拜阿司匹林心血管篇

1、1阿司匹林阿司匹林在心血管疾病防治中的地位在心血管疾病防治中的地位協(xié)和醫(yī)院心內科協(xié)和醫(yī)院心內科張抒揚張抒揚23拜耳拜耳的藥劑師的藥劑師- -霍夫曼霍夫曼阿司匹靈的誕生阿司匹靈的誕生4商標申請圖商標申請圖產品專利證書產品專利證書5阿司匹靈作用機理的發(fā)現(xiàn)阿司匹靈作用機理的發(fā)現(xiàn)19821982年諾貝爾年諾貝爾醫(yī)學獎獲得者醫(yī)學獎獲得者英國藥理學家英國藥理學家john r. vane阿司匹靈的新紀元阿司匹靈的新紀元6阿司匹靈的新紀元阿司匹靈的新紀元 19771977年年 一項研究證一項研究證明阿司匹靈可以預防中明阿司匹靈可以預防中風風, ,發(fā)表于美國中風雜志發(fā)表于美國中風雜志. .這是第一份有關阿司匹這

2、是第一份有關阿司匹靈在心腦血管疾病應用靈在心腦血管疾病應用的科學文獻的科學文獻 1983 1983年開始出現(xiàn)文年開始出現(xiàn)文獻報道獻報道, ,阿司匹靈可降低阿司匹靈可降低心血管事件的發(fā)生心血管事件的發(fā)生7阿司匹靈的新紀元阿司匹靈的新紀元 1985 1985年，美國衛(wèi)生與民眾年，美國衛(wèi)生與民眾服務部部長瑪格麗特服務部部長瑪格麗特. .赫克勒赫克勒, ,手持一瓶阿司匹靈宣布手持一瓶阿司匹靈宣布: :每天服每天服用一片阿司匹靈用一片阿司匹靈, ,有助于預防第有助于預防第二次心梗發(fā)作。二次心梗發(fā)作。8 1988年年, 美國美國news week公布一項由公布一項由22，071名患者進行名患者進行的大型試

3、驗，即的大型試驗，即325mg/2天服用天服用阿司匹靈。短期結果表明，阿阿司匹靈。短期結果表明，阿司匹靈可降低司匹靈可降低47%心血管事件心血管事件發(fā)生。為了對照組患者利益，發(fā)生。為了對照組患者利益，試驗提前結束。試驗提前結束。阿司匹靈的新紀元阿司匹靈的新紀元cvdcvd的一級預防資料的一級預防資料9 1988年年, 新英格蘭醫(yī)新英格蘭醫(yī)學雜志公布的一項試驗分學雜志公布的一項試驗分析結果，阿司匹靈使致命析結果，阿司匹靈使致命性血管事件死亡率降低性血管事件死亡率降低15%，使非致命性血管事，使非致命性血管事件如卒中等減少件如卒中等減少30%阿司匹靈的新紀元阿司匹靈的新紀元10阿司匹靈腸溶片阿司匹

4、靈腸溶片-目前心血管疾病防治不可缺少的藥物目前心血管疾病防治不可缺少的藥物11 臨床應用劑量討論臨床應用劑量討論阿司匹林的機理和地位阿司匹林的機理和地位心血管疾病的防治心血管疾病的防治遠未解決的問題遠未解決的問題阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù)阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù)12心血管疾病是死亡的主要原因心血管疾病是死亡的主要原因 0100200300400500600死亡（千人）死亡（千人）總總cvd癌癥癌癥事故事故copd肺炎肺炎/流感流感總總cvd癌癥癌癥事故事故copd肺炎肺炎/流感流感cvd cvd 心血管疾?。恍难芗膊。?copd copd 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾

5、病資料來源：資料來源：cdc/nchscdc/nchs以及美國心臟病協(xié)會以及美國心臟病協(xié)會world health organization. 2002. /cardiovascular-diseases/main.cfm?p=000000424world health organization. 2002. /cardiovascular-diseases/main.cfm?p=000000424男性男性女性女性13心血管疾病影響巨大的全球性問題心血管疾病影響巨大的全球性問題缺血性心臟疾病缺血性心臟疾病腦血管疾病腦血管疾

