肝臟疾病外科治療

1、肝臟疾病外科治療肝臟疾病外科治療外科教研室外科教研室第一節(jié)第一節(jié) 概論概論n一、肝臟的解剖位置、形態(tài)和毗鄰一、肝臟的解剖位置、形態(tài)和毗鄰n肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，重約肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，重約12001500g，左右徑，左右徑25cm，前后徑，前后徑15cm，上下徑，上下徑約約6cm。n韌帶：肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左、韌帶：肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左、右三角韌帶、肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，右三角韌帶、肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，n第一肝門第一肝門n第二肝門第二肝門n第三肝門第三肝門肝內(nèi)管道包括肝內(nèi)管道包括glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。glisson系統(tǒng)

2、由互相伴行的門靜脈、肝固有動(dòng)脈、肝系統(tǒng)由互相伴行的門靜脈、肝固有動(dòng)脈、肝管的各級(jí)分支被結(jié)締組織所包繞而構(gòu)成管的各級(jí)分支被結(jié)締組織所包繞而構(gòu)成n肝的分葉肝的分葉n分段分段肝臟的生理功能n肝臟為生存必需器官，有重要而復(fù)雜的生理功能，目肝臟為生存必需器官，有重要而復(fù)雜的生理功能，目前確定的生理功能有：前確定的生理功能有：n1分泌膽汁分泌膽汁 n2代謝功能代謝功能n3凝血功能凝血功能 n4解毒作用解毒作用 n5吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 n此外，肝內(nèi)有鐵、酮、維生素此外，肝內(nèi)有鐵、酮、維生素b12、葉酸等造血因素，、葉酸等造血因素，故間接參與造血。肝又儲(chǔ)存大量血液，當(dāng)急性失血時(shí)，故間接參與造血。肝又

3、儲(chǔ)存大量血液，當(dāng)急性失血時(shí)，有一定調(diào)節(jié)血液循環(huán)的作用。有一定調(diào)節(jié)血液循環(huán)的作用。肝的再生n肝的再生能力和潛力很大。動(dòng)物試驗(yàn)證明將正肝的再生能力和潛力很大。動(dòng)物試驗(yàn)證明將正常肝臟切除常肝臟切除7080，仍可維持正常的生理，仍可維持正常的生理功能，六周后修復(fù)生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量。功能，六周后修復(fù)生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量。n但在人體，一般認(rèn)為約需但在人體，一般認(rèn)為約需1年。年。n對(duì)缺氧非常敏感對(duì)缺氧非常敏感中醫(yī)認(rèn)為n肝主藏血和主疏瀉。肝在體合筋，其華在爪；肝主藏血和主疏瀉。肝在體合筋，其華在爪；在竅為目；在志為怒；在液為淚。在竅為目；在志為怒；在液為淚。n肝與膽的聯(lián)系：互為表里。肝與膽的聯(lián)系：互為表里。

4、n肝在五行中屬木，在陰陽(yáng)為陰中之陽(yáng)，與脾的肝在五行中屬木，在陰陽(yáng)為陰中之陽(yáng)，與脾的關(guān)系密切，關(guān)系密切，n“肝者，將軍之官，謀慮出焉肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝膽的癥候肝膽的癥候n概括為虛實(shí)兩類：概括為虛實(shí)兩類：n以下證型多見：肝血虛證、肝陰虛證、肝郁氣以下證型多見：肝血虛證、肝陰虛證、肝郁氣滯證、肝火熾盛、肝陽(yáng)上亢證、肝膽濕熱證、滯證、肝火熾盛、肝陽(yáng)上亢證、肝膽濕熱證、寒滯肝脈證、膽郁痰擾證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。寒滯肝脈證、膽郁痰擾證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。肝與腹部圍手術(shù)期應(yīng)激的關(guān)系肝與腹部圍手術(shù)期應(yīng)激的關(guān)系n肝者，將軍之官肝者，將軍之官n腹部圍手術(shù)期應(yīng)激，肝臟起著防衛(wèi)與適應(yīng)作用腹部圍手術(shù)期應(yīng)激，肝臟起著防衛(wèi)

