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1、肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄患者姓名:文甲初編號口 - 隨訪時間2016年6月9 日隨訪方式1門診2家庭口3 電話患者分類1初治口 2復(fù)治口痰菌情況1陽性2陰性口3未查痰耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測癥狀及體征:0沒有癥狀口 1 咳嗽咳痰H2低熱盜汗旦3 咯血或血痰口4胸痛消瘦H5惡心納差事6頭痛失眠口7 視物模糊/8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽力下降口其他癥狀與體征:化療方案:用用法1每日次2間歇藥藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑=3板式組合藥口2散裝藥4注射劑督導(dǎo)人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他口居住 環(huán)境 評估單獨(dú)的居室1有£2無口通風(fēng)情況1良好2一般口3差口生活方式吸煙20支/天評估
2、飲酒0兩/天地點(diǎn):寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院健康 教育 與 培訓(xùn)取藥地點(diǎn)、時間時間:2016年6 月日服藥記錄卡的填寫1掌握口2未掌握2服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握肺結(jié)核治療療程1掌握2未掌握不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握服藥后不良反應(yīng)及處理1掌握2未掌握治療期間復(fù)診查痰1掌握2未掌握外出期間如何堅持服藥1掌握2未掌握下次計劃隨訪時間2016年9月日生活習(xí)慣及注意事項(xiàng) 密切接觸者檢查2未掌握2未掌握1掌握1掌握評估醫(yī)生簽名肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表患者姓名:文甲初編號口口-隨訪時間2016 年6月9 日年 月曰年 月曰年 月曰治療月序第6月第月第月第月督導(dǎo)人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥
3、4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生 2家屬 3自服藥4其他隨訪方式1門診22家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀及體征:咳嗽吐痰,身體 消瘦。干 預(yù)吸煙0支/天支/天支/天支/天飲酒0兩/天兩/天兩/天兩/天用 藥化療 萬案用法1每日2間歇1每日2間歇1每日2間歇1每日 2間歇藥品劑 型12定量復(fù)合劑2散裝藥3板式組藥4注射劑1定量復(fù)合劑2散裝藥3板式組合藥4注射劑1定量復(fù)合劑2散裝藥3板式組合藥4注射劑1定量復(fù)合劑2散裝藥3板式組合藥4注射劑漏服藥 次數(shù)0次次次次藥物不良反應(yīng)無并發(fā)癥或合并 癥無轉(zhuǎn) 診科別原因2周內(nèi)隨 訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間2016.9隨訪醫(yī)生簽名張正武停止治療及原 因1停止治療時間年月日2停止治療原因:完成療程 死亡丟失專入耐多藥治療全程管理情況應(yīng)訪
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