公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督申請書

1、公路工程質(zhì)量妥全監(jiān)督申請書申請單位:申請時間:（蓋章）年 月 日山西省交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督局制填寫說明1. 本申請書由工程項冃建設(shè)單位在辦理施工許可前填報，一式兩份送 山西省交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督局辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；2. 木中請書由中請單位統(tǒng)一使用a4號紙按規(guī)定的格式打印填寫，要 有目錄及頁碼，裝訂要整齊；3. 申請單位必須填報申請書中全部內(nèi)容，如果必要可增加附頁，內(nèi)容 要真實、可靠。4. 路面、交安、機電、房建、綠化工程招標(biāo)完成后，及時補充完善。公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督申請書山西省交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督工程項目開工前各項準(zhǔn)備工 作已完成。按照交通部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定、公路工程質(zhì)量管理辦 法

2、和公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法的要求，現(xiàn)提供該工程項 目相關(guān)資料（見附件），申請對工程質(zhì)量、安全進(jìn)行監(jiān)督，請予以辦理有關(guān) 手續(xù)。附件一：建設(shè)依據(jù)，工程概況，主耍結(jié)構(gòu)及構(gòu)造物情況，項目法人、設(shè) 計單位概況，監(jiān)理單位和施工單位一覽表，監(jiān)理單位情況，施工合同段劃 分及主要工程數(shù)量及安全生產(chǎn)監(jiān)控重點，施工單位現(xiàn)場主耍人員備案登記 表，監(jiān)理工程師信息備案登記表，工地試驗室及現(xiàn)場檢測項目基本情況一 覽表，工程質(zhì)量責(zé)任登記表。附件二：其他資料申請單位：（全稱、蓋章）年 月 日注：申請單位應(yīng)提交正式申請文件份，監(jiān)督申請書2份。附件二的其他資料為：初步設(shè)計批復(fù)文 件、施工圖設(shè)計批復(fù)文件復(fù)印件；施工及監(jiān)理合同

3、副本；建設(shè)、設(shè)計、監(jiān)理、施工單位質(zhì)量、安 全保證體系組織機構(gòu)框架及工作流程圖；設(shè)計、監(jiān)理、施工單位資質(zhì)證明材料；工程質(zhì)量責(zé)任登 記表；施工單位安全生產(chǎn)許可證復(fù)卬件；建設(shè)、監(jiān)理、施工單位安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)設(shè)立文件； 施工單位三類人員安全生產(chǎn)考核合格證復(fù)印件及匯總表。序號建設(shè)程序編制單位審批機關(guān)批準(zhǔn) 文號批準(zhǔn) 時間備注1項目建議書2可行性研究報告（含補充報告）3初步設(shè)計4施工圖設(shè)計5施工許口 j附件一：表2工程概況工程名稱建設(shè)單位工程地點批準(zhǔn)概算建化胃程工程性質(zhì)(km)橋隧比例 (%)計劃開工日期計劃竣工日期工程 技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)線向主控點 路走及要制主 要 工 程 數(shù) 量附件一：表3主要結(jié)構(gòu)及構(gòu)造物情況

4、一、隧道工程合同段分類名稱中心樁號長度(m)凈寬(m)凈高(m)主要圍巖類別備注特長隧道長隧道中短隧道二、橋梁工程合同段分類名稱中心樁號孔數(shù)x孔徑(m)組合全長(m)凈寬(m)最大 墩高(m)結(jié)構(gòu)類型上部下部墩及基礎(chǔ)臺及基礎(chǔ)特大橋大橋注：本表屮橋梁工程包括分離立交工程。三、互通立交合同段名稱中心樁號互通型式連接線路名稱備注四、路面工程合同段起i乞樁號路面等級而層類型及組合基層類型及組合備注五、交安工程合同段防撞護(hù)欄（km）波型護(hù)欄（km）隔離柵（km）標(biāo)線（km）標(biāo)志（塊）防眩設(shè)施（km）備注六、機電工程合同段分類工程量備注監(jiān)控設(shè)施通信設(shè)施收費設(shè)施低壓配電設(shè)施照明設(shè)施隧道機電設(shè)施七、房建工程合

