(xiàn)狀比較陌生，故無法勝任臨床見習(xí)帶教工作。雖然在臨床常規(guī)工作的臨床藥師應(yīng)該承擔(dān)起此項(xiàng)工作，然而由于其人數(shù)較少，且僅分布于少數(shù)局限的科室，故目前仍缺乏足夠的帶教能力。在這樣特殊的階段，由臨床醫(yī)師和臨床藥師相互分工協(xié)作，分別承擔(dān)臨床見習(xí)不同環(huán)節(jié)的教學(xué)任務(wù)，并且最終將對病人進(jìn)行的藥學(xué)診斷和藥學(xué)服務(wù)作為藥學(xué)本科生重點(diǎn)訓(xùn)練和作業(yè)的內(nèi)容，成為教學(xué)的重點(diǎn)。通過本屆學(xué)員的帶教證明，這樣的教學(xué)組合得到了絕大多數(shù)學(xué)員的歡迎和認(rèn)可，也將是最近階段臨床藥師師資不足條件下的較好方式。見習(xí)方式與時(shí)間安排本次見習(xí)由于課程與帶教單位的工作需

11、要，安排在了理論課教學(xué)的中段，并且時(shí)間壓縮至短短的1周。雖然較以往無臨床見習(xí)有了進(jìn)步，但也突出地暴露出缺陷。比如，學(xué)員事先未系統(tǒng)接受問診、與病人交流、藥歷書寫要求、藥學(xué)診斷要領(lǐng)、藥學(xué)服務(wù)計(jì)劃制定的思路與重點(diǎn)等基本理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)，因而對學(xué)員和帶教老師的壓力比較大，也會(huì)不同程度地影響教學(xué)的效果。盡管在病例報(bào)告會(huì)上，學(xué)員們盡可能地發(fā)揮成員互助的優(yōu)勢，查閱了大量的資料，分析病例及相關(guān)問題，但其在解決方法及其細(xì)節(jié)，以及可行性方面存在明顯不足。今后在見習(xí)安排中，一方面應(yīng)盡可能延長時(shí)間，使學(xué)員能有較充裕的時(shí)間仔細(xì)學(xué)習(xí)和體會(huì)臨床工作的經(jīng)驗(yàn)；另外，應(yīng)在理論知識(shí)、包括相關(guān)技能的理論培訓(xùn)后，或同步分段進(jìn)行相應(yīng)

12、實(shí)踐的見習(xí)，這樣其理解和掌握的效果會(huì)更加好。第三，集中的臨床實(shí)踐從組織上更為方便，但是由于學(xué)員集中，多數(shù)人的學(xué)習(xí)效果可能會(huì)打折扣，一如實(shí)驗(yàn)室的示教實(shí)驗(yàn)一樣，不動(dòng)手而僅靠觀摩，仍然不能使受訓(xùn)者有具體的感性體會(huì)。因此，在今后可能的條件下，可以采用非集中的、或更大范圍內(nèi)而時(shí)間相對分散的學(xué)分制見習(xí)方式，即學(xué)員在一段時(shí)間內(nèi)可以到更多病區(qū)參加臨床教學(xué)查房，以及臨床藥師病例分析學(xué)習(xí)，積累到一定的學(xué)分后再申請進(jìn)行考核。但這依賴于臨床常規(guī)的教學(xué)查房開展情況；考慮到藥學(xué)本科生的需求，同時(shí)也需要臨床藥師更廣泛地開展日常工作和帶教。作業(yè)形式本次見習(xí)采用了完成書面作業(yè)和口頭分析報(bào)告相結(jié)合的作業(yè)形式，目的是既訓(xùn)練學(xué)員書面

13、分析總結(jié)的能力，又能考察其口頭表達(dá)和答辯的能力，這是臨床藥師實(shí)際工作中必備的基本技能。由于學(xué)員在事先未接受過系統(tǒng)的問診、交流等技能培訓(xùn)，故對這方面并未納入考核項(xiàng)目，僅僅是讓其觀摩和在老師輔導(dǎo)下進(jìn)行嘗試，最終體現(xiàn)在獲得信息的書面作業(yè)中。對于規(guī)范化的藥歷記錄，目前在中國臨床藥師的工作中比較重視，但尚無標(biāo)準(zhǔn)化格式和要求，主要局限于教學(xué)培訓(xùn)和自我積累，故作者采用了提綱式作業(yè)，啟發(fā)學(xué)員正確地獲得和準(zhǔn)確地記錄必要信息。這在目前的條件下，可以讓學(xué)員對臨床藥師的實(shí)際工作情況有比較感性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也可以綜合反映學(xué)員在很短的時(shí)間內(nèi)接受培訓(xùn)和自我訓(xùn)練的效果。評估考核方式為體現(xiàn)本次見習(xí)教學(xué)以病例為核心和分組協(xié)作的特點(diǎn)

14、，本次見習(xí)教學(xué)中，評估與考核的形式也是較為復(fù)雜的。例如在評分考核中，既包括了對書面作業(yè)的考核，也包括了對口頭報(bào)告總結(jié)和分析能力的考核；既有學(xué)員自己的相互評價(jià)，又有帶教老師的評價(jià)，最后還有來自醫(yī)藥各個(gè)專業(yè)帶教組合的綜合評價(jià)；對于每個(gè)學(xué)員的考核成績，既包括了自己努力的成分，更體現(xiàn)了如何在小組作業(yè)中積極協(xié)作，為集體貢獻(xiàn)力量的成分，這充分體現(xiàn)了臨床藥師善于與各類同事相互協(xié)作和溝通的基本要求，以及自身刻苦鉆研、吃苦耐勞的精神?？梢允箤W(xué)員從短短的見習(xí)中體會(huì)到，做好一名臨床藥師，不僅要掌握必要的知識(shí)和技能，更需要自我訓(xùn)練、不斷學(xué)習(xí)、吃苦耐勞以及與人協(xié)作的內(nèi)在精神。見習(xí)教學(xué)的效果本次見習(xí)由于帶教力量、課程時(shí)間安排、作業(yè)設(shè)計(jì)等方面還有許多事先未能充分考慮到的問題，因而還存在諸多不足。在學(xué)員的表現(xiàn)方面，他們對臨床比較陌生，藥歷書寫不規(guī)范，討論重點(diǎn)不突出，目的不夠明確，希望在今后的設(shè)計(jì)和實(shí)施中不斷完善和改進(jìn)。但學(xué)員對臨床和臨床工作有了感性認(rèn)識(shí)，對帶教老師的醫(yī)德和教風(fēng)表示欽佩，受病人堅(jiān)強(qiáng)意志的感染，增強(qiáng)了職業(yè)責(zé)任性和神