微創(chuàng)鉆孔減壓加自體髂骨植骨治療股骨頭壞死

1、微創(chuàng)鉆孔減壓加自體骼骨植骨治療股骨頭壞死作者：施利華袁永健楊文龍閔繼康股骨頭壞死是骨科臨床的常見病，其早期治療尚無特效方案。約80%未經(jīng)治療的 股骨頭壞死在13年內(nèi)會(huì)發(fā)生股骨頭塌陷1 作者總結(jié)自2002年以來采用微 創(chuàng)鉆孔減壓加自體骼骨植骨治療并隨訪到的股骨頭壞死25例（28髄），現(xiàn)報(bào)告如 下。1臨床資料1.1 一般資料本組25例（28髄），其中男16例（18髓），女9例（10髓）；年齡19-48歲， 平均37.2歲；病程3周2年。臨床表現(xiàn)為患髓疼痛，典型癥狀是患側(cè)腹股溝處 深在性刺痛，可放射至膝或臀部，跑步和行走過多時(shí)加重，休息后明顯減輕。致 病因素：激素性18髓、特發(fā)性4競、酒精性6競。按

2、照arco分期，i期16競、 ii期10髄、iii期2髄。所有病例術(shù)前均經(jīng)mri檢查確診。1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，作硬膜外麻醉后，先用克氏針在c-臂x線機(jī)下定位，自股 骨粗隆下作長約2.5cm左右的縱形切口，切開皮膚，使用特制的器械依次分離軟 組織、闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，切開骨膜并適當(dāng)暴露股骨粗隆下皮質(zhì)。在c- 臂x線機(jī)監(jiān)視下將導(dǎo)針鉆人股骨頭內(nèi)，至股骨頭前外側(cè)軟骨面下。在粗隆下、外 約2 cm,經(jīng)股骨頸，用直徑為lcm的空心鉆頭沿導(dǎo)針作股骨頭減壓至軟骨下骨， 并注意不要穿透關(guān)節(jié)面，以生理鹽水沖洗骨隧道內(nèi)的骨碎屑后，取同側(cè)骼骨塊并 剪成細(xì)長條狀將軟骨下骨質(zhì)填實(shí)。沖洗術(shù)野后，逐層關(guān)閉切口，

3、于闊筋膜下留置 負(fù)壓引流管1條。1. 3術(shù)后處理患者術(shù)后下肢持續(xù)皮牽引2周，術(shù)后第1天開始股四頭肌鍛煉。術(shù)后1個(gè)月 扶拐下地活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查x線片或mri掃描。根據(jù)患者髓關(guān)節(jié)功能，術(shù)前術(shù) 后x線及mri結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。1.4結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)（1）優(yōu)：壞死面積明顯縮小或消失，關(guān)節(jié)功能優(yōu)；（2）良：壞死面積縮小，關(guān) 節(jié)功能良好；（3）差：壞死面積增大，關(guān)節(jié)功能下降，或x線片可見新月征、股骨 頭塌陷及需要再次手術(shù)治療者。2結(jié)果本組25例患者的患競疼痛癥狀和功能障礙于術(shù)后1周內(nèi)均有不同程度的緩解， 有效率達(dá)100%o術(shù)后隨訪337個(gè)月，平均20.9個(gè)月，療效保持良好者21例 （23®,其中優(yōu)

4、19髓、良4髓；術(shù)后復(fù)發(fā)加重的4例（5髓），其中1例（1髓）復(fù) 發(fā)后行髄關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組療效為優(yōu)的均為i期和ii期患者，iii期患者治療后 遠(yuǎn)期效果較差。3討論3.1股骨頭壞死發(fā)生塌陷的臨床機(jī)制股骨頭壞死被公認(rèn)為與缺血改變有關(guān)，除髓細(xì)胞減少、血管減少、脂髓細(xì)胞 增生外，且伴有骨量減少，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松和囊變、骨細(xì)胞陷窩空虛、骨小梁壞 死或細(xì)微斷裂2 。在股骨頭壞死的病變過程中，除生物學(xué)機(jī)制外，生物力學(xué)因 素也不應(yīng)被忽視。股骨頭壞死的骨破壞常發(fā)生在生理負(fù)荷區(qū)。在股骨頭壞死的修 復(fù)期，若股骨頭暴露在負(fù)重應(yīng)力下，壞死骨與新生骨之間可產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致 骨小梁輕微骨折，不僅影響骨結(jié)構(gòu)的力學(xué)性能，還阻斷了