5、與適應(yīng)作用n但應(yīng)激過度，能致氣血紊亂，肝失疏泄，木旺但應(yīng)激過度，能致氣血紊亂，肝失疏泄，木旺乘土，影響脾胃功能。乘土，影響脾胃功能。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 概念概念n細(xì)菌性肝膿腫是指肝臟受到細(xì)菌感染后，因未細(xì)菌性肝膿腫是指肝臟受到細(xì)菌感染后，因未及時(shí)處理而形成膿腫，臨床以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、及時(shí)處理而形成膿腫，臨床以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大為特征。本病屬于中醫(yī)學(xué)肝腫大為特征。本病屬于中醫(yī)學(xué)“肝癰肝癰”的范的范疇疇 病因病理病因病理n全身性細(xì)菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌全身性細(xì)菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌容易侵入肝臟；若病人抵抗力低下，便可發(fā)生容易侵入肝臟；若病人抵抗力低下，便可發(fā)生肝膿腫

6、。肝膿腫。n細(xì)菌可從膽道系統(tǒng)、肝動(dòng)脈、門靜脈系統(tǒng)、淋細(xì)菌可從膽道系統(tǒng)、肝動(dòng)脈、門靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、肝外傷繼發(fā)感染等途徑進(jìn)入肝臟。巴系統(tǒng)、肝外傷繼發(fā)感染等途徑進(jìn)入肝臟。n致病菌多為大腸桿菌，其次為鏈球菌，經(jīng)肝動(dòng)致病菌多為大腸桿菌，其次為鏈球菌，經(jīng)肝動(dòng)脈及脈及“隱源性隱源性”感染的致病菌多為葡萄球菌。感染的致病菌多為葡萄球菌。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為n本病多為感受疫毒或嗜酒肥甘而生熱或陽(yáng)本病多為感受疫毒或嗜酒肥甘而生熱或陽(yáng)亢肝郁而化火，致火熱成毒，瘀滯于肝，使血亢肝郁而化火，致火熱成毒，瘀滯于肝，使血肉腐敗而成內(nèi)癰。肉腐敗而成內(nèi)癰。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n起病較急，多在原發(fā)感染性疾病的基礎(chǔ)上突然起病較急，多在原發(fā)感

7、染性疾病的基礎(chǔ)上突然加重，驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗，肝區(qū)或右上腹加重，驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗，肝區(qū)或右上腹痛。體溫?？筛哌_(dá)痛。體溫?？筛哌_(dá)39400c，多數(shù)為馳張熱。，多數(shù)為馳張熱。n查體肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。查體肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。n肝膿腫嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸、腹水等表現(xiàn)。有的肝膿腫嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸、腹水等表現(xiàn)。有的病人可發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音減低、羅音、叩診呈濁病人可發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音減低、羅音、叩診呈濁音等。音等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，有核左移現(xiàn)象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，有核左移現(xiàn)象或中毒顆粒?；蛑卸绢w粒。n肝功能檢驗(yàn)可出現(xiàn)不同程度的肝損害。肝功能檢驗(yàn)可出現(xiàn)不同程度的肝損害。n急

8、性期約有急性期約有1/3的病人血液培養(yǎng)呈陽(yáng)性。的病人血液培養(yǎng)呈陽(yáng)性。nx線檢查。線檢查。nb型超聲可作為首選的檢查方法。型超聲可作為首選的檢查方法。nct、mri。鑒別診斷n1阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫 n2右膈下膿腫右膈下膿腫 n3肝癌肝癌 非手術(shù)療法 n急性期但尚未局限的肝膿腫和多發(fā)小肝膿腫，急性期但尚未局限的肝膿腫和多發(fā)小肝膿腫，宜采用非手術(shù)治療。宜采用非手術(shù)治療。n1抗感染抗感染 n2外治法外治法 四黃散、金黃散外敷。四黃散、金黃散外敷。n3支持療法支持療法 辨證論治辨證論治n早期病證多屬肝膽郁熱，治宜疏肝利膽，涼血早期病證多屬肝膽郁熱，治宜疏肝利膽，涼血清熱，方選清營(yíng)湯合柴胡疏肝散

