心臟檢查聽(tīng)診內(nèi)容

1、心臟檢查廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科王 焱四、聽(tīng) 診 聽(tīng)診體位 平臥位 坐位前傾聽(tīng)診體位：平臥位聽(tīng)診體位：平臥位聽(tīng)診體位：聽(tīng)診體位： 坐位前傾坐位前傾聽(tīng)聽(tīng) 診診1. 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)2. 聽(tīng)診順序3. 聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音聽(tīng) 診1.心瓣膜聽(tīng)診區(qū)1.1.二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）2.2.主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)3.3.主主a a瓣第二聽(tīng)診區(qū)瓣第二聽(tīng)診區(qū) （erberb區(qū)區(qū)) )4.4.肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)5.5.三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽(tīng)診部位及其聽(tīng)診部位2.聽(tīng)診順序二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣

2、區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 3.聽(tīng)診內(nèi)容1)心率: 60100次/分2）心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律 心律規(guī)整竇性心律不齊：見(jiàn)于青年和兒童 過(guò)早搏動(dòng)：指在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次搏動(dòng)，其后有一較長(zhǎng)代償間歇。心房顫動(dòng) 聽(tīng)診特點(diǎn)：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈率小于心率。 3）心 音 s1與s2的鑒別：見(jiàn)下表 s3：健康兒童及青少年可及 s4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病 心音的鑒別見(jiàn)下表標(biāo)志標(biāo)志機(jī)制：瓣膜機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)起源學(xué)說(shuō)特特 點(diǎn)點(diǎn)音調(diào)音調(diào)強(qiáng)度強(qiáng)度性質(zhì)性質(zhì)歷時(shí)歷時(shí)心尖搏心尖搏動(dòng)動(dòng)最響部位最響部位s1s1心室收心室收縮開(kāi)始縮開(kāi)始二、三尖瓣二、三尖瓣關(guān)閉關(guān)

3、閉較低較低較響較響較鈍較鈍較長(zhǎng)較長(zhǎng)0.1s0.1s同時(shí)同時(shí)心尖部心尖部s2s2心室舒心室舒張開(kāi)始張開(kāi)始主、肺動(dòng)脈主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉瓣關(guān)閉較高較高較較s s1 1低低較較s s1 1清脆清脆較短較短0.080.08s s之后之后心底部心底部s3s3心室舒心室舒張?jiān)缙趶堅(jiān)缙趕 s2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流沖擊心血流沖擊心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重濁重濁而低而低鈍鈍短短0.040.04s s心尖部及心尖部及內(nèi)上方，內(nèi)上方，仰臥或左仰臥或左側(cè)臥，呼側(cè)臥，呼氣末氣末s4s4s s1 1之前之前（收縮（收縮期前）期前）心房收縮震心房收縮震動(dòng)動(dòng) 低低很弱很弱

4、沉濁沉濁心尖部及心尖部及內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)4) 4) 心音改變及其臨床意義心音改變及其臨床意義 心音強(qiáng)弱改變心音強(qiáng)弱改變 影響因素影響因素 心外因素：心外因素： 心臟因素：心肌收縮力，心室充盈度，心臟因素：心肌收縮力，心室充盈度， 瓣膜位置、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性瓣膜位置、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性 心音強(qiáng)弱改變心音強(qiáng)弱改變v s1增強(qiáng)：增強(qiáng)：二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢高熱、貧血、甲亢v s1減弱減弱二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、p-r間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭v s1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等房顫房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音

5、）完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）心音強(qiáng)弱改變心音強(qiáng)弱改變v s2s2增強(qiáng)增強(qiáng)v 原理：原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加源于循環(huán)阻力增加或血流量增加 a2a2增強(qiáng)：增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 p2p2增強(qiáng)：增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病v s2s2減弱減弱v 原理：原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少源于循環(huán)阻力減少或血流量減少 a2a2減弱：減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄、低血壓主動(dòng)脈瓣狹窄、低血壓 p2p2減弱：減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄、低血壓肺動(dòng)脈瓣狹窄、低血壓鐘擺律（心音性質(zhì)改變心音性質(zhì)改變 鐘擺律或胎心律鐘擺律或胎心律 鐘擺律（鐘擺律（pendular rh

6、ythm）：）：心尖部第一心音性心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻, ,有如有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。 若同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速，心率若同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速，心率120次次min以上，酷似以上，酷似胎兒心音稱為胎心律（胎兒心音稱為胎心律（embryocardia）臨床意義臨床意義 主要由于心肌有嚴(yán)重病變心肌收縮無(wú)力，第一主要由于心肌有嚴(yán)重病變心肌收縮無(wú)力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見(jiàn)于心肌心音的低鈍性音調(diào)改變

