晚期結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移的治療策略專業(yè)參考

1、mcrc寡轉(zhuǎn)移的整體治療策略1專業(yè)參考內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對寡轉(zhuǎn)移概念及其對mcrc治療策略的影響治療策略的影響 mcrc寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mcrc寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選2專業(yè)參考內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對寡轉(zhuǎn)移概念及其對mcrc治療策略的影響治療策略的影響 mcrc寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化

2、治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mcrc寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選3專業(yè)參考2014 esmo指南:目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略van cutsem e, et al. ann oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.治愈初始可切快速縮小腫瘤快速縮小腫瘤/疾病控制疾病控制疾病惡化伴有癥狀疾病惡化伴有癥狀組組 2疾病控制疾病控制/低毒低毒無癥狀無癥狀組組 3患者目標(biāo)并非所有患者需要高強(qiáng)度治療最大程度縮小腫瘤最大程度縮小腫瘤潛在可切潛在可切組組 1治療強(qiáng)度組組0三藥/雙藥 + 靶向治療雙藥 + 靶向治療 持續(xù)治療 誘導(dǎo) + 維持手術(shù)低毒雙藥/單藥

3、+ 靶向治療folfox圍術(shù)期化療4專業(yè)參考2016 esmo mcrc共識: 框架結(jié)構(gòu)前言分子病理及生物標(biāo)志物：推薦推薦1-7新興標(biāo)志物/新興技術(shù)：推薦推薦8、9局部毀損性治療和寡轉(zhuǎn)移疾病的處理：推薦推薦10-17廣泛轉(zhuǎn)移性疾病的處理：推薦推薦18-21一線及后線治療中細(xì)胞毒藥物和生物靶向制劑使用的共識推薦 基于患者分類和治療目標(biāo)基于患者分類和治療目標(biāo) 可切除-ned: 推薦12 不可切除轉(zhuǎn)化縮瘤：推薦推薦a1a a1h減狀縮瘤：推薦推薦a2a a2d疾病控制：推薦推薦b1a b1e5專業(yè)參考2016 esmo新分類：新分類：mcrc 身體狀況分類：身體狀況分類： fit vs unfit

4、臨床決策時先行臨床決策時先行 疾病本質(zhì)分類：疾病本質(zhì)分類： 局限性局限性mcrc （寡轉(zhuǎn)移）（寡轉(zhuǎn)移） vs 廣泛性廣泛性mcrc 制定具體治療方法的核心制定具體治療方法的核心6專業(yè)參考2016 esmo mcrc主要改變 分類替代傳統(tǒng)分類替代傳統(tǒng)分組分組 患者狀況患者狀況分類分類：fit 、unfit 疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分類分類：寡轉(zhuǎn)移、廣泛轉(zhuǎn)移：寡轉(zhuǎn)移、廣泛轉(zhuǎn)移 強(qiáng)調(diào)局部治療強(qiáng)調(diào)局部治療在在寡轉(zhuǎn)移性疾病寡轉(zhuǎn)移性疾病中中的的價值價值 局部毀損性治療局部毀損性治療“（local ablative treatment，lat） 手術(shù)手術(shù) 非非手術(shù)手術(shù)lats 治療目標(biāo)的治療目標(biāo)的調(diào)整調(diào)整 治愈：治

5、愈：r0、ned 縮縮瘤：轉(zhuǎn)化、減狀瘤：轉(zhuǎn)化、減狀 疾病控制疾病控制7專業(yè)參考“寡轉(zhuǎn)移”oligometastasis概念提出：1995年芝加哥大學(xué)：生物科學(xué)系前主任samuel hellman和醫(yī)學(xué)中心放射和分子治療科主任ralph weichselbaum提出定義：寡轉(zhuǎn)移指腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的一種中間狀態(tài),它是介于局限性原發(fā)瘤及廣泛性轉(zhuǎn)移瘤之間生物侵襲性較溫和的階段，在這個階段中，原發(fā)性腫瘤只引起少數(shù)局部的繼發(fā)性腫瘤，通常5個。代表潛在可治療的狀態(tài)，治療的關(guān)鍵是手術(shù)、放療和射頻消融等局部治療，同時應(yīng)用全身化療兼顧預(yù)防進(jìn)一步的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前肺癌、乳腺癌、前列腺癌.結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移定義：結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)

