外科病人營養(yǎng)支持

1、 內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院普通外科 王茂春王茂春 機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持生機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動的重要保證。外科領域不少危重病癥都命活動的重要保證。外科領域不少危重病癥都存在不同程度的營養(yǎng)不良。在對機體代謝有足存在不同程度的營養(yǎng)不良。在對機體代謝有足夠認識的基礎上，有效的輸入途徑的建立，以夠認識的基礎上，有效的輸入途徑的建立，以及各種符合生理，副反應小的營養(yǎng)制劑的相繼及各種符合生理，副反應小的營養(yǎng)制劑的相繼生產及應用，使近代臨床營養(yǎng)支持治療獲得了生產及應用，使近代臨床營養(yǎng)支持治療獲得了非常突出的效果。挽救了許多危重病人的生命。非常

2、突出的效果。挽救了許多危重病人的生命。目前，臨床營養(yǎng)支持治療成了當代常規(guī)醫(yī)療手目前，臨床營養(yǎng)支持治療成了當代常規(guī)醫(yī)療手段。段。 一、蛋白質及氨基酸代謝一、蛋白質及氨基酸代謝必需氨基酸必需氨基酸(essential amino acids,eaa)非必需氨基酸非必需氨基酸(nonessential amino acids,neaa) 谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamine,gln) 精氨酸精氨酸支鏈氨基酸支鏈氨基酸 (branched-chain amino acids,bcaa)亮，異亮，頡氨酸亮，異亮，頡氨酸一、蛋白質及氨基酸代謝一、蛋白質及氨基酸代謝 肌肉蛋白肌肉蛋白50g每天合成蛋白質約每

3、天合成蛋白質約250g 血漿蛋白血漿蛋白20g 血紅蛋白血紅蛋白 8g 白細胞白細胞 20g二、能量儲備及需要二、能量儲備及需要糖原糖原蛋白質蛋白質 脂肪脂肪 二、能量儲備及需要二、能量儲備及需要基礎能量消耗基礎能量消耗(basal energy expenditure,bee)男性男性bee(kcal)=66.5+13.7w+5.0h6.8a 女性女性bee(kcal)=655.1+9.56w+1.85h 4.68a harris-benedict公式公式簡易估計簡易估計 104.6kj(25kcal)/kg/d 機體的熱量和氮量需要機體的熱量和氮量需要基本需要基本需要 25 0.15中度應

4、激中度應激 30 35 0.2 0.25重度應激重度應激 40 50 0.3熱量熱量(kcal/kg.d) 氮量氮量(g/kg.d) 三、營養(yǎng)狀態(tài)的評定三、營養(yǎng)狀態(tài)的評定人體測量體重、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑人體測量體重、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑三甲基組氨酸測定三甲基組氨酸測定 （肌纖、肌球）蛋白質分（肌纖、肌球）蛋白質分解量解量內臟蛋白測定內臟蛋白測定淋巴細胞計數淋巴細胞計數氮平衡試驗氮平衡試驗 檢查項目檢查項目正常值正常值營營 養(yǎng)養(yǎng) 不不 良良輕度輕度中度中度重度重度三頭肌皮皺厚度三頭肌皮皺厚度男男10mm女女13mm4050 3039 20.2cm女女18.6cm4050 3039 30

5、白白 蛋蛋 白白 35g/l 28 34g/l 21 27g/l 21g/l轉轉 鐵鐵 蛋蛋 白白 2.5 2.0 g/l 1.8 2.0g/l 1.8 1.g/l 2000 12002000 900 1200 15g 內臟蛋白測定內臟蛋白測定血漿白蛋白血漿白蛋白血清前白蛋白血清前白蛋白血清轉鐵蛋白血清轉鐵蛋白血清視黃醇結合蛋白血清視黃醇結合蛋白纖維結合蛋白纖維結合蛋白 饑餓減少活動、降低基礎代謝率饑餓減少活動、降低基礎代謝率內分泌及代謝變化內分泌及代謝變化機體組成的改變機體組成的改變創(chuàng)傷、感染后的代謝變化創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經、內分泌的反應神經、內分泌的反應機體代謝變化機體代謝變化 20

6、21-11-14療效顯著的強適應征療效顯著的強適應征胃腸道梗阻胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功能障礙大劑量放療、化療或接受骨髓移植大劑量放療、化療或接受骨髓移植中、重癥胰腺炎中、重癥胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙嚴重的分解代謝狀態(tài)嚴重的分解代謝狀態(tài)大的手術創(chuàng)傷及復合性外傷大的手術創(chuàng)傷及復合性外傷中度應激中度應激腸瘺腸瘺腸道炎性疾病腸道炎性疾病需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良良入院后入院后710天內不能建立充足的腸內營天內不能建立充足的腸內營養(yǎng)養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻炎性粘連性腸梗阻營養(yǎng)良好，處于輕度應激及創(chuàng)傷情況下，營養(yǎng)良好，

