teg在圍術期應用學習課程

1、個性化凝血管理里程碑個性化凝血管理里程碑合理用藥的優(yōu)選工具合理用藥的優(yōu)選工具Thrombelastograph (TEG) 發(fā)發(fā)明明 (48)肝移植采用肝移植采用 TEG 技術技術(80s)198019902000心血管手術采用心血管手術采用 TEG技術技術 (95 96)TEG 5000 系統(tǒng)獲得系統(tǒng)獲得專利專利 (00)診斷樹獲得專利診斷樹獲得專利 (03)1995全院化全院化PlateletMapping專利專利 (04)成為肝移植標準化臨床成為肝移植標準化臨床治療手段治療手段TEG 在在40個個國家使用國家使用第1頁/共66頁第一頁，編輯于星期日：點 十分。凝血檢測能看到什么凝血檢測能

2、看到什么?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer第2頁/共66頁第二頁，編輯于星期日：點 十分。項目項目TEG TEG 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 原理原理細胞基礎模式 級聯(lián)反應模式 監(jiān)測范圍監(jiān)測范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程 凝血或纖溶過程中的一個點或部分時程 血樣形式血樣形式不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 結果結果定性伴定量的結果，電腦軟件自動生成，可生成多種結果。 多為定量的結果，部分儀器自動生成結果。只能生成單一結果。 報告報告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案 多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時

3、間時間15-20分鐘 每個指標的結果診斷時間不一樣 參數(shù)參數(shù)國際標準化參數(shù) 多數(shù)非國際標準化參數(shù) TEGTEG檢測與常規(guī)實驗室檢測的區(qū)別檢測與常規(guī)實驗室檢測的區(qū)別第3頁/共66頁第三頁，編輯于星期日：點 十分。血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解TEG TEG 反應凝血的那些部分？反應凝血的那些部分？時間時間 (min)探針旋轉探針旋轉振幅振幅 (mm)以高嶺土樣本為例第4頁/共66頁第四頁，編輯于星期日：點 十分。R凝血時間IIa 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a

4、(deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血塊強度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%第5頁/共66頁第五頁，編輯于星期日：點 十分。血栓彈力圖血栓彈力圖-獨特的診斷功能獨特的診斷功能正正常常圖圖形形正常范圍正常范圍第6頁/共66頁第六頁，編輯于星期日：點 十分。TEGTEG 診斷示意圖診

5、斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正?；疑糠质钦EG圖形圖形U.S. 專利號專利號6,787,363第7頁/共66頁第七頁，編輯于星期日：點 十分。TEG 指導凝血診斷和血制品管理指導凝血診斷和血制品管理TEG參數(shù)值參數(shù)值臨床分析臨床分析建議治療建議治療說明說明R 4 min酶動力型高凝抗凝藥物#低體溫狀態(tài)：如果手術后病人體溫很低，我們建議將病人的一個血樣的測試溫度設置為與病人體溫相同的溫度，另一個血樣的測試溫度設置為37。那么病人凝血狀況的差異可能是由于體溫過低造成的。如果低體溫病人正在出血，但他的凝血狀態(tài)在37是正常的，則意味著當他的體溫回升后，出血就會停止。另一方面，如果血樣在37

6、顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應該對病人的凝血異常進行治療，直到其血樣在37測量是正常的，因此此時如果低體溫病人仍然持續(xù)出血，原因可能就是體溫過低造成的。#去氨加壓素：MA值介于4654之間時反映有輕微的血小板功能不良，可通過加入高VWF因子、因子水平的血漿，或者通過其他未確定的機理，采用DDAVP來提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考慮延遲或忽略治療，等待病人自己的血小板功能恢復。如果TEG測試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：考慮考慮VWF因子疾病因子疾?。篤WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用D

7、DAVP（釋放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考慮抗血小板藥物作用考慮抗血小板藥物作用：采用血小板圖檢測抗血小板治療的影響。考慮機械性出血考慮機械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應該考慮是由于手術原因造成出血。復溫和MA的關系：在復溫過程中血樣的MA值比魚精蛋白中和后血樣的MA值低57mm左右。因此在手術的復溫階段中建議采用診斷樹。如果病人沒有接受過肝素治療，則以自然血為基礎評估凝血狀態(tài)。因為我們推薦在模擬條件下運行病人的血樣，因此，在病人血液中不存在肝素時，建議不需用肝素酶杯進行檢測。11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 m