9、加減；清熱，方選清營(yíng)湯合柴胡疏肝散加減；n中后期多屬火毒蘊(yùn)盛，治宜瀉火解毒，佐以透中后期多屬火毒蘊(yùn)盛，治宜瀉火解毒，佐以透膿，方用黃連解毒湯合透膿散加減。膿，方用黃連解毒湯合透膿散加減。手術(shù)治療手術(shù)治療n對(duì)于較大的肝膿腫，應(yīng)施行膿腫穿刺或切開引對(duì)于較大的肝膿腫，應(yīng)施行膿腫穿刺或切開引流。病程長(zhǎng)的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝流。病程長(zhǎng)的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術(shù)。葉切除或部分肝切除術(shù)。n術(shù)后辨證論治以透托或補(bǔ)托為大法。術(shù)后辨證論治以透托或補(bǔ)托為大法。原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室外科教研室原發(fā)性肝癌【目的要求目的要求】

10、 1.了解原發(fā)性肝癌的病因病機(jī)。了解原發(fā)性肝癌的病因病機(jī)。 2.掌握原發(fā)性肝癌的診斷和中西結(jié)合治療方法。掌握原發(fā)性肝癌的診斷和中西結(jié)合治療方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容】 1.概述：定義、特點(diǎn)。概述：定義、特點(diǎn)。 2.病因病機(jī)。病因病機(jī)。 3.診斷。診斷。 4.鑒別診斷。鑒別診斷。 5.治療。治療。 概論概論n原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)是指發(fā)生于肝是指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變。是我國(guó)最常見細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變。是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，年死亡率為的惡性腫瘤之一，年死亡率為20.40/10萬(wàn)。萬(wàn)。n本病屬于中醫(yī)學(xué)本病屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛脅痛”、“

11、積聚積聚”、“黃疸黃疸”等范疇。等范疇。 1、臨床多表現(xiàn)為肝區(qū)痛，上腹部腫塊，進(jìn)行、臨床多表現(xiàn)為肝區(qū)痛，上腹部腫塊，進(jìn)行性消瘦等。性消瘦等。 2、具有起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、高度惡性、進(jìn)、具有起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、高度惡性、進(jìn)展快、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點(diǎn)。展快、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點(diǎn)。 3、本病屬中醫(yī)學(xué)、本病屬中醫(yī)學(xué)“脅痛脅痛”、“積聚積聚”、“黃黃疸疸”等范疇。等范疇。肝肝 臟臟 解解 剖剖中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病因病機(jī) 肝癌的致病因素與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)肝癌的致病因素與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌是由于為肝癌是由于七情內(nèi)傷、飲食勞倦，或邪毒內(nèi)七情內(nèi)傷、飲食勞倦，或邪毒內(nèi)侵侵，致臟腑

12、氣血虧虛，氣滯血瘀、濕熱痰毒等，致臟腑氣血虧虛，氣滯血瘀、濕熱痰毒等互結(jié)于肝所致?；ソY(jié)于肝所致。 肝臟屬木，脾臟屬土，分居兩脅下。肝主肝臟屬木，脾臟屬土，分居兩脅下。肝主疏泄，脾主運(yùn)化與統(tǒng)血。疏泄，脾主運(yùn)化與統(tǒng)血。本病與肝脾兩臟密切本病與肝脾兩臟密切相關(guān)。相關(guān)。a.情志失調(diào)是肝癌的主要致病因素。情志失調(diào)是肝癌的主要致病因素。 若情志損傷，多怒傷肝，疏泄失職，致氣滯若情志損傷，多怒傷肝，疏泄失職，致氣滯血血瘀瘀；或情志久郁，損傷脾氣，運(yùn)化失職，停為；或情志久郁，損傷脾氣，運(yùn)化失職，停為痰濁痰濁。痰與瘀均為肝癌形成的主要因素。痰與瘀均為肝癌形成的主要因素。b.飲食不節(jié)，或食入腐敗不潔之品亦飲食不節(jié)

13、，或食入腐敗不潔之品亦可損傷脾胃，可損傷脾胃，致濕毒內(nèi)生，痰熱互結(jié)，阻塞肝絡(luò)，氣、血、致濕毒內(nèi)生，痰熱互結(jié)，阻塞肝絡(luò)，氣、血、濕、痰、毒等蘊(yùn)結(jié)于肝絡(luò)而成癌腫。濕、痰、毒等蘊(yùn)結(jié)于肝絡(luò)而成癌腫。 總之，本病病位在肝，病機(jī)與脾臟密切相關(guān)，總之，本病病位在肝，病機(jī)與脾臟密切相關(guān)，隨病程進(jìn)展可影響膽、胃、腎等臟腑功能。隨病程進(jìn)展可影響膽、胃、腎等臟腑功能。 早期以實(shí)證為主。晚期邪侵日深，耗傷氣血，早期以實(shí)證為主。晚期邪侵日深，耗傷氣血，正氣不足，則以虛證為主。正氣不足，則以虛證為主。西醫(yī)西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 認(rèn)為與肝炎病毒感染、飲水污染、化學(xué)因素、微認(rèn)為與肝炎病毒感染、飲水污染、化學(xué)因素、微

