第二十八講 有關動態(tài)心電圖知識1

1、有關動態(tài)心電圖知識大家好！今晚學習動態(tài)心電圖有關知識。具體理論就不講了，只講有關實際問題。一、電極安裝問題：動態(tài)心電圖不可能像常規(guī)心電圖那樣安裝肢導聯(lián)電極。所以電極基本都安裝在前胸。正規(guī)的12導聯(lián)動態(tài)心電圖的肢導聯(lián)就用四角導聯(lián)代替，胸導聯(lián)與常規(guī)心電圖相同。三通道動態(tài)，部分12導聯(lián)動態(tài)的電極安裝比較特殊，不同機型完全不一致。下面就具體安裝講一講。1、常規(guī)12導聯(lián)動態(tài)心電圖的連接：1.jpg (89.7 KB, 下載次數(shù): 1)下載附件 2011-10-11 20:50 上傳四角導聯(lián)（也就是模擬肢導聯(lián)）電極放置：RA放在右鎖骨外1/3下方，RL放在右側腋前線與肋弓交叉處肋緣，LA放在左鎖骨外1/3

2、下方，LL放在左側腋前線與肋弓交叉處肋緣。四個電極基本形呈近正四邊形。即圖中四個紅色園圈處。上兩個電極分別放在左右鎖骨外1/3與中1/3交點稍外處，不能放到胸大肌肌腱上。下面兩個電極分別放在腋前線與肋弓交叉點肋骨上。胸導聯(lián)連接：基本與常規(guī)心電圖相同。 12導聯(lián)動態(tài)與平板運動試驗，胸導聯(lián)基本按照常規(guī)導聯(lián)放置電極，但如果落在肋間隙，需要稍放置高或低一點，盡量放置在肋骨表面?？蓽p少肌干擾。四角紅色圓圈是四角導聯(lián)代表四肢導聯(lián)。有人把RA放在鎖骨中線，不好！上兩邊離得太近了，電軸會差別太大。QRS形態(tài)也會出現(xiàn)較大的變異！注意這些連接均屬于模擬導聯(lián)。沒有什么真12導聯(lián)動態(tài)心電圖。做出來的心電圖與常規(guī)心電圖

3、是有差別的！特別心電軸，QRS形態(tài)與電壓。當然P波、P-R間期、QRS時間、Q-T間期時限是一致的。左右束支阻滯同樣可以診斷！但左前分支阻滯需結合常規(guī)心電圖！2、12導聯(lián)特殊連接方法：1）飛利浦動態(tài)心電圖，由三通道演變出12導聯(lián)的心電圖，記錄出心電圖圖形與一般12導聯(lián)動態(tài)心電圖基本一致。2.jpg (55 KB, 下載次數(shù): 1)下載附件 2011-10-11 20:50 上傳圖中各個點具體放置部位：E：放在胸骨正中第五肋間水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中線，與E、I同一水平；地線放置在左鎖骨中線與S水平線交點?？纱蛴∪ǖ佬碾妶D，也可以打印12導聯(lián)心電圖。與常規(guī)12導聯(lián)心電圖差別不大

4、！2）其它。有7個電極、10個電極記錄12導聯(lián)動態(tài)心電圖的電極安裝方法。手頭無資料，我知道九十年代PI公司的動態(tài)心電圖是7個電極的，這里就不介紹了。3、三通道七個電極的連接方法。不同的機型要求有所不同。3.jpg (108.01 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-11 20:50 上傳七個電極是紅色園圈位置，除標志負極與無關電極處外，為其他是正極！目前還有很多醫(yī)院使用三通道的動態(tài)心電圖機，基本就是這種連接方法！也有使用單純前壁模擬導聯(lián)MV1、MV3、MV5導聯(lián)的。我還是建議大家使用上述MV1、MV5、MaVF導聯(lián)連接方法較好！。電極具體放置位置：MV1導聯(lián)放在胸骨右緣第五肋骨上

5、或常規(guī)心電圖V1稍下肋骨上或V1V2導聯(lián)之間胸骨上。MV5放在左腋前線與第五肋骨交點上，MaVF放在左腋前線與肋弓交點上。MV1導聯(lián)負極放置在右鎖骨外1/3下方，MaVF導聯(lián)負極放置在胸骨柄上，MV5極放置在左鎖骨外1/3交點下方，無關電極放在右腋前線與肋弓交點上，一共七個電極。（看前面具體安裝圖）偶見五個電極的，即共同使用一個負極。如上述示意圖。 4.jpg (98.57 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-11 20:50 上傳注意：同一個醫(yī)院，電極放置部位大家必須統(tǒng)一固定放置部位，三通道編排順序也要固定，如由上到下固定為MV5、MV1、MaVF。不要張三使用一種方法-MV5