6、移： esmo在2015年首先提出、2016系統(tǒng)闡述2016 esmo定義： 2個部位， 5個病灶 概念延伸：寡復(fù)發(fā)：oligo-recurrence同時性寡轉(zhuǎn)移：sync-oligometastasis寡進(jìn)展：oligo-propression8專業(yè)參考mcrcmcrc寡轉(zhuǎn)移的三種類型寡轉(zhuǎn)移的三種類型同時性寡轉(zhuǎn)移同時性寡轉(zhuǎn)移異時性寡轉(zhuǎn)移異時性寡轉(zhuǎn)移廣泛轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)治療后誘導(dǎo)形成寡轉(zhuǎn)移廣泛轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)治療后誘導(dǎo)形成寡轉(zhuǎn)移（生物學(xué)轉(zhuǎn)化？）（生物學(xué)轉(zhuǎn)化？）轉(zhuǎn)移部位以肝、肺、非區(qū)域淋巴結(jié)為主轉(zhuǎn)移部位以肝、肺、非區(qū)域淋巴結(jié)為主 僅肝轉(zhuǎn)移：僅肝轉(zhuǎn)移：30%30%60%60% 僅肺轉(zhuǎn)移：僅肺轉(zhuǎn)移：5%5%

7、10%10% 肝肺雙臟器轉(zhuǎn)移：肝肺雙臟器轉(zhuǎn)移：10%10%lancet oncol 2013; 14: e28379專業(yè)參考mcrc寡轉(zhuǎn)移的重要性寡轉(zhuǎn)移的重要性 寡轉(zhuǎn)移的寡轉(zhuǎn)移的治療終點治療終點：ned（無瘤狀態(tài)）（無瘤狀態(tài)） 寡轉(zhuǎn)移的寡轉(zhuǎn)移的治療原則治療原則：全身治療：全身治療+局部治療（包括手術(shù)）局部治療（包括手術(shù)） 寡轉(zhuǎn)移的寡轉(zhuǎn)移的治療核心治療核心：最佳的：最佳的圍手術(shù)期治療方案圍手術(shù)期治療方案 對于所有的omd患者，除了手術(shù)以外，均應(yīng)考慮積極的局部治療，可以和手術(shù)聯(lián)合使用；如因伴發(fā)病、估計殘余器官功能不足或其他因素而無法手術(shù)的omd，更應(yīng)積極應(yīng)用各種局部治療手段來配合全身化療。 常用的

8、非手術(shù)局部治療手段包括：各種消融術(shù)（射頻、微波、冷凍等）、立體定向放療（sbrt）、高劑量近距離放療、放射性栓塞治療等。10專業(yè)參考mcrc治療新理念治療新理念可切除mcrc可局部治療mcrc11專業(yè)參考內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對寡轉(zhuǎn)移概念及其對mcrc治療策略的影響治療策略的影響 mcrc寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mcrc寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選12專業(yè)參考寡轉(zhuǎn)移（omd）局部治療與全身治療的布局13專業(yè)參考1

9、4mcrc寡轉(zhuǎn)移(omd)的處理esmo 2016指南mcrc以ned及局部治療為核心的策略也適用于omd可ned新輔助化療手術(shù)/局部治療輔助化療手術(shù)/局部治療輔助化療初始不可ned轉(zhuǎn)化性化療多學(xué)科評估可切除手術(shù)/局部治療輔助化療不可切除15專業(yè)參考以治療目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床治療策略以治療目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床治療策略治愈初始可切快速縮小腫瘤快速縮小腫瘤/疾病控制疾病控制疾病惡化伴有癥狀疾病惡化伴有癥狀組組 2疾病控制疾病控制/低毒低毒無癥狀無癥狀組組 3患者目標(biāo)最大程度縮小腫瘤最大程度縮小腫瘤潛在可切潛在可切組組 1治療強(qiáng)度組組0手術(shù)轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化優(yōu)先優(yōu)先姑息治療姑息治療全程管理全程管理圍術(shù)圍術(shù)期期初始可n

10、ed初 始 不 可 ned16專業(yè)參考mcrc寡轉(zhuǎn)移非寡轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療手術(shù)/局部治療新輔助化療可ned？是是否系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)化為寡轉(zhuǎn)移或可ned？可ned？是是否否姑息性系統(tǒng)治療否以ned及局部治療為核心的omd治療策略17專業(yè)參考內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對寡轉(zhuǎn)移概念及其對mcrc治療策略的影響治療策略的影響 mcrc寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mcrc寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選18專業(yè)參考初始初始可可ned的的mcrc寡

