西醫(yī)診斷學1發(fā)熱

1、-作者xxxx-日期xxxx西醫(yī)診斷學1發(fā)熱【精品文檔】第一章 常見癥狀 癥狀(symptom)是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變。體征(sign)是指醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變。這些改變有多種形式，有些只有主觀才能感覺到的，如疼痛、眩暈等；有些既有主觀感覺，客觀檢查也能發(fā)現的，如發(fā)熱、黃疸、呼吸困難等；也有主觀無異常感覺，是通過客觀檢查才發(fā)現的，如粘膜出血、羅音、雜音、肝脾大等；還有些生命現象發(fā)生了質量變化(不足或超過)，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通過客觀評定才能確定的。凡此種種，廣義上均可視為癥狀，即廣義的癥狀，也包括了體征。 癥狀學(sympomatology)研究

2、癥狀的識別、發(fā)生機制、臨床表現特點及其在診斷中的作用。是醫(yī)師向思者進行疾病調查的第一步，是問診的主要內容，是診斷、鑒別診斷的重要線索和主要依據，也是反映病情的重要指標之一。疾病的癥狀很多同一疾病可有不同的癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀，因此，在診斷疾病時必須結合臨床所有資料綜合分析、切忌單憑某一個或幾個癥狀而作出錯誤的診斷。 本章僅對臨床上較為常見的部分癥狀加以闡述。第一節(jié) 發(fā) 熱 正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍

3、，稱為發(fā)熱(fever)。 正常體溫與生理變異 正常人體溫一般為36一37左右，正常體溫在不同個體之間略有差異，且常受機體內、外因素的影響稍有波動。在24小時內下午體溫較早晨稍高，劇烈運動、勞動或進食后體溫也可賂升高，但一般波動范圍不超過1，。婦女在月經前及妊娠期體溫稍高于正常。老年人因代謝率稍低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。 發(fā)生機制 在正常情況下，人體的產熱和散熱保持著動態(tài)平衡。由于各種原因導致產熱增加或散熱減少，則出現發(fā)熱。 1多數患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內源性兩大類。 (1)外源性致熱源：如微生物病原體及其產物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織

4、、抗原抗體復合物等，不能直接作用于體溫調節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核吞噬細胞系統，使其產生并釋放內源性致熱源通過下述機制引起發(fā)熱； (2)內源性致熱源：又稱白細胞致熱源，如白介家(L1)、腫瘤壞死因子(TNF)相干擾素等。通過血腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點，使調定點上升，體溫調節(jié)中樞必須對體溫加以重新調節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內分泌因素使代謝增加或通過運動神經使骨骼肌收縮(臨床表現為寒戰(zhàn))，使產熱增多；另一方面可通過交感神經使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調節(jié)作用使產熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。 2非致熱源性發(fā)熱 見于：體溫調節(jié)中

5、樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；引起產熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進癥等；引起散熱減少的疾病如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。 病因與分類 引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。 1感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性均可出現發(fā)熱。 2非感染性發(fā)熱 主要有下列幾類原因： (1)無菌性壞死物質的吸收：機械性、物理或化學性損害，如大手術后組織損傷、內出血、大血腫、大面積燒傷等；因血管栓塞或血拴形成而引起的心肌、肺、脾等內臟梗死或肢體壞死；組織壞死與細胞破壞如

6、腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、溶血反應等。 (2)抗原抗體反應：如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病等。 (3)內分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。 (4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起的發(fā)熱，一般為低熱。(5)體溫調節(jié)中樞功能失常：物理性，如中暑；化學性，加重度安眠藥中毒；機械性，加腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。(6)自主神經功能紊亂：由于自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節(jié)過程，使產熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現，屬功能性發(fā)熱性范疇。常見的

7、功能性低熱有； 原發(fā)性低熱：由于自主神經功能親亂所致的體溫調節(jié)障礙或體質異常，低熱可持續(xù)數月甚至數年之久熱型較規(guī)則，體溫波動范圍較小，多在05以內。感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調節(jié)中樞對體溫的調節(jié)功能仍未恢復正常所致，但必須與因機體抵抗力降低導致潛在的病灶(如結核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現，連續(xù)數年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。生理性低熱：如精神緊張、劇烈運動后均可出現低熱。月經前及妊娠初期也可有低熱現象