6、、MV1、MaVF，李四又使用另一種方法-MV1、MV3、MV5等。以方便前后對比！不然差別太大，出了問題就麻煩！外出學習交流的圖片要注明導聯(lián)。下面順便講一下心電監(jiān)護電極問題4、一般心電監(jiān)護電極放置原則：臨床護士常用心電監(jiān)護，需要給予指導。心電監(jiān)護導聯(lián)種類繁多，重要的是記住電極的極性。因為正常心電向量是指向左下，所以不管什么導聯(lián)，正極總是位于負極的左側或下方。如把正負極調換，記出的心電圖圖形完全相反。前段時間在網上討論時發(fā)現(xiàn)動態(tài)心電圖圖片還有電極放錯位置的！12導聯(lián)監(jiān)護就是同前面動態(tài)平板的12導聯(lián)監(jiān)護方法。除科研外，一般醫(yī)院都不用12導聯(lián)做心電監(jiān)護！緊急情況下，用心電圖機監(jiān)護，是在做完12導聯(lián)

7、心電圖后用某一肢導聯(lián)監(jiān)護。！注意別用胸導聯(lián)長時間監(jiān)護，除非用一次性電極。胸導聯(lián)用金屬吸球電極時間稍長，皮下會淤血，以致皮下出血的啊！5條導聯(lián)線的，就是所謂的四角五電放置法。即四角導聯(lián)+V1導聯(lián)。我們醫(yī)院最早的中心心電監(jiān)護站使用的屬于這種。與上面12導聯(lián)的四角導聯(lián)是一致的！3條導聯(lián)線的電極放置；這是最常見的監(jiān)護機型。3條導聯(lián)線的雙極監(jiān)護導聯(lián)放置比較隨便。按照正極總是位于負極的左側或下方的原則放置就行。注意：不同的機型導聯(lián)線的正負極標志顏色不一樣，有的是紅色表示負極，黃色表示正極，黑色表示地極！有的導聯(lián)線頭部標志顏色是紅色（），綠色（+），黑色（地極）。有的干脆標志（+）、（-）另一條就是地極。也

8、有用英文字母RA、RL、LA、LL標志的。RA表示右上肢電極；RL表示右下肢電極；LA左上肢電極；LL左下肢電極。具體安裝是分別表示右上、右下、左上、坐下。注意有的廠家的顏色標志與英文標志是錯的。我發(fā)現(xiàn)重慶出的氣囊反搏器上的監(jiān)護導聯(lián)RA為白色，需要安裝在左側，LA為紅色，需要安裝在右側。常用雙極胸導聯(lián)有：McL1導聯(lián)：亦稱改良CL1導聯(lián)，與MV1導聯(lián)相同。正極置于V1導聯(lián)位置，負極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；McL6導聯(lián)：正極置于V6導聯(lián)位置，負極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；MV5導聯(lián)：也稱Cm5導聯(lián)., 正極置于V5導聯(lián)位置，負極置于胸骨柄處，地極置于V5

9、R或V1下一肋間。CC5導聯(lián)：用常規(guī)12導聯(lián)線時左下肢電極（+）置于V5處，左上肢電極（）置于V5R處，用導聯(lián)監(jiān)護。臨床常用三線導聯(lián)線連接，正負極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導聯(lián)為三通道運動負荷試驗常用導聯(lián)。如地極放在上腹部正負極連線中點則稱為季肋導聯(lián)或起搏監(jiān)護導聯(lián)。Cm1導聯(lián)：正極置于V1導聯(lián)處，負極置于胸骨柄左側，地極置于右鎖骨中線第五肋間。手術監(jiān)護電極安置原則：做胸部手術是監(jiān)護電極可以把負極放置在右肩甲骨上，正極放置在左胸第五肋間手術消毒以外處，地極放置在右胸第五肋間手術消毒以外處。如果做上腹部手術V1與V5導聯(lián)處還是消毒范圍，位置應該再高一點，記住左側及下方是正極就行！可以右鎖骨