11、轉(zhuǎn)移：寡轉(zhuǎn)移：圍手術(shù)期治療策略圍手術(shù)期治療策略治愈初始可切快速縮小腫瘤快速縮小腫瘤/疾病控制疾病控制疾病惡化伴有癥狀疾病惡化伴有癥狀組組 2疾病控制疾病控制/低毒低毒無癥狀無癥狀組組 3患者目標(biāo)最大程度縮小腫瘤最大程度縮小腫瘤潛在可切潛在可切組組 1治療強(qiáng)度組組0手術(shù)圍術(shù)圍術(shù)期期初始可ned19專業(yè)參考crc初始可ned寡轉(zhuǎn)移的處理策略可ned新輔助化療手術(shù)/局部治療輔助化療手術(shù)/局部治療輔助化療 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：ned 治愈治愈1. 局部治療后療效更好，減少復(fù)發(fā)，長期生存局部治療后療效更好，減少復(fù)發(fā)，長期生存2. 甄別快速進(jìn)展者，避免過度甄別快速進(jìn)展者，避免過度/不必要的手術(shù)不必要的手術(shù)

12、/局部治療局部治療新輔助化療：給予一個時間窗-“生物學(xué)等待窗”20專業(yè)參考初始可切除mcrc: esmo 2015d arnold, et al. wcgic 2015預(yù)后信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)folfox圍手術(shù)期化療（或最好的全身治療方案）folfox圍手術(shù)期化療不做術(shù)期化療不做術(shù)期化療（或潛在的輔助化療）（或潛在的輔助化療）轉(zhuǎn)化治療用最好的全身治療方案差好極好容易困難預(yù)后因素：多個轉(zhuǎn)移灶最大徑5cm原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時間（同時性轉(zhuǎn)移為0）原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽性腫瘤標(biāo)記物（cea）升高2012 esmo結(jié)直腸癌處理專家共識指南schmoll, et al. ann oncol 2012; 23: 2

13、479-2516轉(zhuǎn)化治療(+靶向)技術(shù)性轉(zhuǎn)化生物學(xué)轉(zhuǎn)化不適用于new epoc結(jié)論初始可切除新輔助治療中靶向選擇： 不可一刀切，要區(qū)分具體情況 對于容易切除且預(yù)后良好者，不主張加靶向；（new epoc人群） 對于困難切除或預(yù)后不良者，應(yīng)該增加靶向（非new epoc人群）21專業(yè)參考內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對寡轉(zhuǎn)移概念及其對mcrc治療策略的影響治療策略的影響 mcrc寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mcrc寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移

14、的生物學(xué)行為篩選22專業(yè)參考“mcrc轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療”新內(nèi)涵新內(nèi)涵 轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療： 技術(shù)性轉(zhuǎn)化治療技術(shù)性轉(zhuǎn)化治療：technical conversion therapy 轉(zhuǎn)化成功的預(yù)期概率相對較高轉(zhuǎn)化成功的預(yù)期概率相對較高 寡轉(zhuǎn)移寡轉(zhuǎn)移：初始不可：初始不可ned轉(zhuǎn)化為可轉(zhuǎn)化為可ned 生物學(xué)行為轉(zhuǎn)化治療生物學(xué)行為轉(zhuǎn)化治療：biological conversion therapy 轉(zhuǎn)化成功多為意外偶得轉(zhuǎn)化成功多為意外偶得 預(yù)后更差者主張按此類別處理預(yù)后更差者主張按此類別處理 右半、右半、braf突變、突變、msi-h 寡轉(zhuǎn)移寡轉(zhuǎn)移：“非寡轉(zhuǎn)移非寡轉(zhuǎn)移”轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為“寡轉(zhuǎn)移寡轉(zhuǎn)移”23專

15、業(yè)參考轉(zhuǎn)化治療決策：需要考量的因素患者的因素： 身體狀況：僅fit患者適合 疾病狀況：技術(shù)性 vs 生物學(xué)轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化后局部治療手段的傾向性： 手術(shù)為主 手術(shù)+局部毀損 非手術(shù)局部治療為主 預(yù)后越差者，越避免過大的手術(shù)，越傾向選擇非手術(shù)局部治療具體全身治療方案的影響因素 最佳模式：化療+靶向藥物（vegf、egfr） 影響因素：預(yù)后、預(yù)測 方案要求：高效、低毒、安全、經(jīng)濟(jì) 基因狀態(tài)：ras、braf、msi ras/braf 雙野生、ras突變、braf突變、msi-h 原發(fā)瘤部位：左 vs 右 ras/braf野生型需要考慮原發(fā)瘤部位 突變型可不考慮寡轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療，更多的是技術(shù)轉(zhuǎn)化和生物學(xué)行為