6、病dalys 失能調整生命年； copd 慢性阻塞性肺疾?。籬iv 人類免疫缺陷性病毒murray c, lopez a. lancet 1997a;349:143642； murray c, lopez a. lancet 1997b;349:1498504020406080100120失能調整生命年的人數(shù)失能調整生命年的人數(shù) （百萬）（百萬）19902020單向性重性抑郁癥單向性重性抑郁癥交通事故交通事故copd下呼吸道感染下呼吸道感染結核病結核病戰(zhàn)傷戰(zhàn)傷腹瀉性疾病腹瀉性疾病hiv20002000年城市人口年城市人口1010大死亡原因大死亡原因死亡原因死亡原因死亡率死亡率/1/10 0萬人

7、萬人 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 235 235 腦血管病腦血管病 128 128 心臟病心臟病 107 107癌癥癌癥 146 146呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 79 79外傷及中毒外傷及中毒 36 36消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 18 18內分泌系統(tǒng)疾病內分泌系統(tǒng)疾病代謝代謝; ; 免疫免疫 18 18泌尿及生殖系疾病泌尿及生殖系疾病 9 9精神障礙精神障礙 7 7神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 6 6data source: chinese health statistical digest, moh, prc 15死亡原因死亡原因死亡率死亡率/10/10萬人萬人 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 189

8、189 腦血管病腦血管病 115 115 心臟病心臟病 73 73癌癥癌癥 113 113呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 142 142外傷及中毒外傷及中毒 65 65消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 24 24泌尿生殖系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病 9 9結核結核 7 7新生兒新生兒 697( 697(number of alive birth)number of alive birth)內分泌疾病內分泌疾病, ,營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良代謝代謝; ; 免疫免疫 7 7data source: chinese health statistical digest, moh, prc data source: chines

9、e health statistical digest, moh, prc 20002000年農村人口年農村人口1010大死亡原因大死亡原因8585, , 7777114114, , 5050132132, , 5656154154, , 75756767, , 47475656, , 34341 1, , 0 03737, , 6 64848, , 28286 6, , 1 14848, , 17173535, , 16161313, , 7 7城鎮(zhèn)人口城鎮(zhèn)人口農民農民工人工人漁民漁民/年年/100,000人口人口 (1991-1995) 監(jiān)測數(shù)字來源監(jiān)測數(shù)字來源: monica 年齡年齡:

10、 25 74歲歲china muca study149, 89冠心病發(fā)病率冠心病發(fā)病率01020304050607080901988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996u r b a nr u r a l1988-961988-96年城鄉(xiāng)人口年城鄉(xiāng)人口ihdihd死亡率死亡率yearyearrateratefrom national health statisties, moph, china rate: per 100,000 for ages 35-74 adjusted to world population181984-931984-93年北

11、京統(tǒng)計心血管事件發(fā)生率年北京統(tǒng)計心血管事件發(fā)生率who-monica projectwho-monica project1984-19931984-1993471,462 471,462 人人/ /年年年齡年齡: 25-74: 25-74急性心血管事件急性心血管事件: :致死性心肌梗死致死性心肌梗死非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死急性心源性猝死急性心源性猝死其它與其它與chdchd相關死亡相關死亡0 0202040406060808010010012012014014016016018018084848585868687878888898990909191929293939494menmenw

12、omenwomen19中國心、腦血管疾病現(xiàn)狀中國心、腦血管疾病現(xiàn)狀心臟病的死亡率為心臟病的死亡率為106.58/10106.58/10萬患者，占死亡總萬患者，占死亡總數(shù)的數(shù)的17.28%17.28%腦血管的死亡率為腦血管的死亡率為137.72/10137.72/10萬患者，占死亡總萬患者，占死亡總數(shù)的數(shù)的22.32%22.32%每年腦血管疾病新發(fā)病數(shù)約每年腦血管疾病新發(fā)病數(shù)約150150萬萬該數(shù)據(jù)來自國內1998年對33個城市的流行病學數(shù)據(jù)20動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具具共同病理基礎的進展性過程共同病理基礎的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊

13、粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風缺血性中風/ /tia tia 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛acsacs*acs, 急性冠脈綜合征; tia, 一過性腦缺血發(fā)作急性冠脈綜合征的病理生理學急性冠脈綜合征的病理生理學fuster v et al nejm 1992;326:310318davies mj et al circulation 1990;82(suppl ii):ii38, ii46脂質池脂質池巨噬細胞