10、外1/3處放負極，左胸第五肋間腋后線或更后一點放正極，無關電極（地極）放在左鎖骨外1/3處！5、要獲得干擾小的動態(tài)心電圖圖片要注意以下幾點：一次性電極中心處盡量貼在骨面上，即不要放置在正肋間隙肌肉表面處、關節(jié)面或腹壁上。做好皮膚準備工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清潔，并輕擦至微紅（別擦傷了，用砂輪檫特別要小心）。很多護士省去局部皮膚清潔，常造成局部接觸不好，應予以糾正。要注意導聯(lián)線接頭處的清潔反復用膠布固定，局部很贓，不清潔病人反感，局部也會出現(xiàn)不適。安裝電極時要用膠帶固定好電極正中處及離中心3-4厘米處，保證電極不松動與旋轉。不能將過長的導聯(lián)線打結。安裝好了要告訴患者，盡

11、量不要用雙手做上舉等大幅度的活動，保持較平常的生活狀態(tài)，做快步爬樓梯或快步走等運動（提升心率）盡量安排在摘機前半小時進行。并且在達到運動量后，即運動將結束時盡量保持體位不動幾分鐘，以保證最大心率時圖片基線平穩(wěn)，少干擾。要交代好患者，注意計算好時間，過了摘機時間再運動無意義。要保證運動后還能安靜休息15分中左右才到摘機時間，以方便觀察運動后ST-T的演變情況。故做快步爬樓梯、快步走等運動（提升心率）盡量安排在摘機前半小時進行。最好來到醫(yī)院才進行！這些最好列入生活日記說明上！注意不是所有的人都要做做快步爬樓梯、快步走等運動，高血壓患者，下肢活動障礙患者，孕產婦等別叫他她做?。∫欢ㄒ淮宄?，或在生

12、活日記中交待清楚這點！否則出事病人會找你麻煩！大家看看，有什么需要補充的？目前多數(shù)醫(yī)院都有動態(tài)心電圖，大家都是有經驗的。拿出來交流交流！電極安裝就這些，下面與大家談談動態(tài)回放、分析、描述、打印等問題。二、回放與人機對話摘機后就要給患者出動態(tài)心電圖報告。盡量當天摘機，當天發(fā)完報告。把動態(tài)心電圖盒子上的閃光卡取下，放進回放槽內回放?；胤糯驁D時要輸入除性名、性別、年齡、住院號等一般項目外，還要輸入做動態(tài)心電圖的原因或目的（即指征），用過何種特殊藥物（與心血管病有關的藥物）治療。同時認真閱讀配戴動態(tài)心電圖時的生活日記內容，如有自覺癥狀：如心悸、眩暈、胸痛等出現(xiàn)時，應適當選擇23條有意義的內容輸入（寫清

13、楚出現(xiàn)癥狀、時間），以便打印其實時心電圖，如無明顯自覺癥狀，可選用12次運動（如爬樓梯、散步終末時）心率較快的時間輸入；掃描時要選用干擾小的兩個通道掃描，盡量不用一個通道掃描，以免因某一通道接觸不良或干擾丟失有意義的信息；回放完畢后要對電腦報告及例圖進行認真的修改與校正（人機對話），盡量減少偽差因素造成的誤判。人機對話在不同的機型差別很大，大家要按照說明書具體要求進行；三、打圖打圖時除打印必要的內容外，要選擇好與診斷相關的條圖打?。ㄍ愓咧贿x擇一條，留擋案可加12條）；ST段改變者給病人或臨床的報告還要打印ST段趨勢圖與心率趨勢圖；過長的心律失常要打印心律失常開始與結束部分條圖，必要時打印相關

14、的全覽圖，以方便分析；打印心率變異分析相關內容，但必須剔除干擾與頻繁早搏與出現(xiàn)二度以上房室傳導阻滯部分，然后重新校隊。否則，得出的結論是不準確的。千萬別為了多收幾十元錢，隨便報告心率變異分析相關內容。打印前要習慣預覽一次打印內容，發(fā)現(xiàn)內容缺陷要進行必要的補充，力求全面。主要通道圖形明顯干擾或電極脫落時間大于1/3難以確定其診斷者，需要重新安裝，重新檢查一次?；胤藕螅l(fā)現(xiàn)干擾太多，數(shù)據不準確。但有一個通道不干擾，可以重新選擇該通道回放過一次。否則連最快心率也不準確，就不好說了！目前由于操作原因，干擾較大，很多醫(yī)院只給文字報告，連圖片都不給病人，或只給異常圖片不給異常的ST段趨勢圖！這是很不好的現(xiàn)