7、處于輕度應激及創(chuàng)傷情況下，而消化道功能于而消化道功能于10天內可以恢復天內可以恢復肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間期間2021-11-14無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內營養(yǎng)者胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內營養(yǎng)者一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)，預計一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)，預計需要的時間少于需要的時間少于5天者天者原發(fā)病需立即進行急診手術

8、者原發(fā)病需立即進行急診手術者預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者其可能帶來的益處者某些大腦切除或不具有人性者某些大腦切除或不具有人性者2021-11-14葡萄糖葡萄糖主要能源物質主要能源物質100g/24h有顯著的節(jié)省蛋白質作用有顯著的節(jié)省蛋白質作用優(yōu)點：來源豐富、經濟低廉、監(jiān)測方優(yōu)點：來源豐富、經濟低廉、監(jiān)測方便便缺點：對靜脈壁刺激大、高血糖、脂缺點：對靜脈壁刺激大、高血糖、脂肪沉積肪沉積2021-11-14脂肪乳劑脂肪乳劑重要能源物質重要能源物質大豆油或紅花油經磷脂乳化大豆油或紅花油經磷脂乳化10%溶液為等滲、含熱量溶液為等滲、含熱量1kc

9、al/ml、良、良好的理化性好的理化性lct含人體的含人體的efa、mct代謝快，不代謝快，不依賴肉毒堿依賴肉毒堿2021-11-14復方氨基酸復方氨基酸唯一氮源唯一氮源平衡氨基酸含平衡氨基酸含eaa 8種及種及neaa 812種種特殊氨基酸專用于不同疾病特殊氨基酸專用于不同疾病2021-11-14電解質電解質鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素維生素 水樂維他及脂樂維水樂維他及脂樂維他他微量元素微量元素 鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘生長激素生長激素 鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘每日供氮每日供氮0.20.24g/kg，熱量，熱量4045kcal/k

10、g氮：熱之比為氮：熱之比為1:150 200kcal含有適量的電解質、微量元素和維生素含有適量的電解質、微量元素和維生素鉀：氮之比為鉀：氮之比為5mmol:1，鎂：氮之比為，鎂：氮之比為1mmol:1，每，每1000kcal供磷供磷5 8mmoleaa:neaa=1:2一定量的胰島素一定量的胰島素舉例說明舉例說明：60kg體重中度應激者，需供總熱量體重中度應激者，需供總熱量1800kcal，總氮量為，總氮量為12g?？傄后w量在?？傄后w量在3000ml左右。左右。具體配方為：具體配方為： 25%葡萄糖葡萄糖 500ml 20%脂肪乳劑脂肪乳劑 500ml 10%葡萄糖葡萄糖 500ml 5%糖鹽

11、水糖鹽水 500ml 7%氨基酸氨基酸 1000ml 8.23%氨基酸氨基酸 250ml 另加另加10%kcl 50 60ml（視血鉀水平調節(jié)）、（視血鉀水平調節(jié)）、25%mgso4 6ml、10% 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 10ml、甘油磷酸、甘油磷酸鈉鈉 10ml及水溶性維生素復合液及水溶性維生素復合液1支。一定量的胰島素支。一定量的胰島素全營養(yǎng)混合液（全營養(yǎng)混合液（tna）的配制：）的配制： 上述各營養(yǎng)物質在超凈工作臺內制成上述各營養(yǎng)物質在超凈工作臺內制成tna液?；旌系拇涡蚴牵合葘㈦娊赓|及維生素加液。混合的次序是：先將電解質及維生素加入葡萄糖及氨基酸液內，然后將此兩溶液混入葡萄糖及氨基酸液

12、內，然后將此兩溶液混入入3升袋內，最后再把脂肪乳劑緩緩混入。這升袋內，最后再把脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳劑的穩(wěn)定性。種次序可保證脂肪乳劑的穩(wěn)定性。tna液中液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血劑等，不宜加入其他藥物，如抗生素、止血劑等，以免影響以免影響tna液的穩(wěn)定性。液的穩(wěn)定性。 tna液應予新鮮配制，或在液應予新鮮配制，或在48c下保下保存，次日使用。存，次日使用。中心靜脈置管的并發(fā)癥中心靜脈置管的并發(fā)癥感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖代謝異常糖代謝異常蛋白質（氨基酸）代謝異常蛋白質（氨基酸）代謝異常脂肪代謝異常脂肪代謝異常水、電解質和無機微量元素代謝異常水、電解質和