8、。臨床表現(一)發(fā)熱的分度 按發(fā)熱的高低可分為低熱37538中等度熱 38139高熱39l41超高熱 41以上 (二)發(fā)熱的臨床過程及特點 發(fā)熱的臨床經過一班分為以下三個階段。 1體溫上升期 體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸癰、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現象。皮膚蒼白是因體溫調節(jié)中樞發(fā)出的沖動經交感神經而引起皮膚血管收縮，淺層血流減少所致，甚或伴有皮膚溫度下降。由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺感受器并傳至中樞引起畏寒。中摳發(fā)出的沖動再經運動神經傳至運動終板，引起骨筋肌不隨意的周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產熱增加。該期產熱大于散熱使體溫上升。 體溫上升有兩種方式。 (1)驟升型：體溫在幾小時內達

9、3940或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚照。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應等。 (2)緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結核病、布氏桿菌病等所致的發(fā)熱。 2高熱期 是指體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數小時，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數天，傷寒則可為數周。此期中體溫已達到或略高于上移的體溫調定點水平，體溫調節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。使產熱與散熱過程在較高水平上保持相對平衡。 3體溫下降期 由

10、于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調定點逐漸降至正常水平，產熱相對減少散熱大于產熱，使體溫降至正常水平。此期表現為出汗多，皮膚潮濕。 體溫下降有兩種方式： (1)驟降：是指體溫于數小時內迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應等。 (2)漸降：指體溫在致天內逐漸降至正常，如傷寒、風濕熱等。 熱型及臨床意義 發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫數值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型。不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。臨床上常見的熱型如下： 1稽留熱 體溫恒定地維持在3940它

11、以上的高水平，達數天或數周。24小時內體溫波動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 2弛張熱 又稱敗血癥熱型。體溫常在39以上，波動幅度大，24小時內波動范圍超過2，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。 3間歇熱 體溫騾升達高海后持續(xù)數小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 4波狀熱 體溫逐漸上升達39或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布魯菌病。5回歸熱 體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無

12、熱朗各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金()病、周期熱等。 6不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。 不同的發(fā)熱性疾病各具有相應的熱型，根據熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染，或因解熱藥或糖皮質激素的應用，可使某些疾病的持征性熱型變得不典型或成不規(guī)則熱型；熱型也與個體反應性的強弱有關，如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。伴隨癥狀 1寒戰(zhàn) 常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鈞端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反

13、應等。 2結膜充血 常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 3單純庖疹 口唇單純庖疹多出現于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎腦脊髓膜炎、問日瘧、流行性感冒等。 4淋巴結腫大 常見于傳染性單核細胞增多癥、風疹、淋巴結結核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉移癌等。 5肝牌腫大 常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。 6出血 發(fā)熱伴皮膚枯膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見于某些血液病，如急性白血病、嚴重型再生障礙性貧血、惡性組織細胞

14、病等。 7關節(jié)腫痛 常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風濕熱、結締組織病、痛風等。 8皮疹 常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結締組織病、藥物熱等。 9昏迷 先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比買類中毒等。 問診要點 起病時間、季節(jié)、起病情況(緩急)、病程、程度(熱度高低)、頻度(間歇性或持續(xù)性)、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；應包括多系統癥狀詢問，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節(jié)痛等；患病以來一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡

15、眠及大小便情況；診治經過(藥物、劑量、療效)；傳染病接觸史、疫水接觸史、手術史、流產成分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。診斷思維程序及線索1急性短程發(fā)熱 感染性疾病占絕大多數。 (1)伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸部檢查發(fā)現陽性體征，胸透示肺紋理重或有陰影出現，應考慮氣管炎、肺炎、胸膜疾病。 (2)伴有流涕、咽痛、全身疼痛，考慮上感、扁桃體炎。 (3)伴有尿痛、尿頻、尿急、腰痛、尿化驗異常，考慮泌尿系感染。 (4)伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，考慮腸道、膽道、腹腔感染。 (5)伴有頭痛、神經精神障礙，考慮各種腦炎、腦膜炎。 (6)伴有皮疹，考慮發(fā)疹性傳染病(如麻疹、風疹、猩紅熱、水痘)和變態(tài)反應性疾病。 (