8、l/kg1、5、2646mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治療R73酶動力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物1、11、10、28 45纖維蛋白原水平0.06 u/kg 冷沉淀5LY307.5%, C.I.3.0原發(fā)性纖溶亢進抗纖溶藥物5、1LY307.5%, C.I.3.0繼發(fā)性纖溶亢進抗凝藥物5、1、15LY307.5%, C.I.3.0血栓前狀態(tài)抗凝藥物11、15第8頁/共66頁第八頁，編輯于星期日：點 十分。K將將1ml 自然全血注入到自然全血注入到Kaolin試劑瓶中試劑瓶中20 l CaCl2 從從K

9、aoli試劑瓶中取出試劑瓶中取出360 l 血樣注入到血樣注入到TEG 普普通杯或肝素酶杯中通杯或肝素酶杯中樣品類型樣品類型: K簡單的操作簡單的操作自然全血和枸櫞酸化全血自然全血和枸櫞酸化全血K從從Kaolin試劑瓶中取出試劑瓶中取出340 l 血樣注入到血樣注入到TEG 普通杯普通杯或肝素酶杯中或肝素酶杯中樣品類型樣品類型: CK將將1ml 枸櫞酸化全枸櫞酸化全血注入到血注入到 Kaolin 試試劑瓶中劑瓶中第9頁/共66頁第九頁，編輯于星期日：點 十分。目前目前TEGTEG實驗種類和主要用途實驗種類和主要用途種類種類主要作用主要作用肝素酶對比實驗肝素酶對比實驗1.評估肝素、低分子肝素、類

10、肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.指導各種血制品使用普通檢測普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導各種成分輸血和相關藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷凝血酶相關藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等5. 評估血栓幾率，預防手術后的血栓發(fā)生血小板圖檢測血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性第10頁/共66頁第十頁，編輯于星期日：點 十分。TEG在外科術前的主要作用在外科術前的主要作用 判斷病人的基礎凝血狀況 是否高凝風險 是否低凝風險 評估病人術中出血的風險 判斷使用抗血小板藥物病人停藥后的出血風險 低血小板計數(shù)的患者

11、凝血功能 特殊病人，如血友病患者術前糾正后的狀態(tài)第11頁/共66頁第十一頁，編輯于星期日：點 十分。KHADPAAFibrinogen出血風險出血風險: 可能較低可能較低ADPAAFibrinogenKH出血風險出血風險: 可能較高可能較高抑制率 50%TEGTEG血小板圖血小板圖(PlateletMapping(PlateletMapping）檢測）檢測: : 評估服用抗血小板藥物患者的出血風險評估服用抗血小板藥物患者的出血風險第12頁/共66頁第十二頁，編輯于星期日：點 十分。PlateletMapping 檢測示意圖檢測示意圖A 激活劑FADP ADP 激活劑AA AA 激活劑CK AA

12、DPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣Kaolin第13頁/共66頁第十三頁，編輯于星期日：點 十分。TEG在外科術中的主要作用在外科術中的主要作用 判斷病人的出血原因，指導血制品的使用 評估血制品使用后的效果 區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進 肝素或低分子肝素療效判斷 判斷凝血相關藥物的作用，如止血環(huán)酸等 判斷魚精蛋白中和肝素的效果 判斷低溫對出血的影響第14頁/共66頁第十四頁，編輯于星期日：點 十分。使用血制品新的觀念使用血制品新的觀念 “缺什么，補什么”，而不是過去沿用多年的“出多少、補多少”輸血原則血制品來源有限 考慮應該給患者輸什么

13、？何時輸？輸多少？輸多快？但亦必須遵循個體化輸血原則，切忌機械輸血 輸血可以救人也可害人；能不輸血就不輸血；全血不“全”；成分輸血第15頁/共66頁第十五頁，編輯于星期日：點 十分。指導用血，節(jié)約血制品指導用血，節(jié)約血制品Savings Often more than 20% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).總費用減少總費用

14、減少 58%第16頁/共66頁第十六頁，編輯于星期日：點 十分。TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析如果病人如果病人在出血在出血建議治療：建議治療：排除肝素影排除肝素影響后輸入響后輸入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏第17頁/共66頁第十七頁，編輯于星期日：點 十分。TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平如果病人如果病人在出血，在出血，建議治療建議治療：輸入冷：輸入冷沉淀或沉淀或FFP第18頁/共66頁第十八頁，編輯于星期日：點 十分。TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良如果病人如果