14、量元素，以及社會(huì)性、心理性等多因素相關(guān)。量元素，以及社會(huì)性、心理性等多因素相關(guān)。 大量的研究表明，惡性腫瘤的發(fā)生是大量的研究表明，惡性腫瘤的發(fā)生是多因素多多因素多步驟步驟，致癌作用主要包括激發(fā)和促癌兩大因素的，致癌作用主要包括激發(fā)和促癌兩大因素的先后作用，肝癌也不例外。先后作用，肝癌也不例外。 癌變過程是緩慢的，癌變過程是緩慢的，非特異性的和可逆的非特異性的和可逆的，近，近年研究還表明其受癌基因和抑癌基因的調(diào)控。年研究還表明其受癌基因和抑癌基因的調(diào)控。 病理病理肝癌病理分類甚多。肝癌病理分類甚多。傳統(tǒng)的經(jīng)典分類傳統(tǒng)的經(jīng)典分類：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。組織學(xué)類型組織學(xué)類

15、型：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。 肝癌具有肝癌具有膨脹性和浸潤(rùn)性膨脹性和浸潤(rùn)性兩種生長(zhǎng)特性，不同的兩種生長(zhǎng)特性，不同的生長(zhǎng)方式導(dǎo)致不同的大體形態(tài)。如膨脹型生長(zhǎng)的生長(zhǎng)方式導(dǎo)致不同的大體形態(tài)。如膨脹型生長(zhǎng)的腫瘤邊界清，有包膜，細(xì)胞分化較好。腫瘤邊界清，有包膜，細(xì)胞分化較好。癥癥 狀狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝癌的癥狀特點(diǎn)：肝癌缺乏特征性的早期臨床肝癌的癥狀特點(diǎn)：肝癌缺乏特征性的早期臨床表現(xiàn)。早期多無(wú)癥狀，一旦癥狀出現(xiàn)腫瘤往往表現(xiàn)。早期多無(wú)癥狀，一旦癥狀出現(xiàn)腫瘤往往很大，已屬中、晚期。很大，已屬中、晚期。 肝癌的常見癥狀有：肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、肝癌的常見癥狀有：肝區(qū)疼痛

16、、納差、消瘦、乏力以及不明原因的發(fā)熱、腹脹、腹瀉、黃疸乏力以及不明原因的發(fā)熱、腹脹、腹瀉、黃疸等。等。體體 征征 肝腫大，上腹腫塊肝腫大，上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征。為中晚期肝癌的特征性體征。 晚期肝癌或有肝硬變背景者可同時(shí)有：晚期肝癌或有肝硬變背景者可同時(shí)有： 1、黃疸、黃疸 2、腹水、腹水 3、脾腫大、脾腫大 4、下肢浮腫、下肢浮腫 5、肝掌、蜘蛛痣、肝掌、蜘蛛痣 6、腹壁靜脈曲張等。、腹壁靜脈曲張等。常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥上消化道出血上消化道出血肝性腦病肝性腦病肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭肝癌破裂出血肝癌破裂出血癌性腹水癌性腹水肝癌破裂出血實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室

17、檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.甲胎蛋白（甲胎蛋白（afp）和肝功能的測(cè)定有重）和肝功能的測(cè)定有重要意義。要意義。甲胎蛋白（甲胎蛋白（afp） 我 國(guó) 將 正 常 成 人 血 清我 國(guó) 將 正 常 成 人 血 清 a f p 濃 度 定 為濃 度 定 為20ug/l。afp在肝癌病人中具有較高的敏在肝癌病人中具有較高的敏感性，除病理診斷外，感性，除病理診斷外，afp是各種實(shí)驗(yàn)室檢是各種實(shí)驗(yàn)室檢查中最有價(jià)值的診斷方法。查中最有價(jià)值的診斷方法。1、早期診斷、早期診斷2、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)3、觀察療效、觀察療效4、鑒別診斷、鑒別診斷5、判斷預(yù)后、判斷預(yù)后afp意義意義 2.肝功能測(cè)定肝功能測(cè)定 有助了解肝癌病人