16、7)伴有皮下出血點、瘀斑，考慮流行性腦脊髓膜炎、血液病。 (8)伴有局部皮膚紅、腫、熱、痛，考慮癤、癰、丹毒、蜂窩組織炎。 (9)伴有寒戰(zhàn)、大汗，考慮敗血癥；體溫呈間歇型，考慮瘧疾。2長期中高熱 隨發(fā)熱持續(xù)時間的延長，感染性疾病雖不斷減少，但仍占有相當的比例，應引起注意。而風濕性疾病、變態(tài)反應性疾病以及腫瘤性疾病比例相對增多，發(fā)熱持續(xù)時間越長，此種趨勢越明顯。 感染性疾病中以粟粒型肺結核、感染性心內膜炎、各種細菌性敗血癥最為常見，其次為膿腫形成(闌尾、腎或腎周、肺、肝、腦、腰大肌、膽道系統、膿胸、膈下及肛周膿腫)。腫瘤中以原發(fā)性肝癌、淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病引起的發(fā)熱最常見。 (1)伴有

17、寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重，多系統損害，應考慮敗血癥、系統性紅斑狼瘡、粟粒型肺結核。 (2)體溫呈階梯樣上升伴有表情淡漠、聽力減退、相對緩脈、肝脾腫大、白細胞減低、嗜酸細胞減少，考慮傷寒。 (3)伴有淋巴結腫大，考慮淋巴結核、淋巴瘤、白血病、結節(jié)病、藥物熱。 (4)伴有關節(jié)疼痛，考慮風濕性疾病、藥物熱、結節(jié)病、肺部燕麥細胞癌。 (5)伴有皮下出血(紫癜、瘀斑)，考慮細菌性敗血癥、急性白血病。 (6)伴有腰背疼痛，考慮椎旁膿腫、腎周膿腫、多發(fā)性骨髓瘤。 (7)伴有肝脾腫大，考慮感染性疾病、白血病、淋巴瘤、肝癌。 (8)缺乏感染灶的菌血癥而有器質性心臟病者，考慮感染性心內膜炎。 (9)雖然高熱持續(xù)時間較

18、長，但患者一般情況好，無特異癥狀，考慮藥物熱、變應性亞敗血癥。 (10)發(fā)熱伴有白細胞減少，考慮病毒感染、傷寒、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性組織細胞病、非白血性白血病。 (11)伴有出汗、煩躁、失眠、大便次數增多、心動過速，考慮甲狀腺功能亢進。 3超高熱 (1)重癥腦病的超高熱：是一種腦病后引起的中樞性高熱，常伴有明顯的意識障礙和其他神經系統體征，是預后較差的征兆。 (2)各種原因所致的癲痼大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，體溫通常急劇上升，在抽搐停止6090分鐘后，體溫則逐漸下降。 (3)各種嚴重感染或是臨終前的一種特征性表現。 (4)體溫調節(jié)功能衰竭：產熱過多，如甲亢危象；散熱障礙，如中暑、燒傷、嚴重脫水

19、。 4長期低熱 有些高溫作業(yè)的人，孕婦或女性排卵期，體溫可較正常略高，但如離開高溫環(huán)境或分娩后、排卵后，體溫恢復正常，這種情況可稱為生理性高體溫。 長期低熱一般可分為器質性與功能性兩大類，其中以器質性為最常見，病因又以感染為最多。 (1)感染性低熱：常見的疾病有結核病、慢性局灶性感染(口腔、鼻腔、耳部感染)、鏈球菌感染后狀態(tài)、病毒性肝炎、性傳播疾病。 (2)非感染性低熱：常見的疾病有甲狀腺功能亢進、風濕性疾病、惡性腫瘤、間腦綜合征。 (3)功能性低熱：女性多見，一般不超過38左右)。晨間、午前往往較下午、晚間略高，體力活動時體溫可不升或有時反而下降。此外，病者常有自主神經功能紊亂的表現，體格檢

20、查和各種化驗檢查大多正常。另有少數年輕人每年于炎熱夏季出現。 總之，根據發(fā)熱病因出現的概率，“三大類”疾病(感染占40以上，腫瘤占20，風濕性疾病約占15)是構成所有發(fā)熱的最常見的原因。所以，每遇發(fā)熱者都應首先考慮是否系感染所致。即使可能暫時缺乏感染的某些證據(如外周血象中白細胞不高，或一次血培養(yǎng)陰性等)，也不應輕易放棄對感染的診斷，除非臨床已經獲得非感染性疾病的確鑿證據。如果臨床上已有感染的充分證據，但在治療過程中發(fā)熱或其他癥狀無明顯好轉，甚至反趨加重時，切勿隨意動搖，更改或放棄感染的診斷，此時最大的可能性要考慮是否有感染部位的膿腫形成(如肺炎合并肺膿腫或膿胸、急性腎盂腎炎合并腎周膿腫、膽囊