15、病人在出血在出血建議治療：建議治療：輸入血小輸入血小板板第19頁/共66頁第十九頁，編輯于星期日：點 十分。原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析原發(fā)纖溶亢進原發(fā)纖溶亢進是正常凝血，是正常凝血，異常纖溶。異常纖溶。治療建議：治療建議：抗纖溶處理抗纖溶處理如如6-6-氨基己氨基己酸酸第20頁/共66頁第二十頁，編輯于星期日：點 十分。繼發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析繼發(fā)纖溶亢進繼發(fā)纖溶亢進是異常凝血，是異常凝血，正常常纖溶。正常常纖溶。治療建議：治療建議：抗凝處理如肝抗凝處理如肝素素第21頁/共66頁第二十

16、一頁，編輯于星期日：點 十分。哪個需要用哪個需要用6-氨基己酸氨基己酸 A or B?AB第22頁/共66頁第二十二頁，編輯于星期日：點 十分。用用6-6-氨基己酸氨基己酸治療后治療后Pre-amicar第23頁/共66頁第二十三頁，編輯于星期日：點 十分。TEG肝素對比檢測肝素對比檢測第24頁/共66頁第二十四頁，編輯于星期日：點 十分。各類肝素檢測方法比較各類肝素檢測方法比較項目項目aPTTaPTTACTACTTEGTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml檢測范圍內源性凝血通路內源性凝血通路凝血全貌國際標準化參數(shù)可計算INR無是POCT功能無有有檢測低分子

17、肝素否否可以第25頁/共66頁第二十五頁，編輯于星期日：點 十分。TEG檢測肝素的存在檢測肝素的存在綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示沒有肝素存在（或未起效）第26頁/共66頁第二十六頁，編輯于星期日：點 十分。TEG檢測肝素的存在檢測肝素的存在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)第27頁/共66頁第二十七頁，編輯于星期日：點 十分。TEG檢測肝素的存在檢測肝素的存在R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間2.肝素酶杯

18、中和肝素后凝血時間仍長（49.7分鐘）黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色= 只有kaolin (K)第28頁/共66頁第二十八頁，編輯于星期日：點 十分。TEG在外科術后的主要作用在外科術后的主要作用 判斷病人的出血原因，指導血制品的使用 鑒別是否需要二次手術 評估術后血栓發(fā)生的風險 下肢深靜脈血栓 器官移植后的血栓 區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進 判斷凝血相關藥物的作用，如肝素、低分子肝素、諾其、華法林等第29頁/共66頁第二十九頁，編輯于星期日：點 十分。香豆素治療范圍范圍: 10-14 min第30頁/共66頁第三十頁，編輯于星期日：點 十分?；€基線rFVIIa 治療后治療后He

19、ndriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG監(jiān)測rFVIIa治療第31頁/共66頁第三十一頁，編輯于星期日：點 十分。TEG監(jiān)測rFVIIa治療和FXIII第32頁/共66頁第三十二頁，編輯于星期日：點 十分。高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析實際圖例分析TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析建議治療：抗建議治療：抗血小板藥物血小板藥物第33頁/共66頁第三十三頁，編輯于星期日：點 十分。高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建議治療：抗建議治療：抗凝處理，如使凝處理，如使用肝素用肝素TEG5

20、000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析第34頁/共66頁第三十四頁，編輯于星期日：點 十分。高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000實際圖例分析實際圖例分析建議治療：抗建議治療：抗血小板血小板+抗凝抗凝處理處理第35頁/共66頁第三十五頁，編輯于星期日：點 十分。評估血栓風險評估血栓風險McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 第36頁/共66頁第三十六頁，編輯于星期日：點 十分。TEG 圖形正常為什么病人還在出血？圖形正常為什么病人還在出血？外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管內

21、皮相關的問題血管內皮相關的問題?血小板抑制藥的使用血小板抑制藥的使用?第37頁/共66頁第三十七頁，編輯于星期日：點 十分。臨床應用舉例臨床應用舉例第38頁/共66頁第三十八頁，編輯于星期日：點 十分。病例一：乙肝肝硬化首次移植病例一：乙肝肝硬化首次移植第39頁/共66頁第三十九頁，編輯于星期日：點 十分。手術前用TEG普通檢測35分鐘不凝排除操作因素排除操作因素第40頁/共66頁第四十頁，編輯于星期日：點 十分。凝血酶原復合物400u*4 纖維蛋白原 0.5用肝素酶杯排除肝素影響：用肝素酶杯排除肝素影響：診斷為凝血因子活性差或不足診斷為凝血因子活性差或不足用肝素酶杯用肝素酶杯4040分鐘復查

