丁香園急診知識(shí)之疾病診治

1、【NO1】妊娠婦女突發(fā)腹痛一例宮內(nèi)孕并宮外孕破裂出血一例分析思維：育齡期女性出現(xiàn)急性下腹痛，需考慮排卵性腹痛、痛經(jīng)/異位妊娠破裂、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂/急性闌尾炎等。妊娠女性患者，首先考慮和排除異位妊娠破裂，子宮破裂，其次急性闌尾炎，及其他與妊娠相關(guān)的其它疾病。本例停經(jīng)6周，出現(xiàn)下腹痛，并遍及全腹，查體典型急性腹膜炎體征，結(jié)合腹部彩超腹腔積液，診斷考慮異位妊娠破裂。本例彩超僅提示早孕，腹腔積液，但未提示異位妊娠破裂診斷。一般而言，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)高的超聲醫(yī)生通過彩超均可作出異位妊娠破裂的影像診斷。該例在考慮異位妊娠破裂的同時(shí)，需警惕闌尾穿孔以及卵巢囊腫破裂可能。建議常規(guī)快速腹腔

2、診斷性穿刺，如抽出不凝血，即可明確輸卵巢卵管妊娠破裂診斷?；颊呷焉?周，考慮子宮破裂的可能性不大。如無外力撞擊或打擊以及嚴(yán)重膀胱病變，考慮膀胱破裂的可能性不會(huì)很大。如有條件，可行腹盆腔MRI，必要時(shí)腹盆腔CT檢查。無診斷，就無治療，即病因治療。建議在穩(wěn)定生命體征的前提下，盡快請(qǐng)專科會(huì)診以快速明確診斷，盡早給予確定性病因治療。關(guān)于急性闌尾炎，就本例而言，不排除闌尾化膿或壞疽穿孔的可能。根據(jù)該例出現(xiàn)下腹疼痛后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)典型急性腹膜炎征象，且腹部超聲提示腹腔積液，應(yīng)首先考慮臟器破裂致內(nèi)出血，其次，考慮闌尾穿孔致急性腹膜炎。【NO2】浴室昏厥體表血管擴(kuò)張：澡堂一般溫度比較高，從溫度較低的室外進(jìn)入溫

3、度較高的浴池時(shí)，體表毛細(xì)血管擴(kuò)張，血壓下降，腦供血不足，而且在饑餓時(shí)更明顯。同時(shí)澡堂一般比較密封，氧氣不夠，二氧化碳過多，可以與低血壓協(xié)同加重腦缺血缺氧癥狀，另外如果先前存在冠心病的人可能在這種情況下發(fā)病，從而導(dǎo)致心源性昏厥。急性一氧化碳中毒：部分患者在自家的浴室中洗澡時(shí)倒下的,表現(xiàn)神志不清,顏面紅,經(jīng)給氧等處理便多數(shù)能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù),少數(shù)重患就麻煩了,更有甚者是假愈期后的遲發(fā)性腦病的發(fā)生. 事發(fā)原因主要是家庭通風(fēng)條件差,特別是浴室,再就是液化氣熱水器(單戶家用的,非管道式)安裝位置不當(dāng),洗浴時(shí)間較長.【NO3】急診心三聯(lián)心三聯(lián)是指“利多卡因、腎上腺素、阿托品”【NO4】高血壓腦出血中的諸多問題

4、經(jīng)典方案：烏拉地爾負(fù)荷劑量5-10mg靜脈注射，然后緩慢5-10毫克/小時(shí)泵入，據(jù)血壓調(diào)整泵速，血壓不可降的太快。1 考慮腦出血硝酸甘油是禁忌，可使用烏拉地爾之類的2 速尿一般不用來降血壓，除非急性肺水腫、顱高壓，顱內(nèi)高壓一般是甘露醇+速尿交替使用3 口服藥物需要經(jīng)過腸肝循環(huán)，靜脈通道建立是關(guān)鍵4 心痛定含服降壓都已經(jīng)禁忌了背景：關(guān)于硝苯地平舌下含服治療高血壓急癥的問題，早在上世紀(jì)90年已經(jīng)廢除。因?yàn)樯嘞潞醣降仄娇梢鹧獕杭眲∠陆?，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其是引起致死性血管擴(kuò)張性休克，已禁止使用。鑒于硝苯地平口服降壓太快，降壓程度不可預(yù)見，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，高血壓急癥時(shí)早已不推薦使用該藥