21、炎合并膽道系統的積膿、腹腔感染后合并膈下膿腫等)。其次才是考慮是否系抗菌藥物的劑量不足或對病原菌不敏感，最后才考慮是否系藥物熱所致，后者的診斷有時可以成為臨床醫(yī)生感到最為棘手的問題，因為感染本身的發(fā)熱，再加上應用某種抗菌藥物過敏所致的發(fā)熱相互重疊，可以造成臨床上的混淆。藥物熱病人一般情況好，無全身中毒及衰竭表現，而且停藥后3-7天，體溫可降至正常。 鑒于惡性腫瘤的發(fā)熱僅次于感染的發(fā)生率，所以對中老年患者，不明原因的發(fā)熱且在短期內進行性消瘦，或除發(fā)熱外始終找不到任何感染的依據，或經系統的抗感染治療后癥狀無顯著改善者，都應高度警惕腫瘤的可能性。除了全面細致的體檢外，早期診斷最好的辦法是X線和活組織

22、檢查。當感染和腫瘤性發(fā)熱同時出現難以鑒別時，要注意一般感染性發(fā)熱患者通常隨熱程的終止其一般情況即可迅速好轉，而腫瘤患者感染控制后其消耗和衰竭的癥狀常無改善或繼續(xù)加重。 發(fā)熱誤診病例分析 病例一 肝炎誤診為上呼吸道感染 患者，女性，29歲，因發(fā)熱1周就診?；颊咭蛄苡旰笾鴽鲆鸢l(fā)熱，體溫3738，自覺畏寒，頭暈，無力，伴有輕度咳嗽，食欲減退，去醫(yī)院檢查除咽部充血外未發(fā)現陽性體征?；灠准毎?，胸透正常，肝功能正常。診斷為上呼吸道感染(上感)，給予阿司匹林(APC)、青霉素治療，效果不好，仍有低熱，患者自覺疲乏無力加重，四肢酸軟，惡心，未嘔吐，大、小便正常，仍診斷為上感，改為中藥治療，2周后再復查

23、肝功能，谷丙轉氨酶128U，膽紅素256.5molL，HBsAg陽性而確診為病毒性肝炎。 1誤診原因 (1)病人一般表現為上感癥狀。 (2)體格檢查未發(fā)現肝脾腫大。 (3)最初化驗肝功能正常，故誤診為上感。 2誤診教訓 凡感冒持續(xù)l周以上，發(fā)熱，明顯疲乏無力，有或無消化道癥狀，都應想到肝炎的可能，盡管最初肝功能正常，可疑肝炎時應復查肝功能。 病例二 惡性淋巴瘤誤診為肝炎 患者，男性，62歲，因發(fā)熱3周住院。病人3周前無何誘因開始發(fā)熱，最初體溫在3738，以后逐漸上升，近1周來體溫達3940，開始時除感疲乏無力外無其他任何癥狀；食欲尚好，大、小便正常，經門診做各種化驗均正常，胸透正常，腹部B超示

24、脾大。按一般感染治療，效果不好，病人逐漸出現腹脹，食欲減退，大便次數增加。查體發(fā)現脾大，左肋下5cm，再次查肝功能明顯異常，診斷為肝炎。治療后病情不見好轉，脾逐漸增大達臍水平，而且出現明顯黃疸、體溫持續(xù)在39左右，全身情況逐漸衰竭，2個月后因呼吸循環(huán)衰竭死亡。尸檢證實為惡性淋巴瘤。 1誤診原因 (1)患者最初癥狀輕微，無特異性。 (2)隨著病情發(fā)展，脾大突出，出現黃疸、肝功能異常，而診斷為肝炎。 (3)未注意檢查淋巴結情況(本病人存在頸部淋巴結腫大，當時未檢查)。 2誤診教訓 惡性腫瘤是老年人常見發(fā)熱原因之一，特別是發(fā)熱持續(xù)在1個月左右，一般抗感染治療無效時要警惕腫瘤的可能，特別是惡性淋巴瘤。要做細致的體格檢查，尤其不能忽視淋巴結的檢查，一旦發(fā)現腫大的淋巴結而臨床又懷疑腫瘤時，要及時做淋巴結活檢。習題【精品文檔】A型題1、發(fā)熱最常見的原因是： A 無菌性壞死物質吸收 B 變態(tài)反應 C 植物神經功能紊亂 D 病原體感染 E 體溫調爺中樞功能失調2、吸收熱見于：A 風濕熱B 敗