22、分鐘復查第41頁/共66頁第四十一頁，編輯于星期日：點 十分。冰凍血漿400ML凝血酶原復合物凝血酶原復合物400U纖維蛋白原纖維蛋白原0.5克克400ML血漿后血漿后診斷病人存在原發(fā)性纖溶亢進診斷病人存在原發(fā)性纖溶亢進第42頁/共66頁第四十二頁，編輯于星期日：點 十分。抑肽酶556u纖維蛋白原 0.5g抑肽酶556U纖維蛋白原0.5克后診斷為：低凝血因子活性和低纖維蛋白原術前繼續(xù)處理低凝術前繼續(xù)處理低凝第43頁/共66頁第四十三頁，編輯于星期日：點 十分。氨甲苯酸 1g氯化鈣 1g立止血 2ku新鮮冰凍血漿 800ml(正在輸)又輸入血漿400ml無肝前期無肝前期診斷低血小板功能第44頁/

23、共66頁第四十四頁，編輯于星期日：點 十分。22:10 氨甲苯酸500mg 1單位血小板輸入1單位血小板后第45頁/共66頁第四十五頁，編輯于星期日：點 十分。病例二：二次肝移植病人病例二：二次肝移植病人 乙肝黃疸,肝移植術后10月 患者首次肝移植后一直黃疸發(fā)熱，未出院，一直對癥處理 術前檢查如下 血小板計數(shù) 16.6萬 PT 16.3 FIB 1.85(2-4) APTT 29.9 TT 16.7(8-14)第46頁/共66頁第四十六頁，編輯于星期日：點 十分。術前術前TEG提示高凝提示高凝第47頁/共66頁第四十七頁，編輯于星期日：點 十分。手術開始手術開始2小時出現(xiàn)繼發(fā)纖溶亢進小時出現(xiàn)繼

24、發(fā)纖溶亢進第48頁/共66頁第四十八頁，編輯于星期日：點 十分。阻斷前阻斷前 300血漿 1.25氨甲環(huán)酸 1克氯化鈣300血漿1.25氨甲環(huán)酸1克氯化鈣PT 23.1INR2.20APTT 23.2TT 18FIB 1.3第49頁/共66頁第四十九頁，編輯于星期日：點 十分。開放后開放后1h肝素酶對比肝素酶對比50mg50mg魚精蛋白中和后魚精蛋白中和后第50頁/共66頁第五十頁，編輯于星期日：點 十分。關腹前肝素對比關腹前肝素對比2克纖維蛋白原;250ml血漿后第51頁/共66頁第五十一頁，編輯于星期日：點 十分?？偪?結結 術中高凝導致繼發(fā)纖溶亢進 術中共輸血漿550ml 提示： 此患者

25、術前術后的MA都接近70mm，血小板活性高，有高血栓風險 建議監(jiān)測凝血并早進行抗血小板治療 思考： 患者的高血小板活性是否是第一次手術失敗的原因？第52頁/共66頁第五十二頁，編輯于星期日：點 十分。TEG 分析分析 (組織因子激活組織因子激活)血塊強度血塊強度(MA):80% 血小板功能20% 纖維蛋白功能一個正常的血塊強度是由血小板和纖維蛋白貢獻的MA (血小板血小板 + 纖維蛋白纖維蛋白)總的血塊強度第53頁/共66頁第五十三頁，編輯于星期日：點 十分。什么是功能性纖維蛋白原定量什么是功能性纖維蛋白原定量? 功能性（活性）測試 區(qū)分血小板和纖維蛋白原對血塊的貢獻，以幫助診斷凝血缺陷 測量

26、出對血塊強度有貢獻的纖維蛋白原水平 與行業(yè)金標準Clauss法有很好的相關性第54頁/共66頁第五十四頁，編輯于星期日：點 十分。哪些人需要進行測試哪些人需要進行測試? 有無法解釋的出血現(xiàn)象，和/或標準檢測的時間延長（如PT, aPTT） 有無法解釋的出血的家族史 有DIC癥狀 懷疑有遺傳性缺陷或功能不良 有心血管疾病的風險第55頁/共66頁第五十五頁，編輯于星期日：點 十分。為什么進行測試為什么進行測試? 判斷是否病人的纖維蛋白原水平充分，足以形成正常血塊 幫助診斷DIC 幫助診斷遺傳性纖維蛋白原缺乏或異常 幫助評估病人心血管疾病的風險第56頁/共66頁第五十六頁，編輯于星期日：點 十分。提供更高性價比的檢測提供更高性價比的檢測 幫助獲得病人的凝血全貌 幫助排除低MA值的原因：低血小板，還是低纖維蛋白原水平 幫助減少手術中血小板輸注量 節(jié)省時間測試結果在15分鐘內可獲得第57頁/共6