5、，甚至禁止使用該藥。5 心臟都停了，血壓都沒了，不用腎上腺素用什么啊。6 甘露醇降壓沒依據(jù)，增加負(fù)荷，急性腦出血也是禁忌，但腦疝了例外甘露醇不是降壓藥）7 血壓升高時(shí)當(dāng)然有交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活8 高血壓急癥用藥一般用半衰期較短的藥物，通常靜脈給藥，避免口服或舌下含服，尤其是硝苯地平已明確不用。對(duì)于基層，可選擇的藥物有硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉等。高血壓急癥不用口服藥，首先硝普鈉。9 高血壓急診心電圖一定要做，如果是室顫（VF)，馬上非同步電除顫，這是能救命的關(guān)鍵【NO5】極高血壓患者入院，很快心跳呼吸停止搶救死亡案例分析：如此高血壓的急診我們必須要排除其他疾病引起的血壓應(yīng)激升高，如腦

6、血管意外，急性心臟病發(fā)作，夾層，內(nèi)分泌危象（如嗜鉻細(xì)胞瘤危象等），劇烈疼痛，尿毒癥等等，所以應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查（這個(gè)患者是扶進(jìn)來的病情變化非?？焯貏e要排除小腦出血或蛛血），心電圖，既往的病史情況（有無相關(guān)內(nèi)分泌或腎臟病線索等）等等，如有條件進(jìn)行相關(guān)生化及CT檢查，這么高血壓監(jiān)護(hù)是必不可少的，如果能排除既發(fā)應(yīng)激的那就需要考慮高血壓危象、高血壓腦病。從現(xiàn)有病史看病情突發(fā)，很快心跳驟停須考慮腦出血（小腦或蛛血），心臟疾病可能大。這么高血壓應(yīng)及時(shí)處理，不管是原發(fā)還是繼發(fā)?！綨O6】活性炭吸附能力活性炭不能吸附的物質(zhì):酒精,甲醇,硼酸,氰化物,鋰,鐵,鉛,馬拉硫磷,烴類,腐蝕性物質(zhì)(如強(qiáng)酸和強(qiáng)堿)

7、.適應(yīng)于胃腸道不易吸收或已吸收需經(jīng)膽腸循環(huán)排出的毒物.中毒后1-2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可獲最大療效.與催吐或洗胃后給予活性炭混懸液50-100g.活性炭吸附毒劑的能力受多種因素影響。毒劑的種類和性質(zhì)對(duì)活性炭的吸附能力影響較大，毒劑分子量愈大、沸點(diǎn)愈高、飽和蒸氣壓愈小，其蒸氣則易被活性炭吸附；反之，則不易被吸附，如氫氰酸和氯化氰等?！綨O6】飲酒后心前區(qū)不適，飲酒前曾輸液（打點(diǎn)滴）雙硫侖反應(yīng)案例：昨晚急診值班，120接到電話，某酒店有人“心臟不舒服”，即刻出診。到達(dá)酒店，一名年輕女孩被人攙扶著走出來，滿臉通紅，步態(tài)不穩(wěn)。與護(hù)士一起安排其躺下，先聽了心率，有些快，估計(jì)130次，律整，心音有力，患者訴十余分鐘

8、前，剛剛喝了兩杯啤酒，一會(huì)就“心跳的很不舒服，快要接不上氣了”。留意了其右手背上有針眼雙硫侖反應(yīng)：雙硫侖樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品(或接觸酒精)導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。酒精進(jìn)入體內(nèi)后，首先在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)經(jīng)過“乙醛脫氫酶”的作用氧化為“乙酸”，乙酸進(jìn)一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于某些化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有“甲硫四氮唑側(cè)鏈”，抑制了肝細(xì)胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產(chǎn)生后不能進(jìn)一步氧化代謝，從而導(dǎo)致體內(nèi)乙醛聚集，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)：呼吸困難