18、肝功能代償情況，對(duì)有助了解肝癌病人肝功能代償情況，對(duì)指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)預(yù)后等有重要價(jià)值。指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)預(yù)后等有重要價(jià)值。1、膽紅素、膽紅素 2、白蛋白、白蛋白 3、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶 4、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間5、纖維蛋白原的數(shù)量、纖維蛋白原的數(shù)量影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 超聲檢查超聲檢查 1、是普查與定位診斷的最常用檢查方法，、是普查與定位診斷的最常用檢查方法，最小可檢出最小可檢出12cm的占位。的占位。 2、本病的、本病的b超圖像表現(xiàn)多為肝體積增大、超圖像表現(xiàn)多為肝體積增大、增厚，各經(jīng)線測(cè)量值均為相應(yīng)增大。增厚，各經(jīng)線測(cè)量值均為相應(yīng)增大。 3、b超回聲可表現(xiàn)

19、為低回聲型、等回聲型、超回聲可表現(xiàn)為低回聲型、等回聲型、高回聲型和混合型高回聲型和混合型4種。種。ct 檢查檢查ct在肝癌診斷中的價(jià)值：在肝癌診斷中的價(jià)值：有助提供較全面的信息，包括腫瘤大小、部位、有助提供較全面的信息，包括腫瘤大小、部位、數(shù)目，還可了解腫瘤內(nèi)的出血與壞死。數(shù)目，還可了解腫瘤內(nèi)的出血與壞死。有助提示病變性質(zhì)，尤其增強(qiáng)掃描，有助鑒別有助提示病變性質(zhì)，尤其增強(qiáng)掃描，有助鑒別血管瘤。血管瘤。螺旋螺旋ct雙期動(dòng)態(tài)掃描可增加對(duì)小肝癌檢出的雙期動(dòng)態(tài)掃描可增加對(duì)小肝癌檢出的敏感性。敏感性。有助了解肝周圍組織器官是否有癌灶。有助了解肝周圍組織器官是否有癌灶?？勺鳛楦鞣N治療方法療效的評(píng)價(jià)可作為各

20、種治療方法療效的評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌ct所見有幾個(gè)特征所見有幾個(gè)特征增強(qiáng)后的動(dòng)脈相時(shí)肝癌呈高密度區(qū)，門脈相時(shí)增強(qiáng)后的動(dòng)脈相時(shí)肝癌呈高密度區(qū)，門脈相時(shí)則呈低密度區(qū)或等密度區(qū)。則呈低密度區(qū)或等密度區(qū)。容易侵犯肝內(nèi)的門靜脈和肝靜脈而形成癌栓。容易侵犯肝內(nèi)的門靜脈和肝靜脈而形成癌栓。表現(xiàn)為充分增強(qiáng)的血管內(nèi)有低密度塊。表現(xiàn)為充分增強(qiáng)的血管內(nèi)有低密度塊。多合并肝硬化。多合并肝硬化。mri檢查檢查 可三維成像，從不同切面觀察病灶并準(zhǔn)確定可三維成像，從不同切面觀察病灶并準(zhǔn)確定位，可檢測(cè)出位，可檢測(cè)出11.5cm以上的肝內(nèi)病灶。以上的肝內(nèi)病灶。肝臟血管造影肝臟血管造影診診 斷斷在臨床實(shí)踐中主要分為：在臨床實(shí)踐中

21、主要分為： a.亞臨床肝癌的診斷亞臨床肝癌的診斷 b.臨床肝癌的診斷臨床肝癌的診斷 亞臨床肝癌的診斷要點(diǎn)：亞臨床肝癌的診斷要點(diǎn)：通常通常afp陽(yáng)性的實(shí)質(zhì)陽(yáng)性的實(shí)質(zhì)性小占位病變，如有乙型或丙型肝炎感染背景，性小占位病變，如有乙型或丙型肝炎感染背景，而又無(wú)肝癌活動(dòng)證據(jù)者，診斷多可成立。而又無(wú)肝癌活動(dòng)證據(jù)者，診斷多可成立。 臨床肝癌的診斷：臨床肝癌的診斷：有癥狀的肝癌，尤其有癥狀的肝癌，尤其afp陽(yáng)陽(yáng)性者，診斷不難。性者，診斷不難。afp陽(yáng)性肝癌的鑒別診斷陽(yáng)性肝癌的鑒別診斷1妊娠妊娠 妊娠期產(chǎn)生的妊娠期產(chǎn)生的afp多在分娩后轉(zhuǎn)為陰性。多在分娩后轉(zhuǎn)為陰性。如分娩后如分娩后afp仍上升者應(yīng)考慮肝癌而作進(jìn)

