凝血與抗凝血平衡紊亂

1、凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂機體有機體有:凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng): 凝血過程凝血過程1、血管血管痙攣痙攣2、血小板血小板激活、黏附、聚集于損傷血激活、黏附、聚集于損傷血管基底膜，形成血小板血栓管基底膜，形成血小板血栓3、凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激活使局部血液凝固，形激活使局部血液凝固，形成纖維蛋白凝塊。成纖維蛋白凝塊?？鼓δ埽喊鼓到y(tǒng)、抗凝血功能：包括抗凝血系統(tǒng)、纖溶系纖溶系統(tǒng)。統(tǒng)。二系統(tǒng)平衡，維持機體的防御功能。二系統(tǒng)平衡，維持機體的防御功能。 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述一、機體的凝血功能一、機體的凝血功能（一）凝血系統(tǒng)及功能（一）凝血系統(tǒng)及功能凝血系統(tǒng)：由凝血因子凝血系統(tǒng)：由凝血因子

2、（纖維蛋白纖維蛋白原原）、）、（凝血酶原凝血酶原）、）、（組織因組織因子子）、）、ca2+、組成。以酶原形式存在于血漿組成。以酶原形式存在于血漿中。中。正常凝血過程包括三個階段：正常凝血過程包括三個階段：第一階段第一階段：凝血酶原激活物的形成：凝血酶原激活物的形成（a）；）；第二階段第二階段：凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福耗冈D(zhuǎn)變?yōu)槟福╝）；）；第三階段第三階段：纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋：纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白（白（fbgfmfbn）凝血酶原激活物（凝血酶原激活物（a）的形成）的形成（a），要通過），要通過內(nèi)源性內(nèi)源性和和外源性外源性兩條途徑來完成。兩條途徑來完成。 1. 外凝途徑激活：感染、

3、手術、創(chuàng)傷等，外凝途徑激活：感染、手術、創(chuàng)傷等，使使tf入血，入血，tf+va和和ca2+形成復合物，形成復合物，使使a，這是傳統(tǒng)通路。，這是傳統(tǒng)通路。2. 內(nèi)凝途徑激活：是指完全依賴血漿凝血內(nèi)凝途徑激活：是指完全依賴血漿凝血因子，逐步使因子，逐步使因子激活的過程。因子激活的過程。3. 共同凝血途徑：無論內(nèi)凝途徑還是外凝共同凝血途徑：無論內(nèi)凝途徑還是外凝途徑，在途徑，在因子因子活化后，便形成凝血酶原活化后，便形成凝血酶原激活物，使激活物，使a，進而使纖維蛋白形，進而使纖維蛋白形成。成。 這是正常的凝血過程，形成一個凝血瀑布這是正常的凝血過程，形成一個凝血瀑布反應。反應。（二）血小板在凝血中的作

4、用（二）血小板在凝血中的作用1、血小板直接參與凝血：當外傷等原、血小板直接參與凝血：當外傷等原因?qū)е卵軆?nèi)皮細胞損傷，暴露膠原后，因?qū)е卵軆?nèi)皮細胞損傷，暴露膠原后，血小板黏附。血小板黏附。2、凝血因子與血小板結(jié)合，在血小板、凝血因子與血小板結(jié)合，在血小板磷脂表面濃縮、局限，產(chǎn)生大量凝血酶，磷脂表面濃縮、局限，產(chǎn)生大量凝血酶，進一步形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)羅其它血細進一步形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)羅其它血細胞形成血凝塊，血小板偽足伸入網(wǎng)中，胞形成血凝塊，血小板偽足伸入網(wǎng)中，血塊回縮，形成堅固血栓。血塊回縮，形成堅固血栓。二、機體的抗凝功能二、機體的抗凝功能1、細胞抗凝系統(tǒng)：單核巨噬細胞對凝、細胞抗凝系統(tǒng)：單

