龔國(guó)珍中央電大護(hù)理學(xué)專業(yè)論文

1、中央電大護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)科研論文題目：葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征護(hù)理學(xué)生：龔國(guó)珍指導(dǎo)老師:石 攀摘要目的探討58例金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)的護(hù)理方法。方法根據(jù)不同創(chuàng)面采用不同的皮膚護(hù)理措施，病室環(huán)境管理，飲食及心理護(hù)理。結(jié)果58例患兒全部治愈，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論通過對(duì)患兒恰當(dāng),精心護(hù)理，從而提高臨床治愈率，減少各種嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率。關(guān)鍵詞金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的護(hù)理 表皮松解素 金黃色葡萄球菌 前言 金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征，SSSS又稱金黃色葡萄球菌型中毒性表皮壞死松解癥，是由凝固梅陽性的第2噬菌體組金黃色葡萄球菌感染引起的，此菌分泌一種表皮松解素

2、，特異性作用于表皮顆粒層，引起表皮剝脫?？赏ㄟ^空氣或接觸傳播，是一種以全身泛發(fā)性紅斑，發(fā)生松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特征。本病發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，初起在口周和眼周產(chǎn)生紅斑，12天內(nèi)迅速累及全身，呈彌漫性潮紅，表皮自然起趨，稍加摩擦表皮即大片剝脫，露出鮮紅潮濕狀似燙傷的糜爛面，口周放射裂紋，觸覺明顯，尼氏征陽性，手足皮膚似手套或襪子樣剝脫，口腔、鼻黏膜、眼黏膜亦可受累，易并發(fā)敗血癥，支氣管肺炎，死亡率高。主要累及新生兒、嬰幼兒，偶見于成人，該病起病急，病情變化快，診斷治療不及時(shí)可危及生命，兒童病死率約占3%-4%。對(duì)象及方法：23例患兒均伴有輕重不等的發(fā)熱,最高體溫達(dá)39.5e。發(fā)病突然,

3、皮疹開始于口、眼周圍,繼而軀干四肢彌漫性紅斑,頸、腋下、臍周、腹股溝等皮膚皺褶處更為顯著,紅斑消褪后有大量脫屑伴癢。發(fā)病12d后口周均出現(xiàn)放射狀皸裂。在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)小膿皰者10例,占43.5%;大膿皰者3例,占13.0%;尼氏征陽性、黏膜損害(口周、眼周、外陰)19例,占82.6%;合并眼結(jié)膜炎18例,占7813%;合并肺炎2例,占8.7%。臨床表現(xiàn)：開始損害可發(fā)生在任何部位，但往往先由面部，特別是口周或頸部開始，局部皮膚潮紅，迅速向周圍擴(kuò)展，在兩、三天內(nèi)全身皮膚都可發(fā)紅，在紅斑基底上出現(xiàn)大小不等的水皰。并能互相融合成更大水皰。觸痛明顯，皰壁薄、松弛易破，尼氏征陽性，表皮極易剝脫，露出鮮紅

4、色濕潤(rùn)面，頗似燙傷樣。皰液為漿液性，也可混濁似膿皰病，皰液細(xì)菌培養(yǎng)常見金黃色葡萄球菌，鏈球菌或溶血性鏈球菌。面部受累可見淺黃色痂、口周可見放射狀皸裂，頭部很少受侵犯?？谇弧⒈乔徽衬?、眼結(jié)膜均可受累，出現(xiàn)炎、鼻炎和角膜潰瘍等。病人常伴有發(fā)熱、腹瀉等全身癥狀。有的因繼發(fā)支氣管肺炎、敗血癥、膿腫或壞疽等而死亡，多發(fā)于嬰幼兒，經(jīng)過急劇，死亡率較高。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高15 例，中性粒細(xì)胞升高14例，C反應(yīng)蛋白升高10例，肝腎功能異常1例。護(hù)理要點(diǎn)：1一般護(hù)理1.1 環(huán)境與休息 感染及免疫功能低下是兒童SSSS發(fā)病的重要因素。因此，患兒入院后立即安置在單間病室，給予保護(hù)性隔離，謝絕探視。保持病室安靜，