5、同段收費站（m2 /幢）服務(wù)區(qū)（m2/幢）其他（m，/幢）備注八、綠化工程合同段苗木種類數(shù)量其他備注附件一：表4項目法人概況單位名稱法人代表成立時間主管部門營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟性質(zhì)聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼主要 負(fù) 責(zé) 人類別姓名職務(wù)聯(lián)系電話行政辦公電話：手機：技術(shù)辦公電話：手機：質(zhì)量辦公電話：手機：安全辦公電話：手機：相 關(guān) 部 門 負(fù) 責(zé) 人部門姓名職務(wù)聯(lián)系電話辦公室辦公電話：手機：合同管理辦公電話：手機：工程質(zhì)量 管理辦公電話：手機：監(jiān)理管理辦公電話：手機：安全生產(chǎn)辦公電話：手機：附件一：表5設(shè)計單位概況本項目設(shè)計 工程內(nèi)容單位名稱法人代表成立時間主管部門營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟性質(zhì)資質(zhì)等級頒

6、證單位及證書編號頒證時間聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱設(shè)計代表職稱附件一:表6-1施工單位和監(jiān)理單位一覽表別 類號 同 合 工 施位 白一 工 施m 二 理 監(jiān) 程 工號 同 合路基工程路面工程交通工程機電工程房建工程附件一：表6-2施工合同段主要工程數(shù)量及安全監(jiān)控重點號 同 合號 樁 訖 起主要工程量安全生產(chǎn)監(jiān)控重點附件一：表63施工單位現(xiàn)場主要人員備案登記表施工 合同段在本項目 擔(dān)任職務(wù)姓名性別年齡學(xué)歷職稱身份證號安全生產(chǎn)考核 合格證書編號備注項目經(jīng)理項目總工質(zhì)量負(fù)責(zé)人分管安全副經(jīng)理試驗室授權(quán) 負(fù)責(zé)人專職安全員項目經(jīng)理項目總工質(zhì)量負(fù)責(zé)人分管安全副經(jīng)理試驗室授權(quán) 負(fù)責(zé)人專職安

7、全員注：1、項目經(jīng)理、項目總工、分管安全副經(jīng)理要求持有交安b或建安b證書。2、專職安全員要求持有交安c2或建安c2證書。監(jiān)理單位監(jiān)理合同段監(jiān)理資質(zhì)監(jiān)理段落法人代表監(jiān)理服務(wù)費監(jiān)理合同期監(jiān)理人員 總數(shù)序號監(jiān)理崗位投標(biāo)書人員實際到位人員姓名身份證號碼監(jiān)理證書 編號職稱證書 編號姓名身份證號碼監(jiān)理證書 編號職稱證書 編號變更 批復(fù)是否 登記備注附件一:表64監(jiān)理工程師信息備案登記表附件一:表6-5工地試驗室及現(xiàn)場檢測項目基本情況一覽表序號合 同 段工地試驗室現(xiàn)場檢測項目 設(shè)立單位投資額 （萬元）授權(quán)母體試驗檢測機構(gòu) 名稱資質(zhì) 等級擬派駐工地試驗室及現(xiàn)場 檢測項目授權(quán)負(fù)責(zé)人擬派駐工地試驗室及現(xiàn)場檢 測項

8、目試驗人員數(shù)量檢測師（個）檢測員（個）合計/注：工地試驗室及現(xiàn)場檢測項li的設(shè)立及備案登記暫按現(xiàn)行交通部有關(guān)文件執(zhí)行；各有關(guān)單位按照相關(guān)規(guī)定設(shè)立工地試驗室及現(xiàn)場檢測項忖由項目建設(shè) 單位校驗和管理。附件一工程質(zhì)量安全責(zé)任登記表中華人民共和國交通運輸部1、根據(jù)關(guān)于嚴(yán)格落實公路工程質(zhì)量責(zé)任制的若干意見交公路 發(fā)20081116號文件要求認(rèn)真填寫此表。2、本意見所附工程質(zhì)量責(zé)任登記表格由項目法人、代理建設(shè)管理 單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位、試驗檢測單位和 專業(yè)分包單位分別填寫，填表單位要蓋公章，各責(zé)任人要簽字。3、本工程質(zhì)量責(zé)任登記表為參考格式，具體表格和內(nèi)容由項目法 人負(fù)責(zé)提供。項目