5、核巨噬細胞對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。2、體液抗凝系統(tǒng)：絲氨酸蛋白酶抑制、體液抗凝系統(tǒng)：絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素；血栓調(diào)節(jié)蛋白物和肝素；血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白蛋白c系統(tǒng)；系統(tǒng)；組織因子途徑抑制物。組織因子途徑抑制物。三、纖溶系統(tǒng)及其功能三、纖溶系統(tǒng)及其功能纖溶系統(tǒng)包括：纖溶酶原激活物（纖溶系統(tǒng)包括：纖溶酶原激活物（tpa）、）、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物（纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物（pai-1）。）。纖溶系統(tǒng)功能：纖溶系統(tǒng)功能：1、使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流暢通。、使纖維蛋白凝

6、塊溶解，保證血流暢通。2、參與組織修復、血管再生。、參與組織修復、血管再生。纖溶系統(tǒng)的激活有兩條途徑：纖溶系統(tǒng)的激活有兩條途徑：1、內(nèi)源性途徑：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活、內(nèi)源性途徑：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活時，產(chǎn)生的激肽釋放酶可使纖溶酶原時，產(chǎn)生的激肽釋放酶可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。轉(zhuǎn)變成纖溶酶。2、外源性途徑：組織和內(nèi)皮細胞合成、外源性途徑：組織和內(nèi)皮細胞合成的的tpa 和腎合成的和腎合成的upa(尿激酶尿激酶)可使纖可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞tpa激肽釋放酶激肽釋放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶 upa纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物

7、纖維蛋白降解產(chǎn)物 (fdp)四、血管內(nèi)皮細胞（四、血管內(nèi)皮細胞（vec）在凝血、抗凝）在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用（雙重作用及纖溶過程中的作用（雙重作用 ）1. vec的抗凝作用：物理屏障，抑制的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活活化聚集；產(chǎn)生和吸附抗凝物質(zhì)如化聚集；產(chǎn)生和吸附抗凝物質(zhì)如tfpi、at-和和tm。2. vec的促凝作用：產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，的促凝作用：產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（分泌粘附分子（fn、icam-1）。）。3. vec對纖溶的作用；促纖溶對纖溶的作用；促纖溶(t-pa)，抑纖，抑纖溶溶(pai)。4. vec對血管的作用：舒張血管，收縮血對血管的作用：舒張血管，收縮

8、血管。管。 第二節(jié)第二節(jié) 凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂原因原因：凝血因子異常；抗凝系統(tǒng)異常；：凝血因子異常；抗凝系統(tǒng)異常；纖溶系統(tǒng)異常，血細胞（纖溶系統(tǒng)異常，血細胞（pt、wbc、rbc）異常；血管異常。）異常；血管異常。導致導致：凝血、抗凝、纖溶功能障礙；血：凝血、抗凝、纖溶功能障礙；血管結(jié)構或功能異常；血小板質(zhì)、量異常。管結(jié)構或功能異常；血小板質(zhì)、量異常。使使：凝血、抗凝功能紊亂：凝血、抗凝功能紊亂臨床臨床：血栓形成傾向；出血傾向。：血栓形成傾向；出血傾向。 第三節(jié)第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（dic）一、概念：一、概念： dic(diffuse intravas

9、cular coagulation)是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物質(zhì)入血大量促凝物質(zhì)入血, 凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活, 凝血酶增加，引起血管內(nèi)廣泛凝血酶增加，引起血管內(nèi)廣泛的的微血栓形成微血栓形成(高凝狀態(tài)高凝狀態(tài))；同時又因微同時又因微血栓形成血栓形成消耗消耗了大量凝血因子和血小板了大量凝血因子和血小板或或繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）, 使機體使機體凝血功能障礙凝血功能障礙，從而出現(xiàn)，從而出現(xiàn)出血出血, 貧血，貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程。休克甚至多器官功能障礙的病理過程。發(fā)生率發(fā)生率0.2-0.5，死亡率，死