7、而似第二心音，常見(jiàn)于心肌炎、急性心肌梗塞炎、急性心肌梗塞心音分裂心音分裂 s1分裂分裂 病理：完全性右束支阻滯、右心衰竭等病理：完全性右束支阻滯、右心衰竭等 s2分裂 生理：兒童與青少年生理：兒童與青少年 病理病理 ：任何原因引起一側(cè)心室排血量過(guò)多或任何原因引起一側(cè)心室排血量過(guò)多或 排血時(shí)間延長(zhǎng)排血時(shí)間延長(zhǎng)s2分裂1、生理性分裂2、通常分裂（p2落后于a2）右室射血延長(zhǎng)完右肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損3、固定分裂房間隔缺損4、反常分裂（逆分裂 即a2落后于p2）完左主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓s2分裂5）額外心音 收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音 舒張期額

8、外心音奔馬律開(kāi)瓣音心包扣擊音 醫(yī)源性額外心音 人工起搏音 人工瓣膜音收縮期額外心音 收縮早期噴射音收縮早期噴射音 收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳清脆呈爆裂樣聲音清脆呈爆裂樣聲音 機(jī)制機(jī)制 收縮中、晚期喀喇音收縮中、晚期喀喇音 非噴射性，性質(zhì)與前相同非噴射性，性質(zhì)與前相同 常見(jiàn)于二尖瓣脫垂常見(jiàn)于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音收縮中、晚期喀喇音 + + 收縮晚期雜音收縮晚期雜音 二尖瓣脫垂綜合征二尖瓣脫垂綜合征舒張期額外心音 奔馬律奔馬律 在每一心動(dòng)周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心在每一心動(dòng)周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在率常增快，每分鐘在10

9、0次以上。與次以上。與s1、s2所所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲組成的韻律如奔弛的馬蹄聲 舒張期奔馬律舒張期奔馬律 實(shí)為病理性實(shí)為病理性s3，出現(xiàn)在舒張中，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)期，短促而低調(diào) 收縮期前奔馬律收縮期前奔馬律 s1之前出現(xiàn)一附加的聲音與之前出現(xiàn)一附加的聲音與s1、s2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性s4 重疊型奔馬律重疊型奔馬律 舒張?jiān)缙诒捡R律與收縮期前奔舒張?jiān)缙诒捡R律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)互相重疊所引起馬律在心率相當(dāng)快時(shí)互相重疊所引起舒張期額外心音 二尖瓣開(kāi)放拍擊音（開(kāi)瓣音）二尖瓣開(kāi)放拍擊音（開(kāi)瓣音）二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄s2s2后，音調(diào)高

10、、響度強(qiáng)、時(shí)限短促的尖銳拍擊后，音調(diào)高、響度強(qiáng)、時(shí)限短促的尖銳拍擊性附加音性附加音心包叩擊音舒張?jiān)缙诟郊右粜陌祿粢羰鎻堅(jiān)缙诟郊右魋2s2后后0.1s0.1s心尖區(qū)和胸骨下段左緣心尖區(qū)和胸骨下段左緣見(jiàn)于縮窄性心包炎見(jiàn)于縮窄性心包炎腫瘤撲落音腫瘤撲落音 性質(zhì)類似開(kāi)瓣音，但出現(xiàn)時(shí)間較晚，音調(diào)較性質(zhì)類似開(kāi)瓣音，但出現(xiàn)時(shí)間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)醫(yī)源性額外心音 1)1)人工瓣膜音人工瓣膜音 2)2)人工起搏音人工起搏音 起搏音：在起搏音：在s1s1前出現(xiàn)前出現(xiàn) 膈肌音：在膈肌音：在s1s1前伴上腹部收縮前伴上腹部收縮6）心臟雜音（cardiac murmurs）

11、v概念：指心音和額外心音之外，由心室壁、概念：指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。v特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與心音特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與心音分開(kāi)或相連續(xù)，甚至遮蓋心音分開(kāi)或相連續(xù)，甚至遮蓋心音雜 音機(jī)理 血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室 壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大雜音產(chǎn)生機(jī)理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過(guò)狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動(dòng)