9、法人應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定，結(jié)合 工程建設(shè)實際情況，詳細(xì)劃分責(zé)任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責(zé)任人的具體 職責(zé)。其中，施工單位的質(zhì)量責(zé)任應(yīng)分解到分項工程。工程質(zhì)量責(zé)任 登記表中的責(zé)任人所承擔(dān)的質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容應(yīng)能夠覆蓋整個工程建設(shè)， 不得缺漏。項目法人對質(zhì)量責(zé)任登記表的完整性負(fù)責(zé)。4、項目法人在成立后填寫工程質(zhì)量責(zé)任登記表。其他從業(yè)單位在 簽訂工程合同前，根據(jù)項目法人提供的工程質(zhì)量責(zé)任登記表，結(jié)合所 承擔(dān)的工程合同內(nèi)容填寫。對于工期比較長的項目，從業(yè)單位個別作 業(yè)內(nèi)容難以確定責(zé)任人的，該作業(yè)責(zé)任人可在實施前填報。附件一：表61公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表項目名稱：簽章:項目基本情況批準(zhǔn)

10、概算（預(yù)算）施工許可批準(zhǔn)時間工期與起訖時間質(zhì)量目標(biāo)從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人質(zhì)量責(zé)任責(zé)任人簽字項目法人名稱法定代表人項目負(fù)責(zé)人代理建設(shè)管理 單位（如果有）名稱法定代表人項目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人施工單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人試驗檢測單位名稱法定代表人項目負(fù)責(zé)人交通主管部門 或質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見簽章：年 月 日填報人：年 月 日注：本表由項目法人組織統(tǒng)一填報，內(nèi)容可增加，可另附頁。附件一：表62公路建設(shè)項目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱：簽章:單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽

11、字法定代表人姓名身份證號項目主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號項目技術(shù)總負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號交通主管部 門或質(zhì)監(jiān)機 構(gòu)審核意見簽章：年 月 日填報人：年 月 日附件一:表63公路建設(shè)項目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱：簽章:單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負(fù) 責(zé)人姓憶身份證號單位技術(shù)負(fù) 責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目負(fù)責(zé)人姓憶身份證號職稱證書編號項目技術(shù)負(fù) 責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負(fù) 責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓憶身份證號職稱證書編號交通

12、主管部 門或質(zhì)監(jiān)機 構(gòu)審核意見簽章：年 月 日填報人：年 月曰附件一:表6-4公路建設(shè)項目勘察單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱：合同段號：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代 表人姓名身份證號單位主 管負(fù)責(zé) a姓名身份證號單位技 術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負(fù) 責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號地質(zhì)勘 察負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號測量負(fù) 責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號分包責(zé) 任人姓名身份證號職稱及證書編號項目法 人審核 意見簽字：蓋章：年 月 日填報人：年

13、 月曰注：本表由勘察單位填報，內(nèi)容可增加。如有分包，勘察單位應(yīng)填寫本單位負(fù)責(zé)該分包工程 管理的責(zé)任人。附件一：表65公路建設(shè)項目設(shè)計單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱：合同段號：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表 人姓名身份證號單位主管 負(fù)責(zé)人姓名身份證號單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負(fù)責(zé) 人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號專業(yè)設(shè)計 組負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號設(shè)計 人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號復(fù)核 人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號審核

14、人員姓名身份證號職稱證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號分包責(zé)任 人姓名身份證號職稱及證書編號項目法人 審核意見簽字：蓋章：年 月 日填報人：年 月曰附件一:表66公路建設(shè)項目施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱：合同段號：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗吋間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表 人姓名身份證號單位主管 負(fù)責(zé)人姓名身份證號單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號項目 經(jīng)理姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目副經(jīng) 理姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目技術(shù) 負(fù)貝人姓名身份證號職稱及證書編號項目部門 負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號各專業(yè)工 程