10、亡率50-60%。二、病因與誘因二、病因與誘因（一）病因：感染（敗血癥）、惡性（一）病因：感染（敗血癥）、惡性腫瘤、婦產(chǎn)科腫瘤、婦產(chǎn)科-產(chǎn)科意外、大手術（器產(chǎn)科意外、大手術（器官移植、體外循環(huán)）、創(chuàng)傷，等。官移植、體外循環(huán)）、創(chuàng)傷，等。 （二）誘因（二）誘因1、單核、單核-吞噬細胞功能障礙吞噬細胞功能障礙（1）不能吞噬凝血因子、凝血酶、纖）不能吞噬凝血因子、凝血酶、纖維蛋白原、維蛋白原、fdp、內(nèi)毒素、內(nèi)毒素（2）吞噬了大量物質(zhì)，使功能封閉）吞噬了大量物質(zhì)，使功能封閉2、肝功嚴重障礙：合成凝血、抗凝血、肝功嚴重障礙：合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生紊亂及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生紊亂3、血液高凝狀

11、態(tài)：妊娠三周開始，血、血液高凝狀態(tài)：妊娠三周開始，血小板、凝血因子增加。四個月后血液小板、凝血因子增加。四個月后血液處于高凝狀態(tài)。處于高凝狀態(tài)。4、微循環(huán)障礙：休克時血液淤滯，紅細、微循環(huán)障礙：休克時血液淤滯，紅細胞、血小板聚集、黏附。胞、血小板聚集、黏附。5、缺氧、酸中毒：、缺氧、酸中毒：（1）損傷內(nèi)皮細胞，激活內(nèi)源性凝血系）損傷內(nèi)皮細胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。統(tǒng)。（2）使凝血因子酶活性增強、肝素抗凝）使凝血因子酶活性增強、肝素抗凝活性減弱活性減弱（3）使血小板聚集性增強）使血小板聚集性增強6、纖溶抑制劑使用不當：造成纖溶系統(tǒng)、纖溶抑制劑使用不當：造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增大。過度抑制，

12、血液粘度增大。三、發(fā)病機制三、發(fā)病機制（一）組織因子釋放（一）組織因子釋放（tf），啟動凝），啟動凝血系統(tǒng)血系統(tǒng)啟動因子啟動因子tf ： tf為跨膜糖蛋白。存在于組織細胞內(nèi)為跨膜糖蛋白。存在于組織細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中。質(zhì)網(wǎng)中。在各種因素（手術、創(chuàng)傷、腫在各種因素（手術、創(chuàng)傷、腫瘤）作用下，使組織壞死，瘤）作用下，使組織壞死， 釋放釋放tf入入血血，與，與形成復合物，同時形成復合物，同時成成a，激活激活因子。因子。（二）血管內(nèi)皮細胞損傷，激活（二）血管內(nèi)皮細胞損傷，激活因子，因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動因子：啟動因子： 1、 激活：激活：（1）與內(nèi)毒素）與內(nèi)毒素 、膠原接觸、膠原接觸（

13、2）pk轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成k（3）細菌、病毒、）細菌、病毒、ag-ab復合物、缺氧、復合物、缺氧、酸中毒使內(nèi)皮細胞損傷，暴露膠原，與酸中毒使內(nèi)皮細胞損傷，暴露膠原，與 接觸，使接觸，使 活化成活化成a（4）羊水、腫瘤細胞在血液中通過表面接）羊水、腫瘤細胞在血液中通過表面接觸，激活觸，激活 。2、 a的效應的效應（1）激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)）激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（2）分解激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變成激）分解激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變成激肽釋放酶?？杉せ罴る南到y(tǒng)釋放激肽釋放酶。可激活激肽系統(tǒng)釋放激肽肽;激活補體系統(tǒng)釋放補體產(chǎn)物。激活補體系統(tǒng)釋放補體產(chǎn)物。共同促進共同促進dic的發(fā)生。的發(fā)生。(三三)血細胞大量破壞血細胞大量破壞1