9、，胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺心血管系統(tǒng)：心率增快、血壓下降，甚至發(fā)生過敏性休克，心衰，心肌梗死神經(jīng)精神系統(tǒng)，劇烈頭痛，多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、四肢乏力皮膚其他改變：面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、查體時(shí)可有血壓下降、心率加速（可達(dá)120次/min）及心電圖正?；虿糠指淖儯ㄈ鏢TT改變）。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物有頭孢菌素類頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒號(hào)）、頭孢拉啶（先鋒號(hào)）、頭孢美唑

10、、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒號(hào)）、頭孢克洛等.其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會(huì)引起雙硫侖樣反應(yīng)。硝咪唑類及衍生物：咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑咪唑衍生物，另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代謝，服藥后飲酒可能出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀）、衍生物：、酮康唑、呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍，灰黃霉素等對(duì)雙硫侖樣反應(yīng)及過敏性休克患者應(yīng)采取以下護(hù)理措施:一般情況處理：及時(shí)停藥和停用含乙醇制品+吸氧+補(bǔ)液鹽酸異丙嗪 25mg im5%GS+納洛酮

11、 0.8g ivgtt 加速乙醇分解代謝地塞米松 10mg iv必要時(shí)給予多巴胺等血管活性藥物輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對(duì)癥治療。4h12h癥狀逐漸緩解。經(jīng)過積極救治，多數(shù)患者病情在12小時(shí)內(nèi)緩解。若搶救不及時(shí)將致患者死亡。重癥患者處理：（1）臥床休息，休克者采取“V”型體位。（2）保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入46L/min，改善組織缺氧。（3）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予地塞米松510mg加入葡萄糖液中靜滴或靜推，補(bǔ)液及利尿，并根據(jù)病情給予血管活性藥物治療。（4）對(duì)癥處理。如惡心、嘔吐者可給予胃復(fù)安10mg肌注;如嗜睡、意識(shí)不清可以給予納洛酮對(duì)抗治療。（5）床旁備齊急救器械及藥品，如除顫儀、

12、吸痰器、氣管切開及靜脈切開包、呼吸興奮劑、利尿劑等其他搶救藥品。（6）密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好病情動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄。敬告：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提醒病人及其家屬，應(yīng)用頭孢類和咪唑衍生物做治療時(shí)、且停藥7日內(nèi)，禁止飲酒（以及含有酒精的飲品）。其他：左氧有“跟腱斷裂”這個(gè)少見反應(yīng)，逆向思維：什么藥不能用？正向思維，什么病該用什么藥？【NO7】什么樣的心律失常不需要治療？治療決擇，要素四則臨床決定心律失常是否需要治療的 前提是客觀評(píng)估該心律失常對(duì)人體危害 的大小與緩急，評(píng)估要素四則。（1）心率快慢心臟的功能是要保障足夠的心輸出 量以滿足機(jī)體代謝的需要，而心輸

13、出量 =心率×每搏量。與每搏量相比，心率對(duì)心輸出量的作用更重要。當(dāng)心率過快 或過慢時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)能產(chǎn)生更明顯影 響，對(duì)機(jī)體的危害作用將更大。心功能 正常時(shí)，心率在40160bpm的范圍內(nèi)都能維持人體代謝的基礎(chǔ)需要，而低于 50bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響及臨床癥狀。評(píng)價(jià)心率時(shí)還需注意兩點(diǎn)：除即 時(shí)心率外，長時(shí)間的平均心率也很重要 ：醫(yī)生測(cè)量或心電圖記錄的心率只代表 12min的即時(shí)心率，而動(dòng)態(tài)心電圖能 提供24h的平均心率，其與即時(shí)心率同樣、甚至更重要；心率對(duì)心血管事件 的影響呈U形曲線：資料表明，心率太 高或太低都能增加心血管事件的發(fā)生率 ，在中間低（呈