5、所有治療、護(hù)理盡可能集中進(jìn)行，以免影響患兒休息。定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。室內(nèi)溫度為2228，濕度50%60%。紫外線照射1次/天，3060min/次。進(jìn)行紫外線空氣消毒時(shí)應(yīng)保護(hù)好患兒的眼睛，遮蓋暴露的皮膚，陪護(hù)的家長(zhǎng)戴防護(hù)鏡和穿防護(hù)衣，切勿直視紫外線光源，以防眼睛、皮膚燒灼傷。照射后應(yīng)開窗充分通風(fēng)。地板、床、床頭柜、患兒玩具等用84消毒液擦拭2次/天。床單、被套、枕套等應(yīng)高壓滅菌，患兒及陪護(hù)家屬的衣服應(yīng)日光暴曬。安靜、舒適的環(huán)境可保證患兒得到充足的休息和睡眠，減少能量的消耗，有利于疾病恢復(fù)。加強(qiáng)消毒隔離可避免交叉感染。1.2飲食護(hù)理 本病由于表皮大面積糜爛、破潰、滲出，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、電解質(zhì)大

6、量丟失，能量消耗大，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的清淡流質(zhì)飲食。少數(shù)患兒咽部糜爛、疼痛，或口角皰疹糜爛，因張口導(dǎo)致皸裂、疼痛而拒食者，可用吸管吸入，必要時(shí)插鼻胃管鼻飼牛奶、蛋羹等流質(zhì)食物，以保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入，滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。能進(jìn)食者應(yīng)耐心細(xì)致喂養(yǎng)，少量多餐。避免進(jìn)食生、冷、辛辣、干、硬食物?？勺们榻o予鼻飼復(fù)合維生素B口服液、金雙歧、果汁等，食物溫度3840為宜。每次鼻飼前應(yīng)證實(shí)鼻胃管在胃內(nèi)后再鼻飼。鼻胃管應(yīng)固定穩(wěn)妥，防止脫落?；純耗苓M(jìn)食后及時(shí)拔出鼻胃管。多飲水、多吃新鮮水果、蔬菜等食物。2皮膚黏膜的護(hù)理皮膚是人體抵抗外源性病原微生物的第一道防線，患兒因皮膚嚴(yán)重剝脫而失去屏障

7、及防御功能，對(duì)疾病恢復(fù)極為不利。因此，做好皮膚創(chuàng)面護(hù)理是促進(jìn)患兒康復(fù)的關(guān)鍵。王巧玲等報(bào)道，對(duì)于患SSSS的新生兒，可用1：5000高錳酸鉀液或1：20日舒安液泡浴，泡浴水溫為39，在浴盆上覆蓋薄膜，可減少散熱，保持水溫，每次泡浴持續(xù)1015 min。但在泡浴前應(yīng)用37的溫水清潔皮膚，尤其涂沫在皮膚上的藥液，應(yīng)耐心清洗干凈，以免影響泡浴效果。面部皮膚損害、口周放射性皸裂患兒，用美容面膜浸透藥浴液面部濕敷5min。創(chuàng)面水皰處理：藥浴后用消毒毛巾吸干水分，注意保暖，以免受涼。用放在暖箱中預(yù)熱的0.5%活力碘原液涂抹皮膚創(chuàng)面對(duì)皮膚嚴(yán)格消毒，使用無菌注射器將水皰內(nèi)的膿液抽出，保證水皰表皮完整，避免皮膚感

8、染的發(fā)生。根據(jù)創(chuàng)面滲出液的多少選用氯鋅油或百多邦軟膏外涂，起到抗感染、止癢、干燥、收斂的作用。也可用潔悠神均勻噴灑皮處，3次/天，可收到良好效果。在常規(guī)應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，采用復(fù)方黃柏液對(duì)SSSS患兒破潰、糜爛部位進(jìn)行濕敷，2次/天，效果良好。皮膚瘙癢發(fā)紅并無破潰處給予爐甘石洗劑外涂， 3次/天，破潰皮膚創(chuàng)面可用0.02%呋喃西林溶液清洗，清除皮屑及分泌物，再涂沫百多邦軟膏，3次/天。眼部分泌物多者予點(diǎn)滴氯霉素眼藥水，每天定時(shí)用生理鹽水清潔口腔?？诖桨椓训幕純?，給予維生素AD滴劑涂口唇，23次/天。嚴(yán)禁用手撕剝已壞死的表皮，應(yīng)用無菌剪刀小心剪除或由其自行脫落。SSSS皮膚黏膜的護(hù)理非常關(guān)鍵，無

