標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防在靜脈治療中的應(yīng)用實(shí)用教案

1、內(nèi) 容 靜脈( jngmi)治療的發(fā)展歷史 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的由來(lái)及在靜脈( jngmi)治療中的應(yīng)用 相關(guān)的法律、標(biāo)準(zhǔn)第1頁(yè)/共45頁(yè)第一頁(yè)，共46頁(yè)。靜脈(jngmi)治療 靜脈輸液治療是將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的一種治療手段。在以前，只是危重疾病的一種額外治療手段。在今天，靜脈輸液已成為(chngwi)醫(yī)學(xué)護(hù)理中治療與支持的重要手段第2頁(yè)/共45頁(yè)第二頁(yè)，共46頁(yè)。靜脈輸液(shy)治療的范疇 液體與電解質(zhì)的治療(zhlio) 抗感染的治療(zhlio) 抗腫瘤的治療(zhlio) 全血與血液成分輸注 鎮(zhèn)痛治療(zhlio) 營(yíng)養(yǎng)治療(zhlio)第3頁(yè)/共45頁(yè)第三頁(yè)，共46頁(yè)。 199

2、0年 81%的護(hù)士在靜脈輸液治療上需花費(fèi)全天75%的工作時(shí)間。 今天 超過(guò)80%的病人(bngrn)在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續(xù)到治療結(jié)束。第4頁(yè)/共45頁(yè)第四頁(yè)，共46頁(yè)。靜脈輸液發(fā)展(fzhn)歷史 1628年 美國(guó)醫(yī)生(yshng)哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識(shí)到血液的運(yùn)輸作用，從而奠定了靜脈注射的基礎(chǔ)。 1832年 歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生(yshng)托馬斯成功將鹽類特輸入人體，成功奠定靜脈輸液治療模式。第5頁(yè)/共45頁(yè)第五頁(yè)，共46頁(yè)。 1940年以前 靜脈( jngmi)輸液治療被認(rèn)為是一項(xiàng)醫(yī)療行為，僅由醫(yī)生執(zhí)行。護(hù)士只協(xié)助做相關(guān)物品準(zhǔn)備工作，輔助醫(yī)生

3、穿刺。 40年代以后 靜脈( jngmi)輸液技術(shù)迅速發(fā)展，護(hù)理責(zé)任范圍得以擴(kuò)展，1940年波士頓的麻省總醫(yī)院首次允許護(hù)士進(jìn)行靜脈( jngmi)穿刺第6頁(yè)/共45頁(yè)第六頁(yè)，共46頁(yè)。 50年代，一次性物品誕生。 1957年，發(fā)明頭皮(tup)針。為輸液后固定針頭，方便病人起到積極作用，至今大部分醫(yī)院仍沿用頭皮(tup)靜脈針。第7頁(yè)/共45頁(yè)第七頁(yè)，共46頁(yè)。 在1950年代少于20%的住院病人接受靜脈輸液治療。重復(fù)使用的鋼針針頭(zhntu)穿刺前臂是最常用的靜脈穿刺方法。僅有最嚴(yán)重的病人通過(guò)持續(xù)點(diǎn)滴接受抗生素治療。肌肉注射仍是首選治療方式。第8頁(yè)/共45頁(yè)第八頁(yè)，共46頁(yè)。 60年代是靜

4、脈輸液治療(zhlio)迅速發(fā)展的里程碑。 靜脈輸注液體超過(guò)200多種 靜脈輸液給藥方式多樣化 靜脈輸液工具的改進(jìn) 1964年，美國(guó)BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針 80年代PICC開始在臨床應(yīng)用第9頁(yè)/共45頁(yè)第九頁(yè)，共46頁(yè)。 1972年12月，由兩名靜脈輸液護(hù)士Ada Plumer和Marguerite Knight發(fā)起成立(chngl)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)。INS第10頁(yè)/共45頁(yè)第十頁(yè)，共46頁(yè)。 國(guó)內(nèi) -70年代制成深靜脈留置硅膠導(dǎo)管，用于靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)(yngyng)。 -90年代開始使用套管針及留置針。 -21世紀(jì)初開始使用PICC。 -靜脈切開的方法基本被取代。 1999年12月