16、篩選轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療 需要好的身體：能耐受強(qiáng)烈治療需要好的身體：能耐受強(qiáng)烈治療 需要好的方案：高的有效率，化療需要好的方案：高的有效率，化療+靶向靶向 需要好的腫瘤生物學(xué)行為：能被治療控制需要好的腫瘤生物學(xué)行為：能被治療控制24專業(yè)參考mcrc轉(zhuǎn)化治療的決策新思路轉(zhuǎn)化治療的決策新思路患者群體首選方案可選方案ras/braf野生型-左半原發(fā)瘤兩藥+cet兩藥+bev, 三藥+/-cet/bev-右半原發(fā)瘤三藥+/-bev兩藥+bev兩藥/三藥+cet（慎選，需要充分的基因檢測）ras或braf突變型三藥+/-bev安全性：術(shù)前治療療程與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)；使用含bev的方案時，需要特別關(guān)注外科相關(guān)安

17、全性問題。25專業(yè)參考內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對寡轉(zhuǎn)移概念及其對mcrc治療策略的影響治療策略的影響 mcrc寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mcrc寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選26專業(yè)參考局部治療與omd27專業(yè)參考mcrc轉(zhuǎn)移瘤的局部治療手段轉(zhuǎn)移瘤的局部治療手段 手術(shù)也是一種局部治療，且是最重要的局部治療手段； 毀損效果最好，但創(chuàng)傷也最大 其他局部治療手段： 消融治療： 射頻消融（rfa） 微波消融 立體定向放療（sb

18、rt） 局部區(qū)域治療 栓塞性治療：放射性（sirt）、化學(xué)性（tace） 區(qū)域化療：肝動脈插管灌注化療（hai）28專業(yè)參考內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對寡轉(zhuǎn)移概念及其對mcrc治療策略的影響治療策略的影響 mcrc寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mcrc寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選29專業(yè)參考風(fēng)險評分有助于篩選風(fēng)險評分有助于篩選mcrc進(jìn)行切除進(jìn)行切除 技術(shù)因素：近期效果 達(dá)到r0 殘余器官功能足夠（部位、數(shù)目、大小） 腫瘤

19、學(xué)因素：遠(yuǎn)期療效 切除后的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險（數(shù)目、大小、lnm、間隔）mcrc可切除性可切除性resectabilitymcrc可治愈性可治愈性curability30專業(yè)參考影響mcrc轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后預(yù)后的因素腫瘤臨床病理參數(shù)：腫瘤臨床病理參數(shù)：crs（復(fù)發(fā)風(fēng)險評分）（復(fù)發(fā)風(fēng)險評分）原發(fā)瘤的部位原發(fā)瘤的部位基因?qū)用妫夯驅(qū)用妫簉as、braf。新興標(biāo)志物：新興標(biāo)志物：ctcs、ctdna腫瘤倍增時間腫瘤倍增時間對治療的反應(yīng)對治療的反應(yīng)治療后的腫瘤病理退縮（治療后的腫瘤病理退縮（trg）治療模式的影響：治療模式的影響：31專業(yè)參考腫瘤生物學(xué)行為（瘤品）復(fù)發(fā)風(fēng)險評分基因狀態(tài)對治療的反應(yīng)腫瘤部位的影

20、響mcrc患者局部治療篩選/預(yù)后評估預(yù)后評估就是篩選生物學(xué)行為的過程；全身治療的療效和持續(xù)時間是觀察生物學(xué)行為的最佳手段；篩選好的患者進(jìn)行積極的局部治療；篩選差的患者避免過度的積極治療（尤其是手術(shù)）尤其適用于轉(zhuǎn)化后omd的治療決策專業(yè)參考專業(yè)參考mcrc寡轉(zhuǎn)移治療策略 結(jié)語 如何優(yōu)化結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移的治療？ 仔細(xì)評估預(yù)后及生物學(xué)行為 合理布局全身治療與局部治療的順序 使用積極、有效的全身治療方案（化療、靶向） 選擇合理的局部治療手段（手術(shù)、其他）寡轉(zhuǎn)移：以寡轉(zhuǎn)移：以ned為目標(biāo)為目標(biāo)非寡轉(zhuǎn)移：想盡辦法變?yōu)楣艳D(zhuǎn)移非寡轉(zhuǎn)移：想盡辦法變?yōu)楣艳D(zhuǎn)移“有效的全身治療+積極的局部治療”缺一不可33專業(yè)參考 insights into surgical oncology biology is king; selection of cases is queen, the technical details of surgical procedures are pr