15、象。四、動態(tài)心電圖分析與報告動態(tài)心電圖作為一種重要的無創(chuàng)性心臟電活動檢查方法正在廣泛應用于臨床，它為心律失常及冠心病的診斷與鑒別提供了可靠的檢測數(shù)據。由于目前尚無統(tǒng)一的操作標準要求、報告格式，報告描述大多過于簡單，診斷過于籠統(tǒng)，打印內容太少，特別有ST段改變者也不打印ST段及心率趨勢圖，以致一些報告臨床醫(yī)師難以看懂，不能很好發(fā)揮其作用。動態(tài)心電圖分析主要是看心率趨勢圖與ST段趨勢圖分析及心率失常分析。其它僅心率變異分析比較有意義，但必須除外各種早搏與各種傳導阻滯的影響部分。如頻繁早搏與代償間歇影響，二度以上房室傳導阻滯出現(xiàn)的P波后QRS脫漏影響，均不準確。動態(tài)心電圖報告提出如下要求：1、ST段

16、趨勢圖與心律趨勢圖分析與判斷：目前我所見到過的幾種型號的動態(tài)心電圖機但 ST段趨勢圖以世紀3000型最好。比較穩(wěn)定，清晰可辨。心率趨勢圖與ST段趨勢圖連在一起，方便上下對比與分析。下面就以世紀3000型的心率趨勢圖與ST段趨勢圖為例分析。心率趨勢圖（上）與ST段趨勢圖（下）：心率在正常范圍，ST段無明顯抬高與壓低。5.jpg (83.77 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-11 20:50 上傳上面紅色箭頭所指的線是50次/分心率線，超過這條線上面的心率才大過50次/分，往上分別是100次/分、150次/分，200次/分線。該趨勢圖全天心率在75次/分左右，最高不超過100次/

17、分，最低不低過60次/分。這樣的心率算正常嗎？考慮什么問題？心率是正常的，但這種現(xiàn)象可能是不正常的。如果測算心率變異，可能有問題！是患者有點高血壓不敢運動，連家務活都不干的結果！實際這個患者是冠心病患者。在ST段趨勢圖中，每個通道中在0電位線上下標志有+1.0mm、+2.0mm與-1.0mm、-2.0mm，如果這里的ST段趨勢曲線，抬高或壓低多少，均以這些標志線為準。這份圖全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在對準12點處，在通道3抬高約0.75mV。壓低出現(xiàn)在通道1.16點及206點ST段趨勢線在0電位線下，但沒有達到這個1mm的線間距離的1/2.即小于0.05mV.屬于正常范圍。這

18、個ST段趨勢能說明是正常的嗎？考慮到患者全天沒有運動（高血壓不敢運動），這個ST段趨勢圖是沒有意義的！不能說患者沒有問題！不運動，全天心律差別很小，心率增加是會不會出現(xiàn)ST段壓低，無法確定！異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之1：6.jpg (94.15 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-11 20:51 上傳該圖為女，65歲患者。因反復胸悶不適，爬樓梯感到氣緊，多次常規(guī)心電圖正常，臨床擬診冠心病而做動態(tài)心電圖。這是她的異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖。此心率與ST段趨勢顯示，約半數(shù)以上時間心室率在50次/分或以下，最大心率不超過75次/分，平均心室率小于60次/分。ST段趨勢圖解小便時

19、出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.0750.20mV，此時心率僅增加1525次/分左右。每次壓低時間約數(shù)分鐘16分鐘。2小時=120分鐘，120/7.5=16分鐘。7.jpg (76.54 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-11 20:51 上傳2小時=120分鐘，120/7.5=16分鐘的來源，就是這里！這次ST壓低大于0.5mV的時間約占2小時的1/7少一點ST段趨勢圖解小便時出現(xiàn)間歇性ST段壓低，壓低幅度0.0750.20mV，此時心率僅增加1525次/分左右。每次壓低時間約數(shù)分鐘16分鐘。從這份趨勢圖可以診斷：竇性心動過緩與短時間間歇性ST段壓低。這些ST段壓低時患者均無明顯胸痛癥狀，屬于無痛性心肌缺血的ST段壓低。至于具體從什么之間開始壓低與壓低持續(xù)時間有多長，要通過全覽圖確定！異常心率趨勢圖與ST段趨勢圖之2：典型心絞痛時的ST段壓低。8.jpg (73.16 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-10-11 20:51 上傳這是前面用的正常心率趨勢圖與ST段趨勢圖的原型圖！患者在佩戴動態(tài)心電圖近摘機前，在來醫(yī)院途中在10點鐘前后出現(xiàn)心絞痛，該圖顯示在相應時間內通道1與通道3出現(xiàn)ST段明顯壓低，時間在1520分鐘之間（具體時間看全覽圖確定）。處此次胸痛壓低外，其它