14、平臺(tái)狀）兩頭高的U形 曲線中，增加心血管事件的兩個(gè)拐點(diǎn)為 85bpm和50bpm，在考慮心律失 常是否需要治療時(shí)這些因素十分重要。（2）持續(xù)時(shí)間心律失常的持續(xù)時(shí)間是其對(duì)人體危 害性大小的又一指標(biāo)，其表明心律失常 對(duì)人體的危害可隨持續(xù)時(shí)間的延長而有 累積作用。例如，一般的竇性心動(dòng)過速除引起心悸外，對(duì)人體幾乎無更多的損 害，屬于良性心律失常。但不良性竇速 時(shí)的平均心率將更高，其發(fā)作可持續(xù)多 年而不中斷，最終能引發(fā)心律失常性心 肌病、心衰，甚至死亡。（3）房室分離心律失常發(fā)生時(shí)可能保持著房室同步或發(fā)生了房室分離，兩者有著不同的臨床意義和截然不同的影響。存在房室分離的心律失常對(duì)人體的影響明顯大于仍保持

15、房室同步的心律失常。因?yàn)楹笳咴谛穆墒С０l(fā)生時(shí)，仍能維持心房輔助泵和心室主泵的協(xié)同作用，使心功能相對(duì)要好。（4）是否伴有心臟病同一種心律失常伴或不伴器質(zhì)性心 臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響，因?yàn)?，?律失常與器質(zhì)性心臟病對(duì)患者的影響各 自獨(dú)立，又相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)而產(chǎn)生兩者的疊加作用。上述4要素可獨(dú)立起作用，也有相 互疊加的作用。兩類不治，機(jī)制不同不需治療的心律失常按照原因不同 ，可分成以下兩種類型。（1）存在的心律失常對(duì)人體危害小這種心律失常的特點(diǎn)為：發(fā)作的次 數(shù)少，可以間歇幾年發(fā)生一次（例如偶發(fā)性房顫）；持續(xù)時(shí)間短，每次發(fā)作僅 持續(xù)幾秒或幾分鐘便轉(zhuǎn)瞬即過（例如短陣的房性心動(dòng)過速）；持續(xù)存在但對(duì)血 流動(dòng)力

16、學(xué)影響小，即心律失常持續(xù)存在 幾年、甚至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能不受任何影響（例如長期存在的室早 ）。（2）存在不可逆的形態(tài)學(xué)或功能學(xué)損害心律失?？煞殖勺月尚援惓＃òㄓ|發(fā)機(jī)制）和傳導(dǎo)異常兩種。自律性異常多為功能性改變，常屬于可逆病變， 治療后可好轉(zhuǎn)；而傳導(dǎo)異常的患者病理性、退行性的損傷多數(shù)為固定而不可逆 ，對(duì)其再做進(jìn)一步治療已無更多意義， 例如房內(nèi)阻滯、房間阻滯、左、右束支 阻滯，一度房室阻滯等。種類繁多，臨床譜廣臨床有多種心律失常不需治療，分述如下：（1）一般的竇性心動(dòng)過緩一般的竇性心律過緩是指50bp m的竇緩，當(dāng)病人無癥狀時(shí)無需治療， 尤其是50歲以上的患者?；颊哂懈]房結(jié)游

17、走心律時(shí)也無需治療。（2）各種早搏無明確病因，肯定為功能性的早搏 ，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律者，也可定期隨訪而不治療，同時(shí)做好解釋工作，消除患 者顧慮。對(duì)于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如感染、心肌炎后遺癥等，倘若不是頻發(fā)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響時(shí)也 不需治療。（3）偶發(fā)、短陣的室上速當(dāng)各種室上速僅偶然發(fā)生（幾個(gè)月 或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時(shí)間很 短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥 狀及無器質(zhì)性心臟病時(shí)，則不需服用抗心律失常藥物做預(yù)防性治療。這類心律 失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、 房顫等。（4）逸搏性心律各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償 性、生理性心律失常，不需做針對(duì)性治療。（5）平行心律平行收縮