5、修復(fù)組織的延伸，使軟 骨下骨的骨折區(qū)域與壞死區(qū)的負(fù)重部位相對(duì)應(yīng)。結(jié)構(gòu)的破壞使松質(zhì)骨遭受更大的 應(yīng)力，并隨著軟骨下骨的斷裂而塌陷。3.2鉆孔減壓加自體骼骨植骨預(yù)防或延緩塌陷的機(jī)制正常股骨頭內(nèi)壓平均為18mmhg,而骨壞死達(dá)61mmhg,髓芯減壓是基于此病理 基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的治療股骨頭壞死常用的一種手術(shù)治療方法。最早由ariel和ficat 3 提出，目的是增加壞死區(qū)的修復(fù)。然而這種修復(fù)后來被證明是不完善的，其中一 個(gè)最主要的因素是股骨頭壞死在修復(fù)過程中隨著血運(yùn)的重建，破骨和骨吸收的速 度常大于新骨的形成，髓芯減壓術(shù)使本已薄弱的軟骨下骨的機(jī)械支撐力進(jìn)一步減 弱，尤其是激素所致的股骨頭缺血性壞死，其骨質(zhì)疏

6、松明顯，髓芯減壓術(shù)導(dǎo)致應(yīng) 力集中，引起股骨頭塌陷。單純髓芯減壓不能預(yù)防或糾正股骨頭塌陷，反而會(huì)加速股骨頭的塌陷，因此，出 現(xiàn)了各種方法治療股骨頭壞死，如：髓心減壓病灶清除+帶（或不帶）血管蒂骨瓣植 入等。但傳統(tǒng)的髓芯減壓+帶血管蒂骨瓣移植手術(shù)時(shí)間長、出血多、手術(shù)操作復(fù)雜， 且術(shù)后需較長時(shí)間的固定，無法在術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，不利于患者的康復(fù)。 鉆孔減壓加自體骼骨植骨術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后不需要長時(shí) 間的固定，可在術(shù)后早期行功能訓(xùn)練，患者恢復(fù)效果好。對(duì)于早期、塌陷2 mm的股骨頭壞死患者，采用鉆孔減壓加自體骼骨植骨，其 優(yōu)點(diǎn)在于髓芯減壓可以降低股骨頭內(nèi)過高的壓力，改善股骨頭的血運(yùn)

7、；鉆孔和植 骨在促進(jìn)壞死股骨頭再血管化的同時(shí)，也發(fā)揮著力學(xué)作用，有預(yù)防股骨頭塌陷的 作用。鉆孔減壓加自體骼骨植骨術(shù)既清除了壞死骨又降低了骨內(nèi)壓，死骨的清除 有利于股骨頭的修復(fù)；經(jīng)過減壓，封閉的骨髓腔被打開，骨內(nèi)壓因缺血造成的高 壓隨即緩解，刺激了毛細(xì)血管的再生及骨小梁的形成，骨內(nèi)靜脈回流改善，增加 血供，股骨頭再生的過程也開始，骨內(nèi)循環(huán)得以重建，從而提高股骨頭的強(qiáng)度； 植骨能有效修復(fù)骨缺損，促進(jìn)骨愈合和再生，并提供了有效的機(jī)械支撐，可防止 或延緩股骨頭的塌陷，可延遲青壯年患者的人工關(guān)節(jié)置換的年齡。【參考文獻(xiàn)】1 ohzono k, saito m, takaoka k, et al. natural history of nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. j bone joint surg br,1991,73 (1 ): 68 72.2邵光湘，楊淮主編.股骨頭缺血性壞死河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社， 1999. 32.3 ficat p, ar let j, vidal r, et al. therapeutic results