13、無機微量元素代謝異常肝臟和膽道并發(fā)癥肝臟和膽道并發(fā)癥代謝性骨病代謝性骨病2021-11-14經口攝食不足或禁忌經口攝食不足或禁忌胃腸道疾?。何改c道疾病：(1) 短腸綜合征短腸綜合征(2) 消化道消化道瘺（慢性期）瘺（慢性期）(3) 炎性腸道疾病炎性腸道疾病(4) 吸收吸收不良綜合征不良綜合征(5) 頑固性腹瀉頑固性腹瀉(6) 胃癱胃癱其它：其它：(1) 胰腺炎胰腺炎(2) 肝功能或腎功能障肝功能或腎功能障礙：可選用肝病或腎病專用腸內營養(yǎng)制礙：可選用肝病或腎病專用腸內營養(yǎng)制劑劑(3) 某些檢查或手術前的腸道準備。某些檢查或手術前的腸道準備。2021-11-14腸麻痹、腸梗阻腸麻痹、腸梗阻急性消化

14、道出血急性消化道出血急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹瀉急性腹瀉 休克休克均衡型腸內營養(yǎng)制劑：均衡型腸內營養(yǎng)制劑： (1) 氨基酸供氮制劑：愛倫多氨基酸供氮制劑：愛倫多（elental）和維沃（）和維沃（vivonex ten）等。）等。(2) 短肽供短肽供氮制劑：氮制劑：pepti-2000和和vital等。等。(3) 整蛋白供氮制劑：整蛋白供氮制劑：安素（安素（ensure）、瑞素（）、瑞素（fresubin neutral）能全力）能全力（nutrison）及紐純素（）及紐純素（nutren）等。）等。(4) 勻漿蛋白勻漿蛋白供氮制劑：系天然食物（包括蛋、奶、肉、蔬菜泥、供氮制劑：系天然食物（包

15、括蛋、奶、肉、蔬菜泥、糖類及玉米油等）的勻漿制品。有糖類及玉米油等）的勻漿制品。有compleat 和和vitaneed等。等。疾病導向型制劑：疾病導向型制劑：(1) 免疫增強制劑：茚沛免疫增強制劑：茚沛（impact）。）。(2) 肺病患者制劑：益肺能肺病患者制劑：益肺能（pulmocare）。）。(3) 糖尿病制劑：瑞代（糖尿病制劑：瑞代（fresubin diabetic）。）。(4) 嬰兒制劑：小兒維沃（嬰兒制劑：小兒維沃（vivonex pediatric）。）。(5) 其它制劑：包括腫瘤患者、肝功能其它制劑：包括腫瘤患者、肝功能不全及腎功能不全患者的專用制劑。不全及腎功能不全患者的

16、專用制劑。組件型腸內營養(yǎng)制劑：國內尚未上市。組件型腸內營養(yǎng)制劑：國內尚未上市?？诜诜?管飼法管飼法 1經鼻管飼：經鼻管飼：鼻胃管途徑：鼻胃管途徑：鼻十二指腸鼻十二指腸/空腸管途徑空腸管途徑2胃胃/空腸造口管飼：空腸造口管飼：經皮內鏡下胃經皮內鏡下胃/空腸造口途徑空腸造口途徑手術胃手術胃/空腸造口途徑空腸造口途徑喂養(yǎng)管放置技術喂養(yǎng)管放置技術床邊技術床邊技術手術造口術手術造口術非手術造口術非手術造口術腸內營養(yǎng)投給途徑腸內營養(yǎng)投給途徑腸內營養(yǎng)投給方法腸內營養(yǎng)投給方法誤吸誤吸腹脹、腹瀉腹脹、腹瀉傾倒綜合癥傾倒綜合癥2021-11-142021-11-14營養(yǎng)代謝營養(yǎng)代謝胰外分泌胰外分泌小腸適應小

17、腸適應小腸運動小腸運動并發(fā)癥頻率并發(fā)癥頻率費用費用2021-11-14隨著基礎實驗和臨床研究的不斷深入及循證隨著基礎實驗和臨床研究的不斷深入及循證（證據）醫(yī)學系統(tǒng)評價（證據）醫(yī)學系統(tǒng)評價(systemic review，sr) 的影響，腸內營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)中的特點越來越的影響，腸內營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)中的特點越來越明顯。只要腸道有功能，明顯。只要腸道有功能，en就優(yōu)于就優(yōu)于 pn。2000年接受年接受en與與pn的患者比例在美國約為的患者比例在美國約為10:1、歐洲約為、歐洲約為2.5:1。按照同期腸外與腸內營。按照同期腸外與腸內營養(yǎng)藥品用量的統(tǒng)計資料推算，我國養(yǎng)藥品用量的統(tǒng)計資料推算，我國en與與pn的的比例約為比例約為1:20，希