14、巨噬細胞內部內部 張力張力外部切變力外部切變力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙mural mural 血栓血栓( (不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/ / 非非q q波性心肌梗死波性心肌梗死) )阻塞性血栓阻塞性血栓(q(q波性心肌梗死波性心肌梗死) )動脈粥樣硬化斑塊動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓血栓動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成過程過程22血小板激活通道血小板激活通道23platelet aggreationgpiib/iiiafibrinogen24阿司匹林作用機理阿司匹林作用機理25阿司匹林在心血管疾病防阿司匹林在心血管疾病防治中的臨床證據(jù)治中的臨床證據(jù)26阿司匹林用于心腦

15、血管疾病的歷史淵源阿司匹林用于心腦血管疾病的歷史淵源阿司匹林在心血管疾病一級預防中的臨床證阿司匹林在心血管疾病一級預防中的臨床證據(jù)據(jù)阿司匹林在心血管疾病二級預防中的臨床證阿司匹林在心血管疾病二級預防中的臨床證據(jù)據(jù)27阿司匹林在心血管疾病阿司匹林在心血管疾病一級預防中的臨床證據(jù)一級預防中的臨床證據(jù)28cvd disease risk factorscvd disease risk factors高齡高齡hyper-肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸煙吸煙糖尿病糖尿病高血壓高血壓缺乏運動缺乏運動臨床應用臨床應用 一級預防一級預防29physicians health study隨機雙盲安慰劑對照，

16、評估小劑量阿司匹林是否減少心血管事件的發(fā)生，試驗對象包括22071名健康的男性醫(yī)生(無血栓性疾病病史)，其中11037人每2天服用325mg小劑量阿司匹林，11034人服用安慰劑。平均隨訪時間:60.2月30阿司匹林降低健康人群心梗的發(fā)生阿司匹林降低健康人群心梗的發(fā)生心血管終點（每心血管終點（每1000病人年）病人年）asaplacebop=0.00001p=0.007p0.00001physicians health study research group. n engl j med 1989;321:12935.050100150200250總心?？傂墓Ｖ滤佬墓Ｖ滤佬墓７侵滤佬墓７侵滤佬?/p>

17、梗325mg n=22,071163/11,037(1.48)44 % reduction in the risk of myocardial infarction266/11,034(2.41)risk for coronary heart disease placeboasa 325mg31the aspirin component was terminated earlier than scheduled, and the preliminary findings were published. 44 percent reduction in the risk of myocardial

18、 infarction in the aspirin groupthe evidence concerning stroke and total cardiovascular deaths remains inconclusive because of the inadequate numbers of physicians with these end points. result of physicians health study research group32阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡020406080100120140160

19、180200心血管終點（每心血管終點（每1000病人年）病人年）asano asade gaetano g. lancet 2001;357:8995.心血管性死亡心血管性死亡心血管事件心血管事件p=0.049p=0.014100mgn=4,495(ppp)33阿司匹林降低高血壓患者心血管事件阿司匹林降低高血壓患者心血管事件主要心血管事件主要心血管事件/1,000 病人年病人年asacontrolhansson l, et al. lancet 1998;351:175563.主要心血管事件主要心血管事件心梗心梗024681012p=0.03p=0.002n=18,79075mghot stu

20、dyhot study34randomized trials duration: at least 1 year examine aspirin chemoprevention in patients without previously known cvd systematic reviews, recent trials, and observational studies bmd: british male doctors trial hot: hypertension optimal treatment trial; phs: physicians health study; ppp:

21、 primary prevention project; tpt: thrombosis prevention trial. summary of primary prevention trials 35summary of primary prevention trials meta-analysis of total coronary heart disease events 36summary of primary prevention trials meta-analysis of the effect of aspirin on coronary heart disease mort

22、ality 37summary of primary prevention trials meta-analysis of the effect of aspirin on all-cause mortality38summary of primary prevention trials meta-analysis of the effect of aspirin on fatal and nonfatal stroke events difficult to interpret the overall effect of aspirin on stroke because the effec

23、t differs for different types of stroke. aspirin prevents ischemic strokes aspirin can also cause hemorrhagic stroke. the effect of aspirin on the total incidence of stroke depends on the patients underlying risk for each stroke subtype. 39阿司匹林與出血性卒中阿司匹林與出血性卒中心血管事件心血管事件/每每1000名患者名患者141210864202總死亡率總