18、多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病 患者，僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病， 平行收縮和平行心律多數(shù)不引起血液動(dòng) 力學(xué)改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，故主張不做針對(duì)性藥物治療。（6）輕度房室阻滯一度、二度型房室阻滯屬于輕度 房室阻滯，而二度型房室阻滯又多為 生理性，因其不影響心輸出量而不需治 療。伴有活動(dòng)病變者，例如心肌感染或心肌缺血引起時(shí)，也只對(duì)病因進(jìn)行治療 。而對(duì)因治療后傳導(dǎo)阻滯仍不恢復(fù)者， 可定期隨訪不再治療。（7）其他類型的阻滯其他類型的阻滯包括房內(nèi)阻滯、房 間阻滯、室內(nèi)阻滯、左、右束支阻滯等 ，這些阻滯本身無特殊藥物治療或已形 成不可逆損害，故不做針對(duì)性治療。置若罔聞，并非提倡很多心律失?？梢圆恢?/p>

19、療，但不等 于對(duì)之置若罔聞。因?yàn)橥环N心律失常 可能存在明顯的個(gè)體差異，例如每天5 萬次室早的患者可能一生心臟功能都不 受損害，但少數(shù)每日2萬3萬次室早的 患者卻幾年后發(fā)生了心臟擴(kuò)大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些 心律失常對(duì)人體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時(shí)間的延長可從無影響到出現(xiàn)有 明顯的影響。此外，心律失常也可能在不斷發(fā)展 ，此時(shí)的心律失常雖然可不做針對(duì)性治 療，例如二度型房室阻滯，但幾年后 當(dāng)其發(fā)展為二度型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時(shí)則需要治療。因此，心律失常暫不治療并不意 味著可以掉以輕心。相反對(duì)之要充分重視、關(guān)心及密切監(jiān)測(cè)。對(duì)心律失常最佳的監(jiān)測(cè)是定期做動(dòng)態(tài)心

20、電圖和超聲心動(dòng)圖的檢查（建議每年一次）。動(dòng)態(tài)心電圖檢查能評(píng)估一年中心律失常有無進(jìn)展與變化，而超聲心動(dòng)圖則能評(píng)估心律失常對(duì)心臟的形態(tài)與 功能有無進(jìn)一步損害。一旦患者心臟出 現(xiàn)擴(kuò)大或心功能下降，排除了其他影響 因素后，應(yīng)診斷患者已發(fā)生了心律失常 性心肌病，并積極給予相應(yīng)的有效治療。癥狀與治療決策20年前CAST試驗(yàn)的結(jié)果（心?；颊呤倚孕穆墒С５囊种圃囼?yàn)）表明，抗 心律失常藥物在有效治療的同時(shí)卻明顯 增加死亡率。其后，對(duì)心律失常藥物治 療適應(yīng)證的選擇趨向更加嚴(yán)格和保守， 對(duì)癥狀不明顯或血液動(dòng)力學(xué)影響不大的心律失常主張不做積極的藥物治療，尤 其要避免選擇類抗心律失常藥物。應(yīng)當(dāng)指出，心律失常伴發(fā)的癥狀與

21、 治療的選擇有著重要的關(guān)系，多數(shù)患者 心律失常嚴(yán)重伴發(fā)的則癥狀重，反之亦 然。醫(yī)生常根據(jù)心律失常的診斷及伴發(fā)的癥狀做治療的決策。但也有一些特殊 情況，例如年輕人發(fā)生功能性心律失常 時(shí)，其嚴(yán)重度與伴發(fā)的癥狀常呈分離狀態(tài)，即心律失常的程度輕但伴發(fā)的癥狀重。主訴常十分生動(dòng)而富有戲劇化，同時(shí)還伴心悸，緊張、多汗等植物神經(jīng)功 能不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)。對(duì)于這種功能性 的室早，原則上不做針對(duì)性治療，但患者癥狀嚴(yán)重，甚至影響其生活質(zhì)量時(shí)， 可給予鎮(zhèn)靜安神、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物（包 括中成藥）。當(dāng)這些治療無效時(shí)，可考 慮受體阻滯劑的治療。結(jié)束語對(duì)不需治療的心律失常認(rèn)識(shí)水平的 提高有著重要的臨床意義，其不僅能減 少藥物的浪