15、師姓名身份證號職稱及證書編號分包責(zé)任 人姓名身份證號職稱及證書編號工序負(fù)責(zé) 人姓名身份證號職稱及證書編號班組長姓名身份證號職稱及證書編號監(jiān)理單位 初審意見簽字：蓋章：年 月 日項冃法人 審核意見簽字：蓋章：年 月 日填報人:年 月 口注：本表由施工單位填報，內(nèi)容可增加。如有分包工程（專業(yè)分包或勞務(wù)分包），施工單位應(yīng)填寫本 單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。附件一：表67公路建設(shè)項目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱：合同段號：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代 表人姓名身份證號單位主 管負(fù)責(zé) 人姓名身份證號總監(jiān)理工程師姓0身份證號職稱及

16、證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號總監(jiān)代表姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號駐地監(jiān) 理工程 師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號副駐地 監(jiān)理工 程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號監(jiān)理組長姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號專業(yè)監(jiān) 理工程 師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號監(jiān)理員姓名身份證號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目法 人審核 意見簽字：蓋章：年 月 日填報人：年 月 日附件一：表6-8公路建設(shè)項目試驗檢測單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表填報人：注：本表由試驗檢測單位負(fù)責(zé)填報，內(nèi)容可增加。項目名稱：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時1&#

17、39;可承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表 人姓名身份證號單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目負(fù)責(zé) 人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目技術(shù) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號試驗檢測 工程師姓名身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號試驗員姓名身份證號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目法人 審核意見簽字：蓋章：年 月 日年力 日附件一：表69公路建設(shè)項目專業(yè)分包單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱：合同段號：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗吋1'可承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代 表人姓名身份證號單位主 管負(fù)責(zé) 人姓名

18、身份證號單位技 術(shù)負(fù)責(zé) 人姓名職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目 負(fù)責(zé)人奸名職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目技 術(shù)負(fù)責(zé) 人姓名身份訐號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號各專業(yè) 工程師姓名職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號總包單 位確認(rèn) 意見簽字：蓋章：年 月 日監(jiān)理單 位初審 意見簽字：蓋章：年 月 日項忖法 人審核 意見簽字：蓋章：年 月 日填報人：年 月 口注：本表由各專業(yè)分包單位分別填報。填表人為施工分包單位時需監(jiān)理單位初審。內(nèi)容可增加。1、從業(yè)單位工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記匯總表、工程建設(shè)安全生 產(chǎn)責(zé)任登記表（施工單位）、工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表（監(jiān)理單位） 市項目法人、施工單位、監(jiān)

19、理單位分別填寫，填表單位要蓋公章，各 責(zé)任人要簽字。2、本工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表為參考格式，具體表格和內(nèi)容 由項目法人負(fù)責(zé)提供。項目法人應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī) 定，結(jié)合工程建設(shè)實際情況，詳細(xì)劃分責(zé)任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責(zé)任 人的具體職責(zé)。其中，施工單位的安全生產(chǎn)責(zé)任應(yīng)分解到分項工程。 工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表中的責(zé)任人所承擔(dān)的安全生產(chǎn)責(zé)任內(nèi)容 應(yīng)能夠覆蓋整個工程建設(shè)，不得缺漏。項目法人對工程建設(shè)安全生產(chǎn) 責(zé)任登記表的完整性負(fù)責(zé)。3、工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表在簽訂施工、監(jiān)理合同后填寫。 對于工期比較長的項目，從業(yè)單位個別作業(yè)內(nèi)容難以確定責(zé)任人的， 該作業(yè)責(zé)任人可在實施前填報。4、

20、工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記匯總表由項目法人單位附監(jiān)督申請書內(nèi)報交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督局備案，其余登記表由建設(shè)單位存檔。附件一：表7-1工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記匯總表填報人：注：本表由項目法人組織統(tǒng)一填報，內(nèi)容可增加，可另附頁。項目名稱：簽章（項目法人或建設(shè)單位）:項目基 本情況批準(zhǔn)概算（預(yù)算）施工許可批準(zhǔn)時間工期與起訖時間安全目標(biāo)從業(yè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任人安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽字建設(shè)單位名稱黨政主要負(fù)責(zé)人法定代表人項目負(fù)責(zé)人分管安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人施工單位名稱合同段號法左代表人項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號法定代表人項目負(fù)責(zé)人年 月 日附件一：表72工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表（施工單位）項目名稱：合同段號：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時間承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表