14、、紅細胞大量破壞：異型輸血、溶血、自、紅細胞大量破壞：異型輸血、溶血、自身免疫性疾病。身免疫性疾病。 紅細胞胞漿中紅細胞胞漿中adp釋放，可使釋放，可使血小板血小板激活，激活，促進其黏附、聚集促進其黏附、聚集; 紅細胞膜磷脂濃縮紅細胞膜磷脂濃縮,可局限可局限、等凝等凝血因子，產(chǎn)生凝血反應。血因子，產(chǎn)生凝血反應。2、白細胞破壞或激活：白血病、化療、放、白細胞破壞或激活：白血病、化療、放療可使白細胞破壞。血中單核細胞、中性療可使白細胞破壞。血中單核細胞、中性粒細胞，在內(nèi)毒素、粒細胞，在內(nèi)毒素、il-1、tnf作用下，作用下，可誘導表達可誘導表達tf，啟動外源性凝血系統(tǒng)。，啟動外源性凝血系統(tǒng)。（四）

15、促凝物質(zhì)入血（四）促凝物質(zhì)入血急性壞死性胰腺炎釋放胰蛋白酶，可激急性壞死性胰腺炎釋放胰蛋白酶，可激活凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。活凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。蛇毒中含促凝成分或激活凝血酶原、蛇毒中含促凝成分或激活凝血酶原、。 羊水栓塞：顆粒羊水栓塞：顆粒 異常顆粒物質(zhì)異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細胞腫瘤細胞) 四、四、dic分期、分型分期、分型（一）分期（一）分期1、高凝期：各種原因使凝血酶增加，、高凝期：各種原因使凝血酶增加，微微血栓血栓大量生成。血液處于高凝狀態(tài)。大量生成。血液處于高凝狀態(tài)。2、消耗性低凝期：微血栓大量生成，使、消耗性低凝期：微血栓大量生成，使凝血因子大量消耗，繼發(fā)纖溶亢進。凝血因子大量消耗，繼

16、發(fā)纖溶亢進。開開始出血始出血。3、繼發(fā)性纖溶亢進期：、繼發(fā)性纖溶亢進期：凝血酶凝血酶、a激激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，使活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，使fdp大量大量生成。生成。(fdp抑制凝血酶，抑制抑制凝血酶，抑制pt聚集聚集 ，具有纖溶和抗凝的活性具有纖溶和抗凝的活性)。出血明顯出血明顯。（二）分型（二）分型1、發(fā)生快、慢分、發(fā)生快、慢分（1）急性型：）急性型： dic幾小時或幾小時或1-2天內(nèi)發(fā)生。天內(nèi)發(fā)生。常見于嚴重感染、敗血癥休克。病情急、常見于嚴重感染、敗血癥休克。病情急、重。迅速發(fā)生休克、出血。實驗室檢查陽重。迅速發(fā)生休克、出血。實驗室檢查陽性率高。性率高。（2）慢性型：病情發(fā)展緩慢，

17、癥狀不明）慢性型：病情發(fā)展緩慢，癥狀不明顯顯 。輕度出血。常見于惡性腫瘤、膠原病。輕度出血。常見于惡性腫瘤、膠原病。僅表現(xiàn)為某器官功能不全。實驗室檢查異僅表現(xiàn)為某器官功能不全。實驗室檢查異常。常。（3）亞急性型：介于急、慢性間。常見于）亞急性型：介于急、慢性間。常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。2、代償情況分：、代償情況分： dic時凝血因子、血小板時凝血因子、血小板消耗；骨髓、肝臟生成凝血因子、血小板消耗；骨髓、肝臟生成凝血因子、血小板代償。代償。（1）失代償型：消耗大于生成。實驗室檢）失代償型：消耗大于生成。實驗室檢查凝血因子、血小板減少。明顯出血、休查凝血因子、血小板減少。明顯出血、休克