22、費(fèi)，降低病人的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)， 同時(shí)還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的嚴(yán)重不良 作用降到最低，而減少醫(yī)源性的死亡是 當(dāng)今人文醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的熱點(diǎn)。所以， 不治療不等于置若罔聞，而密切的監(jiān)測(cè) 十分重要！【NO8】呼吸機(jī)基本知識(shí)一、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)1、呼吸頻率：8-18次/分，一般為12次/分。copd及ards者例外2、潮氣量：8-15ml/kg體重，根據(jù)臨床及血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整（潮氣量當(dāng)前的趨勢(shì)是小一些，6-8ml/kg）3、吸/呼比：一般將吸氣時(shí)間定在1,吸/呼比以1:2-2.5為宜，限制性疾病為1:1-1.5,心功能不全為1:1.5,ards則以1.5-2:1為宜（此

23、時(shí)為反比呼吸，以呼氣時(shí)間定為1）。4、吸氣流速（flow）：成人一般為30-70ml/min.安靜、入睡時(shí)可降低流速；發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。5、吸入氧濃度（fio2）：長時(shí)間吸氧一般不超過50%-60%.6、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：通常為0.098-0.294kpa（1-3cmh2o），根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。流量觸發(fā)者為3-6l/min.7、吸氣暫停時(shí)間：一般為0-0.6s,不超過1s.8、peep的調(diào)節(jié)：當(dāng)fio2>60%,pao2<8.00kpa（60cmh2o）時(shí)應(yīng)加peep.臨床上常用peep值為0.29-1.18kpa（3-12 cmh2o），很少超過1.

24、47kpa（15 cmh2o）。9、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)：不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同，根據(jù)既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。壓力報(bào)警：主要用于對(duì)病人氣道壓力的監(jiān)測(cè)，一般情況下，高壓限設(shè)定在正常氣道高壓（峰壓）上0.49-0.98 kpa（5-10 cmh2o），低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。fio2:一般可高于或低于實(shí)際設(shè)置fio2的10%-20%.潮氣量：高水平報(bào)警設(shè)置與所設(shè)置tv和mv相同；低水平報(bào)警限以能維持病人生命的最低tv、mv水平為準(zhǔn)。peep或cpap報(bào)警：一般以所應(yīng)用peep或cpap水平為準(zhǔn)。二、呼吸機(jī)各種報(bào)警的意義和處理1、氣道高壓high airway pressure:（

25、1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對(duì)抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ards、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。2、氣道低壓low airway pressure原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改psv模式；增加潮氣量；

26、適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。3、低潮氣量low tidal volume（通氣不足）：（1）原因*低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加psv壓力或改a/c模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測(cè)送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。4、低分鐘通氣量low minute volume（通氣不足）（1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。（2）

27、處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用mmv模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。5、高分鐘通氣量high minute volume（過度通氣）（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。（2）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用peep;合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。6、呼吸反比inverse i:e（1）原因：吸氣時(shí)間過長（送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高），呼氣時(shí)間過短，呼吸頻率過高。（2）增

28、加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時(shí)間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報(bào)警。7、窒息（1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。（2）處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改a/c或simv模式；檢查氣道漏氣情況。8、呼吸機(jī)工作異常處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，可關(guān)閉機(jī)器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機(jī)器自檢以判斷故障原因；原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用；通知維修工程師。四、 常用的機(jī)械通氣方式1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,ippv）：