9、論用哪種藥物進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，在接觸患兒前后應(yīng)消毒雙手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止交叉感染。動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，防止碰傷正在修復(fù)的皮膚而增加患兒痛苦?；純簯?yīng)剪短指甲或戴手套，以防抓撓而繼發(fā)感染。局部皮損處濕敷時(shí)，應(yīng)注意保暖，防止著涼?；純核┑囊卵潙?yīng)寬松、柔軟、透氣性好。3用藥護(hù)理本病主要由金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的ET引起。因此，早期、足量應(yīng)用敏感抗生素非常重要?；純喝朐汉?，立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予足量抗生素。常用抗生素有頭孢類、青霉素類等藥物治療，對(duì)這些藥物過敏者則用阿奇霉素、紅霉素、鹽酸克林霉素等。全身中毒癥狀較重者，聯(lián)合應(yīng)用大劑量丙種球蛋白（IVIG）、激素等治療。應(yīng)用抗生素前應(yīng)仔細(xì)詢問過

10、敏史，做藥物過敏試驗(yàn)，在用藥過程中，嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)。IVIG應(yīng)冷藏，現(xiàn)配現(xiàn)用，滴速從1015滴/min開始，觀察15min左右無不良反應(yīng)后再按醫(yī)囑速度輸入。IVIG含有廣譜抗細(xì)菌的IgG抗體，可以提高體內(nèi)IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，減輕中毒癥狀，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。同時(shí)，IVIG中存在大量的腫瘤壞死因子（TNF）-、白細(xì)胞介素（IL） -1、IL-6 等自身抗體，通過直接中和這些細(xì)胞因子，起到快速消除炎癥的療效13。由于SSSS患兒心理發(fā)育尚未成熟，配合能力差，建立靜脈通道宜用靜脈留置針，并妥善固定，不僅保證輸液通暢，而且可減少穿刺次數(shù)和患兒的痛苦。采用無壓脈帶負(fù)壓式靜脈穿刺，改

11、良促進(jìn)靜脈充盈方法和留置針的固定方法，能更好地保護(hù)SSSS患兒皮膚和血管，不良反應(yīng)少，家長(zhǎng)滿意度高。留置針頭可用繃帶或網(wǎng)狀彈力繃帶固定，勿用膠布固定，以防撕脫表皮。成功的靜脈穿刺和輸液是保證藥物順利輸入人體并迅速起效的關(guān)鍵。應(yīng)用輸液泵或注射泵控制輸液速度；護(hù)理人員應(yīng)提高靜脈穿刺成功率，妥善固定，經(jīng)常巡視，密切觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。4病情觀察SSSS發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，容易并發(fā)肺炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。大部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱。因此，病情較輕者每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次，高熱患兒隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，出現(xiàn)并發(fā)癥的危重患兒給予心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。若患兒腋窩糜爛，不宜測(cè)腋溫者，可用耳溫機(jī)給患兒測(cè)體溫，測(cè)量

12、時(shí)動(dòng)作輕柔，耳溫機(jī)的耳套用75%乙醇擦拭消毒?；蛴眉t外線額溫計(jì)測(cè)量體溫。體溫38.5時(shí)遵醫(yī)囑給口服退熱劑，禁用乙醇擦浴，以防皮損加重。王安琴報(bào)道17，患兒發(fā)熱時(shí)用溫水擦浴，該病有皮膚損傷表現(xiàn)，不宜用溫水擦浴。對(duì)于SSSS能否用溫水擦浴，有待進(jìn)一步探討。由于患兒大面積表皮破損、糜爛，大量蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和體液滲出，易造成水、電解質(zhì)紊亂。部分患兒出現(xiàn)肝功能損害、血尿、蛋白尿，血清鈣和血清蛋白下降等1。因此，應(yīng)密切觀察，配合醫(yī)生及時(shí)留取標(biāo)本并送檢。若患兒高熱持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)、咳嗽、呼吸困難，或反應(yīng)低下等，應(yīng)考慮出現(xiàn)肺炎或敗血癥等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合救治。若患兒出現(xiàn)乏力、腹脹，腱反射減弱或消失，

13、應(yīng)考慮低鉀血癥，出現(xiàn)驚厥應(yīng)考慮低鈣血癥，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣。5心理護(hù)理及健康教育本病多數(shù)患兒年幼，語言表達(dá)能力差，對(duì)治療、護(hù)理操作不愿配合。加上皮損處疼痛、瘙癢，患兒常常煩躁、哭鬧，嚴(yán)重影響患兒休息和睡眠，不利于疾病的恢復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)了解患兒哭鬧有的原因，針對(duì)原因和不同年齡患兒的心理特點(diǎn)，實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理。讓家屬帶DVD機(jī)或其他設(shè)備播放患兒喜歡的卡通片、兒歌，通過講故事、做游戲、聽音樂、提供消毒的彩色玩具等以分散患兒的注意力，安撫患兒，減少躁動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，以減少能量消耗，促進(jìn)疾病恢復(fù)。SSSS發(fā)病突然，家長(zhǎng)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)耐心、和藹