12、脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄腎動(dòng)脈狹窄瓣口相對(duì)狹窄也可形成雜音雜音產(chǎn)生機(jī)理2瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴(kuò)大引起的相對(duì)關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道vsd（室間隔缺損）pda（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）動(dòng)靜脈瘺asd（房間隔缺損）雜音產(chǎn)生機(jī)理3心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層雜音產(chǎn)生機(jī)理 聽(tīng)診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音聽(tīng)診要點(diǎn)最響的部位最響的部位雜音出現(xiàn)的時(shí)期雜音出現(xiàn)的時(shí)期雜音的性質(zhì)雜音的性質(zhì)傳導(dǎo)傳導(dǎo)強(qiáng)度強(qiáng)度與體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系與體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1最響的部位往往就是

13、雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音vsd雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)2二傳導(dǎo)方向mr-左腋下as-頸部ms-無(wú)傳導(dǎo)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)3三雜音發(fā)生的時(shí)間首先識(shí)別s1與s2此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義 收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性 舒張期雜音：器質(zhì)性 連續(xù)性雜音：器質(zhì)性 雙期雜音： 早期、中期、晚期、全期：ms：舒張中晚期 mr：全收縮期雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4四雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率） 音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙 音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴

14、樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5五.強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度 即雜音的響度與其在心動(dòng)周期中的變化強(qiáng)度：levine 6級(jí)分級(jí)法用于收縮期舒張期不分級(jí)，也可分為輕、中、重雜音的強(qiáng)度分級(jí)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)6六雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-ms 坐位前傾-ar 由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）： mr、tr、ar、ps、pr、hocm呼吸深吸氣（回心血量增加）：ts、tr、ps、prvalsava 動(dòng)作：hocm運(yùn)動(dòng) 使雜音增強(qiáng)雜音的臨床意義 有重要價(jià)值，但并非必備條件 功能性雜音與器質(zhì)性雜音 功能性雜音 生理性雜音 無(wú)害性雜音 相對(duì)性雜音：有臨床意義（

15、與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音） 器質(zhì)性雜音 收縮期雜音與舒張期雜音雜音的臨床意義功能性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別收縮期雜音的臨床意義1一一.二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢 特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/62/6級(jí)、局限級(jí)、局限相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病高心病冠心病冠心病貧血性心臟病貧血性心臟病擴(kuò)心病擴(kuò)心病器質(zhì)性：器質(zhì)性： 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂 特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào) 全收縮期、全收縮期、3/63/6級(jí)以

16、上、向腋下傳導(dǎo)級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)收縮期雜音的臨床意義2二二主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄 特點(diǎn)：特點(diǎn)：a2a2減弱、噴射性、響亮、粗糙減弱、噴射性、響亮、粗糙 常有震顫、向頸部傳導(dǎo)常有震顫、向頸部傳導(dǎo) 相對(duì)性：相對(duì)性： 升主動(dòng)脈擴(kuò)張升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓高血壓動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 特點(diǎn)：特點(diǎn)：a2a2增強(qiáng)、雜音柔和增強(qiáng)、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義3三三肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：尤多見(jiàn)于兒童及青少年生理性：尤多見(jiàn)于兒童及青少年特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/62/6級(jí)以下級(jí)以下 相對(duì)性：肺血增多或肺動(dòng)脈高壓相對(duì)性：肺血增多或肺動(dòng)脈高壓

17、引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張 產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄見(jiàn)于：見(jiàn)于：asdasd、二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)特點(diǎn):p2:p2減弱、噴射性減弱、噴射性 響亮、粗糙、常有震顫響亮、粗糙、常有震顫收縮期雜音的臨床意義4四三尖瓣區(qū)相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全柔和、吹風(fēng)樣、短促、柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/63/6級(jí)以下級(jí)以下吸氣增強(qiáng)吸氣增強(qiáng) 右室擴(kuò)大時(shí)雜音可移向心尖右室擴(kuò)大時(shí)雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見(jiàn)器質(zhì)性：極少見(jiàn) 可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動(dòng)可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動(dòng)五胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（vsd） 肥厚型梗阻性心肌病（

18、hocm）舒張期雜音的臨床意義一. 二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：二尖瓣狹窄 s1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音 遞增型、震顫 相對(duì)性： 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)二尖瓣狹窄而產(chǎn)生雜音，稱austin flint 雜音舒張期雜音的臨床意義舒張期雜音的臨床意義二二主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒性、梅毒性、marfan marfan 綜合征綜合征坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張?jiān)缙?、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)舒張?jiān)缙?、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)舒張期雜音的臨床意義三肺動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性：肺動(dòng)脈擴(kuò)張p2p2亢進(jìn)、遞減性、吹風(fēng)樣、柔和亢進(jìn)、遞減性、吹風(fēng)樣、柔和graham steell 雜音見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性：極少四