24、死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心?？傋渲锌傋渲腥毖宰渲腥毖宰渲谐鲅宰渲谐鲅宰渲衕e j, et al. jama 1998;280:19305 小劑量拜阿司匹靈的臨床小劑量拜阿司匹靈的臨床益處：出血性卒中的危險益處：出血性卒中的危險顯著低于預防心梗和缺血顯著低于預防心梗和缺血性卒中的危險性卒中的危險 1616個臨床研究的個臨床研究的5546255462名患者名患者阿司匹林的平均劑量為阿司匹林的平均劑量為273273mg/dmg/d，40阿司匹林長期治療冠心病不同危險因素風險效益比結局結局與基線相比與基線相比冠心病事件冠心病事件5 5年風險評估年風險評估1%1%3%3%5%5%避免冠

25、心病事件避免冠心病事件3(14)3(14) 8(412)8(412) 14(620)14(620)出血性腦卒中出血性腦卒中1(02)1(02) 1(02)1(02) 1(02) 1(02)胃腸道出血胃腸道出血 3(24)3(24) 3(24)3(24) 3(24) 3(24)us preventive services task force. ann intern med 2002;136:15760.us preventive services task force. ann intern med 2002;136:15760.aspirin for the primary preventi

26、on of cardiovascular events41asa asa 禁忌禁忌不用不用asaasa計算計算1010年年chdchd風險風險no風險風險 0.7-1.4%/ 0.7-1.4%/yryr病人強烈用藥傾向病人強烈用藥傾向治療的高血壓并伴伴器官損傷或治療的高血壓并伴伴器官損傷或 糖尿病糖尿病臥床臥床風險風險 0.6%/0.6%/yryr風險風險 1.5%/ 1.5%/yryr不用不用asaasa( 100 mg/天天)noyesyes一級預防權衡風險效益一級預防權衡風險效益比比42 降低健康人群心梗的發(fā)生降低健康人群心梗的發(fā)生 應用時應權衡風險效益比應用時應權衡風險效益比降低高危人

27、群心血管事件和心血管死亡降低高危人群心血管事件和心血管死亡降低高血壓患者心血管事件降低高血壓患者心血管事件小小 結結阿司匹林在心血管疾病一級預防中阿司匹林在心血管疾病一級預防中43一級預防一級預防美國預防服務特別工作組美國預防服務特別工作組英國高血壓協(xié)會英國高血壓協(xié)會 美國糖尿病協(xié)會美國糖尿病協(xié)會美國心臟協(xié)會美國心臟協(xié)會阿司匹林被推薦用于阿司匹林被推薦用于心血管疾病的一級預防心血管疾病的一級預防44阿司匹林在心血管疾病二級阿司匹林在心血管疾病二級預防和治療中的臨床證據(jù)預防和治療中的臨床證據(jù)45阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛患者阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生心腦血管事件的發(fā)生juul-

28、mller s, et al., for the sapat group. lancet 1992;340:14215262225393401020304050 嚴重的血管性事件嚴重的血管性事件發(fā)病率的降低（發(fā)病率的降低（%）致死性致死性mi非致死性非致死性 mi血管性死亡血管性死亡所有原因所造成的死亡所有原因所造成的死亡腦卒中腦卒中asa=75毫克毫克n=2,03546阿司匹林降低急性冠脈綜合征患者阿司匹林降低急性冠脈綜合征患者心梗和死亡的發(fā)生心梗和死亡的發(fā)生01020304050607080q波心梗和死亡發(fā)生率的降低（波心梗和死亡發(fā)生率的降低（%）5 3090距離治療開始的時間（天）距離治

29、療開始的時間（天）the risc group. lancet 1990;336:82730asa=75毫克毫克n=7964778808284868890champ*isis-3*asa:162mg生存率（生存率（%）asaasa + 華法令華法令asa + 肝素肝素 * 在在 2.7 年時年時* 在在 6個月時個月時fiore ld, et al., for the champ study group. circulation 2002;105:55763isis-3 collaborative group. lancet 1992;339:75370阿司匹林阿司匹林用于用于急性心肌梗死急性

30、心肌梗死( (champ研究)- -安全且具有與安全且具有與asa和華法令或是肝素聯(lián)合用藥相同的功效和華法令或是肝素聯(lián)合用藥相同的功效asa: 81mg48阿司匹林降低陳舊性心肌梗死患者再阿司匹林降低陳舊性心肌梗死患者再梗和死亡的發(fā)生梗和死亡的發(fā)生非致死性非致死性再梗死再梗死血管性血管性死亡死亡010203040危險性降低（危險性降低（%）antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002;324:7186p=0.0006p0.0001meta: n=18,788抗血小板治療的有效性抗血小板治療的有效性抗血小板研究者協(xié)作組抗血小板研究者協(xié)作組ant