29、最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺(tái)（plateau）：也叫吸氣末正壓呼吸（end inspiratory positive pressure breathing,eippb），吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開放呼氣，這段時(shí)間一般不超過呼吸周期的5%,能減少vd/vt（死腔量/潮氣量）3. 呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,peep）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。4. 間歇指令通氣（intermitte

30、nt mandatory ventilation,imv）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,simv）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，imv的呼吸頻率chengren一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/21/105. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣（expiratory retard）：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息（sigh）7. 壓力支持（pressure support）：自主呼吸

31、基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。8. 氣道持續(xù)正壓通氣（continue positive airway pressure,cpap）：除了調(diào)節(jié)cpap旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大34倍。cpap正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。五、 呼吸機(jī)與人體的連接：情況緊急或者估計(jì)插管保留時(shí)間不會(huì)太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）。1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為610

32、毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)1015毫升/公斤，往往是生理潮氣量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒4050次/分，嬰兒3040次/分，年長兒2030次/分，chengren1620次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量3. 吸呼比：一般1:1.52,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1:3或更長的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1:1.4. 壓力：一般指氣道峰壓（pip），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為1020厘米水柱，肺部病變輕度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，rds、肺出

33、血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。5. peep：使用ippv的患兒一般給peep23厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（rds、肺水腫、肺出血）需增加peep,一般在410厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（fio2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加peep為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80毫米汞柱。peep每增加或減少12毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少peep應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。peep數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好

34、）6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般410升/分鐘。七、根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良 好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1. pao2過低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加peep值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。2. pao2過高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低peep值。3. paco2過高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。4. paco2過低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長呼氣時(shí)間為主

35、，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成imv方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。八、濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫5070攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度3035攝氏度，濕度9899%.濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每2040分鐘滴入0.450.9鹽水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每2030分鐘滴入310滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。九、吸

36、氧濃度（fio2）：一般機(jī)器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6,如超過0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血pao2大于60毫米汞柱（8.0kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用peep.復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。十、設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。十一、意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。十二、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。十三、

37、呼吸機(jī)的撤離：逐漸降低吸氧濃度，peep逐漸降至34厘米水柱，將ippv改為imv（或simv）或壓力支持，逐漸減少imv或支持壓力，最后過渡到cpap或完全撤離呼吸機(jī)，整個(gè)過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出心律失常是循環(huán)系統(tǒng)常見病種，治療心律失常的方法有多種，其中最常見的就是選擇適合的藥物治療。治療心律失常的藥物主要有四類：I類藥，它有3個(gè)亞類，如Ia類的奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡啶、安他唑啉等，以中度抑制0相上升，延長復(fù)極時(shí)間等作

38、用；Ib類為鈉離子拮抗劑，常用藥物是苯妥英鈉、美西律、博律定等；Ic類，這類藥物高度抑制0相上升速度，輕度延長復(fù)極時(shí)間。類是臨床常用的受體拮抗藥物，如普萘洛爾、吲哚洛爾等；類以延長動(dòng)作電位為主要作用的藥物有胺碘酮、溴芐胺、他洛爾、伊布利特等，這類藥物除胺碘酮外，其余臨床不太常用；類為鈣離子拮抗藥物，此類藥物品種較多，如維拉帕米、地爾硫卓等，有抑制細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性，減少0相上升速度，減慢傳到等作用。上述四類藥物在使用過程中，需要熟知各種藥物的作用特點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證等。1、要熟知藥物的使用特點(diǎn)1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)藥物的電生理作用，心律失常的電生理機(jī)制，患者的臨床癥狀、用藥習(xí)慣、血藥濃度及作用和不良反應(yīng)等有關(guān)情況，確定首選藥物。就大多數(shù)心律失常而言，第一線和首選的治療方法仍然是抗心律失常藥物。這些藥物能有效阻斷細(xì)胞膜上各種離子通道的通透性而起到抗心律失常作用。如美西律口服，適應(yīng)于慢性室性心律失常，也包括室性早搏及室性心動(dòng)過速，但避免長期用于無癥狀的室性早搏；溴芐胺主要用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重室