22、一步仍上升者應(yīng)考慮肝癌而作進(jìn)一步檢查。檢查。2肝炎、肝硬化活動(dòng)期肝炎、肝硬化活動(dòng)期 動(dòng)態(tài)觀察，動(dòng)態(tài)觀察，afp與與alt曲線相隨者為肝病，分離者為肝癌。曲線相隨者為肝病，分離者為肝癌。afp異質(zhì)異質(zhì)體有助鑒別。體有助鑒別。3消化道癌消化道癌 尤期是胃癌、胰腺癌伴有肝轉(zhuǎn)移有尤期是胃癌、胰腺癌伴有肝轉(zhuǎn)移有時(shí)出現(xiàn)低濃度時(shí)出現(xiàn)低濃度afp。但多無(wú)肝病背景。但多無(wú)肝病背景。afp陰性肝癌的鑒別診斷陰性肝癌的鑒別診斷 1轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌 一般無(wú)肝病背景，有原發(fā)癌史。一般無(wú)肝病背景，有原發(fā)癌史。b超或超或ct掃描示肝內(nèi)多發(fā)占位，或可見掃描示肝內(nèi)多發(fā)占位，或可見“牛眼牛眼征征”。肝動(dòng)脈造影見少血供及癌體周

23、邊略強(qiáng)化。肝動(dòng)脈造影見少血供及癌體周邊略強(qiáng)化。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2肝血管瘤肝血管瘤 一般無(wú)癥狀，無(wú)肝病背景。一般無(wú)癥狀，無(wú)肝病背景。mri在在t2加權(quán)像上呈明顯高信號(hào)，形容為加權(quán)像上呈明顯高信號(hào)，形容為“高燈征高燈征”，是特征性表現(xiàn)。是特征性表現(xiàn)。肝囊腫肝囊腫手術(shù)治療手術(shù)治療治療治療 肝癌的治療方法和其他腫瘤一樣，采取綜肝癌的治療方法和其他腫瘤一樣，采取綜合療法，包括手術(shù)、放射治療、化療、生化治合療法，包括手術(shù)、放射治療、化療、生化治療等方法。對(duì)這些綜合措施應(yīng)從整體出發(fā)，有療等方法。對(duì)這些綜合措施應(yīng)從整體出發(fā)，有機(jī)結(jié)合，選擇時(shí)機(jī)，合理使用，才能提高療效。機(jī)結(jié)合，選擇時(shí)機(jī)，合理使用，才能提

24、高療效。（一）化學(xué)治療（一）化學(xué)治療 肝癌的化療進(jìn)展不大，多應(yīng)用肝動(dòng)脈化療栓塞，肝癌的化療進(jìn)展不大，多應(yīng)用肝動(dòng)脈化療栓塞，即在栓塞的同時(shí)灌注化療藥物，使局部腫瘤組即在栓塞的同時(shí)灌注化療藥物，使局部腫瘤組織藥物濃度提高，還可使化療藥物在瘤體內(nèi)?？椝幬餄舛忍岣?，還可使化療藥物在瘤體內(nèi)保留較長(zhǎng)的時(shí)間，從而提高療效。常用栓塞劑有留較長(zhǎng)的時(shí)間，從而提高療效。常用栓塞劑有碘油、明膠海綿等；化療藥物可用碘油、明膠海綿等；化療藥物可用afp方案方案（5-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑）等。氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑）等。（二）放射治療（二）放射治療肝癌對(duì)放射敏感性差。多用于不能切除的肝癌肝癌對(duì)放射敏感性差。多用于不能切除