31、iplatelet trialists collaboration bmj 1994;308:81106mi史史111331/96771693/991425% (4)急性急性mi9992/93881348/938529% (4)中風中風/ tia史史181076/58371301/587022% (4)不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 7182/1991285/2027試驗種類試驗種類有數(shù)據(jù)的有數(shù)據(jù)的試驗數(shù)試驗數(shù)抗血小板抗血小板經(jīng)校正經(jīng)校正的對照組的對照組優(yōu)勢比和可信區(qū)間優(yōu)勢比和可信區(qū)間(抗血小板抗血小板:對照組對照組)危險降低危險降低% (sd)mi, 中風中風, 或血或血管性死亡管性死亡抗血小

32、板抗血小板治療優(yōu)越治療優(yōu)越抗血小板抗血小板治療差劣治療差劣tia, 短暫腦缺血發(fā)作50降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生 降低急性冠脈綜合征患者心肌梗死和死亡的發(fā)生降低急性冠脈綜合征患者心肌梗死和死亡的發(fā)生 用于急性心肌梗死具有與華法令聯(lián)合用藥相用于急性心肌梗死具有與華法令聯(lián)合用藥相 同的功效同的功效小小 結結阿司匹林在心血管疾病二級預防中阿司匹林在心血管疾病二級預防中 降低陳舊性心肌梗死患者再梗死和死亡的發(fā)生降低陳舊性心肌梗死患者再梗死和死亡的發(fā)生51二級預防二級預防 美國心臟協(xié)會美國心臟協(xié)會/ /美國心臟病學會美國心臟病學會 歐洲心臟病協(xié)會歐洲心臟

33、病協(xié)會 歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會 歐洲高血壓協(xié)會歐洲高血壓協(xié)會 美國糖尿病協(xié)會美國糖尿病協(xié)會 美國醫(yī)師學會美國醫(yī)師學會阿司匹林被推薦用于阿司匹林被推薦用于心血管疾病的二級預防心血管疾病的二級預防52 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議 急性心肌梗死診斷和治療指南急性心肌梗死診斷和治療指南 抗心律失常藥物治療建議抗心律失常藥物治療建議 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南中國指南中國指南 - 推薦阿司匹林推薦阿司匹林53不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議 阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物 急性期用量急性期

34、用量150-300150-300mg/dmg/d 3 3天后改為天后改為50-15050-150mg/dmg/d中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2000 2000年年1212月第月第2828卷第卷第6 6期期54急性心肌梗死診斷和治療指南急性心肌梗死診斷和治療指南 急性期：急性期：150-300150-300mg/dmg/d 首次應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林首次應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150-300150-300mg;mg; 3 3天后：天后：50-15050-150mg/dmg/d 心肌梗死后患者長期服用阿司匹林可以顯著減少其后的死亡率心肌梗死后患者長期服用

35、阿司匹林可以顯著減少其后的死亡率中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2001 2001年年1212月第月第2929卷第卷第1212期期55抗心律失常藥物治療建議抗心律失常藥物治療建議對于房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預防對于房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預防 對對6575 75歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林。歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林。中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2001 2001年年6 6月第月第2929卷第卷第6 6期期56 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南 阿司匹林或其他抗血小板藥物的應用已被證明可阿司匹林或其他抗血小板藥物的應用已被證明可 減少冠心病和腦血管病人的致

36、死性和非致死性冠心減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心 病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險 如果血壓已得到嚴格的控制，或者是高危冠心病如果血壓已得到嚴格的控制，或者是高危冠心病 的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險 ，可推薦較小劑量的阿司匹林治療，可推薦較小劑量的阿司匹林治療 57阿司匹林的應用遠遠不足阿司匹林的應用遠遠不足020%40%60%80%100%cardiomonitor database, tns healthcare, 2000美國美國患冠心病和高血壓的患者接受抗血小板聚集抑制因子（患冠心病和高血壓的患者接受抗血小板聚集抑制因子（pais）治療的百分比）治療的百分比41%52%46%法國法國德國德國58阿司匹林臨床應用劑量討論阿司匹林臨床應用劑量討論59 100100mg - mg - 臨床驗證最佳劑量臨床驗證最佳劑量100mg 拜阿司匹靈拜阿司匹靈 天天100mg200mg300mg 400mg500mg血小板釋放反應（血