胃癌分型與治療原則ppt課件

1、1大體類型v早期胃癌：v(I型)v(II型) 淺表隆起型(IIa型) 淺表平坦型(IIb型) 淺表凹陷型(IIc型) 小胃癌（病灶直徑1cm） 微小胃癌（病灶直徑5cm。如有可能應該盡可能避免切除脾臟?？梢钥紤]放置空腸營養(yǎng)管。v遠端胃癌：胃大部切除的效果與全胃切除相當，而并發(fā)癥明顯減少。v對近端胃癌的手術方式選擇有爭議：兩種手術方式均會出現(xiàn)術后營養(yǎng)障礙。v如果存在腹膜受累，遠處轉移或主要血管侵犯或包裹，則腫瘤無法切除。12淋巴結切除日本胃癌協(xié)會胃周淋巴結分站病理學檢查和評估指南：vN1站：小彎側（1、3、5組）v 大彎側（2、4、6組）vN2站：胃左動脈v 肝總動脈v 腹腔動脈v 脾動脈vN3

2、、N4站：腹主動脈旁13vD0切除：N1站淋巴結沒有清除。vD1切除：將受累的遠端胃或全胃切除，并包括大、小網膜。vD2切除：還要求切除網膜囊與橫結腸系膜前葉，同時徹底清掃相應的動脈旁淋巴結。14日本：強調淋巴結擴大清掃日本：強調淋巴結擴大清掃* * D2為標準的常規(guī)手術方式為標準的常規(guī)手術方式* * 部分病例部分病例D3D3、D4.D4.* * 回顧性分析結果回顧性分析結果* * 目前在日本尚無前瞻性研究報道目前在日本尚無前瞻性研究報道* * 循證醫(yī)學結論不可靠循證醫(yī)學結論不可靠15西方：D2及以上與D1相比無生存優(yōu)勢v可能原因有：可能原因有：人種體型的不同，v 手術操作的熟練度不同，v 胃

3、癌的生物學行為不同v 或輔助治療的不同v我國總的認為胃癌我國總的認為胃癌D2根治術是標準術式根治術是標準術式16胃癌的微創(chuàng)治療胃癌的微創(chuàng)治療 內鏡下粘膜切除術（EMR）腹腔鏡下胃癌局部切除術（LWR） 腹腔鏡下胃癌根治術?! 各種保留功能的微創(chuàng)手術 17內鏡下粘膜切除術（內鏡下粘膜切除術（EMREMR） 適應癥適應癥：粘膜內癌且無淋巴結轉移者粘膜內癌且無淋巴結轉移者 日本國立癌癥中心醫(yī)院推薦：日本國立癌癥中心醫(yī)院推薦： 粘膜內癌直徑粘膜內癌直徑3030mmmm， 組織學組織學-高、中分化且無潰瘍者高、中分化且無潰瘍者HyungHyung等等 ： 粘膜內癌，分化型直徑粘膜內癌，分化型直徑2525

4、mmmm 或未分化型直徑或未分化型直徑1515mmmm 者者可行可行EMREMR 理論依據(jù)：理論依據(jù)： 胃粘膜內癌：胃粘膜內癌：2 25 5LN+LN+，（，（提示提示98-95%98-95%可不必廓清可不必廓清LNLN） 粘膜下癌：粘膜下癌： 15 152020LN+LN+。日本胃癌協(xié)會認為一般無淋巴結轉移：日本胃癌協(xié)會認為一般無淋巴結轉移： - -粘膜內癌直徑粘膜內癌直徑2020mmmm、分化型且無潰瘍的分化型且無潰瘍的18內鏡下粘膜切除術（內鏡下粘膜切除術（EMREMR） 發(fā)展現(xiàn)狀：發(fā)展現(xiàn)狀：9090年代初期年代初期EMREMR：粘膜內癌直徑粘膜內癌直徑1010mmmm且無潰瘍的病灶，且

5、無潰瘍的病灶， 技術進步技術進步 粘膜內癌直徑粘膜內癌直徑3030mmmm的病灶。的病灶。 技術方法：技術方法： （四種（四種 ） 剝脫活檢法、剝脫活檢法、 內鏡下雙圈套息肉切除法、內鏡下雙圈套息肉切除法、 鹽酸腎上腺素局部注射切除法鹽酸腎上腺素局部注射切除法 透明塑料管套法。透明塑料管套法。EMREMR所面臨的最大問題：所面臨的最大問題： 是術前診斷如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結轉移狀況。是術前診斷如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結轉移狀況。 19腹腔鏡下胃癌局部切除術腹腔鏡下胃癌局部切除術適應癥適應癥： 早期胃癌且無淋巴結轉移者早期胃癌且無淋巴結轉移者 （粘膜內癌（粘膜內癌/粘膜下癌）