18、?？?。（2）代償型：消耗與生成平衡。實驗室檢）代償型：消耗與生成平衡。實驗室檢查無異常。癥狀無或輕。見于輕度查無異常。癥狀無或輕。見于輕度dic。（3）過度代償型：生成大于消耗。無癥狀。）過度代償型：生成大于消耗。無癥狀。見于恢復期、慢性見于恢復期、慢性dic。五、五、 dic時機體的功能代謝變化時機體的功能代謝變化（一）凝血功能障礙（一）凝血功能障礙-出血出血1、癥狀：突然發(fā)生。皮膚淤血、斑。牙、癥狀：突然發(fā)生。皮膚淤血、斑。牙齦、口腔、鼻出血；注射部位滲血。齦、口腔、鼻出血；注射部位滲血。 dic出血的臨床特點：出血的臨床特點：（1）多部位同時出血不易用原發(fā)病解釋。）多部位同時出血不易用原

19、發(fā)病解釋。（2）出血突然，常伴）出血突然，常伴dic其它表現(xiàn)。其它表現(xiàn)。（3）用一般止血藥治療無效。）用一般止血藥治療無效。2、機制、機制（1）凝血物質(zhì)消耗，導致凝血過程障）凝血物質(zhì)消耗，導致凝血過程障礙。礙。（2）纖溶系統(tǒng)激活：）纖溶系統(tǒng)激活：a、激肽釋放酶、激肽釋放酶子宮、肺富含子宮、肺富含tpa。當缺血、缺氧時。當缺血、缺氧時發(fā)生變性、壞死，釋放發(fā)生變性、壞死，釋放tpa。應激時腎上腺素可使血管內(nèi)皮細胞釋應激時腎上腺素可使血管內(nèi)皮細胞釋放放tpa。缺氧使內(nèi)皮細胞損傷，使缺氧使內(nèi)皮細胞損傷，使tpa釋放增釋放增加。加。（3）fdp的形成：具有的形成：具有 抗凝血酶抗凝血酶 抗血小板黏附、聚

20、集抗血小板黏附、聚集 增加毛細血管通透性增加毛細血管通透性（二）微循環(huán)功能障礙（二）微循環(huán)功能障礙-休克休克1、癥狀：突發(fā)。伴廣泛出血，紫紺，多器、癥狀：突發(fā)。伴廣泛出血，紫紺，多器官功能障礙。官功能障礙。2、機制：、機制：（1）微血栓形成：造成微循環(huán)淤血，使回）微血栓形成：造成微循環(huán)淤血，使回心血量減少；出血使血容量降低。心血量減少；出血使血容量降低。（2） a激活激肽、補體系統(tǒng)導致激肽及激活激肽、補體系統(tǒng)導致激肽及補體增多，使微動脈、毛細血管前括約肌補體增多，使微動脈、毛細血管前括約肌擴張，微循環(huán)淤血。擴張，微循環(huán)淤血。（3） fdp增強激肽、組胺的作用，使微增強激肽、組胺的作用，使微血管

21、擴張。血管擴張。（三）廣泛微血栓形成（三）廣泛微血栓形成-器官功能障礙器官功能障礙最易栓塞的部位為：皮膚最易栓塞的部位為：皮膚腎腎肺肺腦腦心心肝。肝。發(fā)生腎、肝、呼、心衰。發(fā)生腎、肝、呼、心衰。 腎：急性腎衰，表現(xiàn)腰痛，少尿，蛋白尿，腎：急性腎衰，表現(xiàn)腰痛，少尿，蛋白尿，血尿血尿肺：肺： 肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭肝：黃疸，肝衰肝：黃疸，肝衰心臟：缺血、梗死、心源性休克心臟：缺血、梗死、心源性休克 （四）（四）rbc機械性損傷機械性損傷-微血管病性溶血微血管病性溶血性貧血性貧血1、特點：、特點： rbc鏡下呈盔型、星型、新月鏡下呈盔型、星型、新月型。稱型。稱裂體細胞裂體細胞。2、機制：、機制：（1）微血栓形成細網(wǎng)，使）微血栓形成細網(wǎng)，使rbc黏附。在黏附。在血流沖擊下，血流沖擊下， rbc破裂。破裂。（2）缺氧、酸中毒使）缺氧、酸中毒使rbc脆性增大，易脆性增大，易受機械性損傷。受機械性損傷。（3）