14、、親切地和患兒家長(zhǎng)溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)正確護(hù)理患兒方法，解釋各種治療、護(hù)理的目的、方法及注意事項(xiàng)，疾病預(yù)后等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕家長(zhǎng)的不良情緒，取得他們的配合，才能促進(jìn)疾病恢復(fù)，早日康復(fù)出院。結(jié)果：患兒用藥2-4天體溫正常，不再有新皰出現(xiàn),紅斑減退，4-6天糜爛面基本干燥、結(jié)痂，6-10天完全愈合出院。討論：SSSS是由葡萄球菌產(chǎn)生的可溶性毒素(表皮剝脫毒素)引起金黃色葡萄球菌是一種定植于鼻、會(huì)陰、腋窩、眼傷口的革蘭氏陽性菌，健康動(dòng)物和醫(yī)院內(nèi)無生命物體(如通風(fēng)管)也可攜帶產(chǎn)表皮剝脫霉素菌株，二者均可作為傳染源。大多數(shù)金葡菌感染來自護(hù)理兒童的帶菌者(如家屬)傳染。本病應(yīng)與落屑性

15、紅皮癥,新生兒膿皰病，中毒性表皮壞死松解癥相鑒別。脫屑性紅皮?。阂猿錾?個(gè)月左右發(fā)生率最高，患兒多為單純母乳喂養(yǎng)，皮損多開始于頭皮,逐漸播及軀干、四肢，表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅浸潤(rùn)，表面覆有糠秕樣或云片狀脫屑，缺乏SSSS的上述兩個(gè)特征性表現(xiàn)，而且病情進(jìn)展較SSSS緩熳。新生兒膿皰病:某些臨床表現(xiàn)與本病類似，有人認(rèn)為是通病異型。但新生兒膿皰病以膿皰為主，不形成全身紅皮癥，尼氏征陰性，無表皮松解，常于出生半個(gè)月內(nèi)發(fā)病。中毒性表皮壞死松解型藥疹(TEN)：本病由藥物過敏引起，SSSS是由金葡菌感染引起：TEN是全層表皮壞死松解，病理為水皰在表皮下，剝脫面滲出較SSSS多，而SSSS水皰在表皮內(nèi)：

16、TEN無口周放射狀皸裂，而是廣泛的口腔黏膜受累，皮膚觸痛TEN較SSSS輕，必要時(shí)可通過組織病理進(jìn)行鑒別。致病菌在原發(fā)感染病灶釋放一種表皮剝脫毒素，經(jīng)血源性播散至表皮顆粒層，導(dǎo)致表皮顆粒層細(xì)胞間橋破壞，產(chǎn)生松弛性大皰及表皮剝脫。該毒素是一種外毒素，由腎臟排出，嬰幼兒由于腎功能發(fā)育不全,對(duì)該毒素排泄緩慢,致使血中含量較高，從而較成人易發(fā)病。在本病的治療中,雖然抗生素對(duì)金葡菌已產(chǎn)生的毒素和所造成的皮損無作用，但早期采用足量有效的抗生素是治療成功的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前尚有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)近年來有報(bào)道,使用糖皮質(zhì)激素能有效中和表皮剝脫毒素,有利于皮損的消退和修復(fù),縮短病程。本病主要發(fā)生在嬰幼兒，起病急、表現(xiàn)為面部紅斑，口周放射狀裂紋、皮膚彌漫性紅斑及觸痛，可出現(xiàn)水皰，尼氏征陽性；可出現(xiàn)發(fā)熱及伴白細(xì)胞增高；細(xì)菌檢出率不高；及時(shí)使用B-內(nèi)酰胺酶抗生素及適當(dāng)?shù)木植刻幚砟軌蚴盏搅己玫寞熜А⒖嘉墨I(xiàn)：1張海璐.兒童葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征156例臨床分析D.河南：鄭洲大學(xué)，2014.2王毅，肖異珠，楊致邦，等.金黃色葡萄球菌重組表皮剝脫毒素A的原核表達(dá)J.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，