6、粘膜下癌）HyungHyung等：等： 粘膜下癌者：分化型病變直徑粘膜下癌者：分化型病變直徑2525mmmm 或未分化型病變直徑或未分化型病變直徑1515mmmm的行的行LWRLWR OhgamiOhgami ：術前診斷為粘膜內癌估計術前診斷為粘膜內癌估計EMREMR完全切除有困難的，隆起型病變直徑完全切除有困難的，隆起型病變直徑2525mmmm或凹陷型病變直徑或凹陷型病變直徑1515mmmm且不伴潰瘍的可行且不伴潰瘍的可行LWRLWR 20各種保留功能的微創(chuàng)手術各種保留功能的微創(chuàng)手術腹腔鏡輔助下保留迷走神經的胃癌根治術腹腔鏡輔助下保留迷走神經的胃癌根治術腹腔鏡下保留迷走神經的部分胃切除術腹腔

7、鏡下保留迷走神經的部分胃切除術保留幽門的胃切除術保留幽門的胃切除術 （Pylorus-preserving gastrectomy,PPGPylorus-preserving gastrectomy,PPG）21腹腔鏡輔助下保留迷走神經的胃癌根治術腹腔鏡輔助下保留迷走神經的胃癌根治術 適應癥：適應癥： 腫瘤浸潤粘膜層，術前無任何證據(jù)顯示淋巴結轉移的（腫瘤浸潤粘膜層，術前無任何證據(jù)顯示淋巴結轉移的（N N0 0）；）； 病灶不適合病灶不適合EMREMR或腹腔鏡下局部切除的?；蚋骨荤R下局部切除的。 腫瘤大小和組織學類型不受限制，腫瘤大小和組織學類型不受限制， 上腹部手術史不是絕對禁忌癥上腹部手術史

8、不是絕對禁忌癥22腹腔鏡下保留迷走神經的部分胃切除術腹腔鏡下保留迷走神經的部分胃切除術適應癥：適應癥：腫瘤浸潤粘膜或粘膜下（腫瘤浸潤粘膜或粘膜下（T T1 1）；）；病灶位于胃中、下病灶位于胃中、下1 13 3，距幽門環(huán)，距幽門環(huán)4 4cmcm以上；以上；如果是凹陷型病變直徑要如果是凹陷型病變直徑要2020mmmm；術前估計不適合行術前估計不適合行LWRLWR或或EMREMR；或是或是EMREMR術后的殘留癌灶。術后的殘留癌灶。 23保留幽門的胃切除術保留幽門的胃切除術（Pylorus-preserving gastrectomy,PPGPylorus-preserving gastrecto

9、my,PPG）19671967年年MakiMaki首先提出首先提出PPGPPG作為改良的遠端胃大部切除術用于治療胃潰瘍作為改良的遠端胃大部切除術用于治療胃潰瘍 19911991年年KodamaKodama和和KoyamaKoyama用用PPGPPG治療早期胃癌治療早期胃癌，目前日本胃癌協(xié)會仍把目前日本胃癌協(xié)會仍把PPGPPG治療早期胃癌列為臨床試驗階段治療早期胃癌列為臨床試驗階段 24放療v無法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生存率。v可以手術的胃癌：術前新輔助化放療尚在臨床研究階段，仍有爭議。25可切除胃癌的放化療v術前治療：ECF方案作為術前及術后輔助化療方案已基本得到共

10、識。v術后治療：術后放化療是否會改善D2根治術后患者的怨氣生存有待探討。但對于D0/D1術后患者，仍應采用術后化放療。v術中放療和調強放療對胃癌的作用尚需研究。26化療（聯(lián)合化療）vMFvFAMvFAMe-CEAPvEAPvCF/5-FUv其他：免疫治療、中藥治療、基因治療27診斷檢查28進一步評估（腹腔鏡探查）v探查后分期：v局灶性胃癌（M0）v轉移性胃癌（M1）29初始治療v對于身體條件允許，腫瘤可以切除的T1期胃癌或存在活動性出血的患者，推薦進行手術治療。v對于腫瘤無法切除的局灶性胃癌患者，推薦放療（4550.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）聯(lián)合治療（1類），也可選擇進行姑息性治療。v術

11、前放化療方案5-FU /甲酰四氫葉酸、氟尿嘧啶、鉑、紫杉醇、伊立替康30輔助治療v部分R0切除且術后沒有腫瘤轉移證據(jù)的胃癌患者可以接受輔助性化放療。vR0切除術后病理分期為T1/T2N0M0其期的患者可以繼續(xù)觀察。v所有達到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結轉移，或R1切除的胃癌患者接受放療（4550.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）（首選）聯(lián)合治療+ 5-FU /(+/-)甲酰四氫葉酸。31vR2手術切除的胃癌患者可以選擇下列治療：v放療（4550.4Gy）+放療增敏劑（5-FU、卡培他濱）v姑息化療v最佳支持治療（患者身體狀況很差）v身體狀況差或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者完成全部或主要治療后應重新分期后：繼續(xù)觀察、手術切除、姑息性治療（最佳支持治療、化療和臨床試驗）。