25、的肝癌（三）生物治療（三）生物治療適用于消滅少量的殘余腫瘤，宜在手術(shù)、化療放適用于消滅少量的殘余腫瘤，宜在手術(shù)、化療放療消失腫瘤的大部分后使用。療消失腫瘤的大部分后使用。（四）超聲介入局部治療（四）超聲介入局部治療 近年，超聲導(dǎo)引經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射已近年，超聲導(dǎo)引經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射已成為不能切除小肝癌的有效療法，其療效僅次成為不能切除小肝癌的有效療法，其療效僅次于切除，但關(guān)鍵是反復(fù)多次注射，力求達(dá)到覆于切除，但關(guān)鍵是反復(fù)多次注射，力求達(dá)到覆蓋整個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)。此法不適用于大肝癌。蓋整個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)。此法不適用于大肝癌。手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)切除仍為獲得肝手術(shù)切除仍為獲得肝癌長(zhǎng)期生存者的最重

26、癌長(zhǎng)期生存者的最重要手段。要手段。 近年由于診斷水平的近年由于診斷水平的進(jìn)步及外科技術(shù)的提進(jìn)步及外科技術(shù)的提高，肝癌的切除率已高，肝癌的切除率已明顯提高。明顯提高。手術(shù)的適應(yīng)癥手術(shù)的適應(yīng)癥1.全身情況良好，無(wú)心、腎、肺功能障礙，臨床全身情況良好，無(wú)心、腎、肺功能障礙，臨床分期分期、期。期。2.肝功能代償良好。肝功能代償良好。3.病變局限，估計(jì)切除后剩余肝臟能夠代償。病變局限，估計(jì)切除后剩余肝臟能夠代償。4.腫瘤雖然侵犯門靜脈或下腔靜脈，但有能夠手腫瘤雖然侵犯門靜脈或下腔靜脈，但有能夠手術(shù)處理的經(jīng)驗(yàn)和條件。術(shù)處理的經(jīng)驗(yàn)和條件。5.在積極的非手術(shù)治療后，腫瘤明顯縮小，全身在積極的非手術(shù)治療后，腫瘤

27、明顯縮小，全身情況良好者。情況良好者。6.行腫瘤根治性切除后復(fù)發(fā)的病人符合以上條件行腫瘤根治性切除后復(fù)發(fā)的病人符合以上條件者。者。 常用的肝切除術(shù)式：常用的肝切除術(shù)式：有肝葉切除、局部切除、肝有肝葉切除、局部切除、肝段切除術(shù)。段切除術(shù)。 肝臟手術(shù)是一風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，術(shù)中控制出血是肝臟手術(shù)是一風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，術(shù)中控制出血是成功與否關(guān)鍵。成功與否關(guān)鍵。目前常用常溫下間歇性阻斷肝門、目前常用常溫下間歇性阻斷肝門、常溫下全肝血流阻斷（無(wú)血切除）、選擇性半肝常溫下全肝血流阻斷（無(wú)血切除）、選擇性半肝入肝血流阻斷等方法以控制肝創(chuàng)面出血。入肝血流阻斷等方法以控制肝創(chuàng)面出血。 由于肝外科技術(shù)的進(jìn)步，目前肝臟所

28、由于肝外科技術(shù)的進(jìn)步，目前肝臟所有部位均可施行手術(shù)，已無(wú)有部位均可施行手術(shù)，已無(wú)“禁區(qū)禁區(qū)”可可言言術(shù)后辨證n氣滯血瘀氣滯血瘀 宜舒肝行氣，活血化瘀。方選柴胡宜舒肝行氣，活血化瘀。方選柴胡舒肝散合膈下逐瘀湯，或用丹參注射液治療；舒肝散合膈下逐瘀湯，或用丹參注射液治療；并可針刺肝俞、脾俞、足三里、太沖等穴以理并可針刺肝俞、脾俞、足三里、太沖等穴以理氣活血止痛，用瀉法。氣活血止痛，用瀉法。n肝郁脾虛：宜疏肝解郁，健脾理氣。方選逍遙肝郁脾虛：宜疏肝解郁，健脾理氣。方選逍遙散加減；針刺足三里、脾俞、章門、陽(yáng)陵泉、散加減；針刺足三里、脾俞、章門、陽(yáng)陵泉、胃俞等穴以調(diào)補(bǔ)脾胃。胃俞等穴以調(diào)補(bǔ)脾胃。n肝腎不足。治宜滋補(bǔ)肝腎，方選一貫