5、，中國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立第11頁(yè)/共45頁(yè)第十一頁(yè)，共46頁(yè)。不安全注射和濫用(lnyng)注射的危害 不安全注射(zhsh)導(dǎo)致多種細(xì)菌感染，如膿腫、敗血癥、心內(nèi)膜炎及破傷風(fēng)等。 不安全注射(zhsh)導(dǎo)致血源性疾病的傳播第12頁(yè)/共45頁(yè)第十二頁(yè)，共46頁(yè)。不安全(nqun)注射 直接重復(fù)使用同一針頭和針管； 只換針頭不換針管，某些人認(rèn)為，只換針頭不換針管是安全的，但實(shí)際情況是，重復(fù)使用的注射針管所含的微量血液是足夠引起致死性血源性感染的； 只用酒精棉球擦試針頭，用開水沖燙注射器，或煮沸消毒(xio d)溫度不夠、時(shí)間太短； 不做藥物敏感試驗(yàn)即注射有可能引起過(guò)敏的藥物。第13頁(yè)/共45

6、頁(yè)第十三頁(yè)，共46頁(yè)。 不安全注射導(dǎo)致病原生物血源性傳播的最早報(bào)道是在1917年，由于治療梅毒，不安全注射引起瘧疾(n ji)在英國(guó)士兵中暴發(fā)流行。第14頁(yè)/共45頁(yè)第十四頁(yè)，共46頁(yè)。 HBV在干燥環(huán)境中可存活一周，而HIV干燥環(huán)境中可存活十分鐘。 WHO報(bào)告醫(yī)護(hù)人員中乙肝的感染率比一般(ybn)居民高3-6倍，乙肝最常見的傳播方式是血源性傳播，由污染的針頭和其他器械傳播乙肝的危險(xiǎn)性最大。 丙肝-“沉默的流行病”“沉默殺手”第15頁(yè)/共45頁(yè)第十五頁(yè)，共46頁(yè)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年由不安全注射導(dǎo)致的直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)5.35億美元。 2000年全世界因既往的不安全注射死亡人數(shù)為50,1000人 不

7、安全注射和濫用注射不是(b shi)治療疾病，而是傳播疾病第16頁(yè)/共45頁(yè)第十六頁(yè)，共46頁(yè)。 1985年美國(guó)CDC提出(t ch)了“普通預(yù)防”Universal precaution的概念 1996年美國(guó)CDC提出(t ch)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”Standard precaution第17頁(yè)/共45頁(yè)第十七頁(yè)，共46頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1999年被引入我國(guó)，并在2000年編入衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行(shxng)）中 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的定義為： 針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用

8、手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整的皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。第18頁(yè)/共45頁(yè)第十八頁(yè)，共46頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員常見(chn jin)的意外事故 針刺 健康的醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病80-90%是由針刺傷所致，其中護(hù)士占80%。 針刺傷是發(fā)生血液、體液接觸最主要的接觸途徑 暴露在血源性病原體和其它(qt)感染性物質(zhì)中是醫(yī)務(wù)工作者最大的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)！第19頁(yè)/共45頁(yè)第十九頁(yè)，共46頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員常見(chn jin)的意外事故 切割 手術(shù)(shush)中傳遞

9、剪刀及刀片第20頁(yè)/共45頁(yè)第二十頁(yè)，共46頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員常見(chn jin)的意外事故 抽血 抽血后拔出(b ch)針頭時(shí) 將血樣標(biāo)本注入試管中第21頁(yè)/共45頁(yè)第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員常見(chn jin)的意外事故 直接接觸 收拾手術(shù)污物 經(jīng)常發(fā)生在患者或其他(qt)人員突然移動(dòng)時(shí) 分離輸液器時(shí)第22頁(yè)/共45頁(yè)第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。 在您每天因輸液工作(gngzu)而接觸的病人中，您能預(yù)先知道這些病人是否被感染而采取防護(hù)措施嗎？第23頁(yè)/共45頁(yè)第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。職業(yè)病防治的優(yōu)先(yuxin)等級(jí)原則第24頁(yè)/共45頁(yè)第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。器具(qj)控制 早在1987年，職

10、業(yè)安全與衛(wèi)生監(jiān)管局（OSHA）就指出“器具控制(kngzh)”是減少危險(xiǎn)，預(yù)防裝置針頭和醫(yī)療銳器也被認(rèn)為是器具控制(kngzh)。第25頁(yè)/共45頁(yè)第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。器具(qj)控制 1992年由食品和藥品監(jiān)督局（FDA）發(fā)布(fb)關(guān)于銳器使用的“安全警告”。該安全警告建議醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)停用使用用于進(jìn)入靜脈輸液港和靜脈輸液的皮下注射針頭，而采用無(wú)針頭接頭和預(yù)充式注射器（通常用于肝素或生理鹽水沖封管）。第26頁(yè)/共45頁(yè)第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。器具(qj)控制 儀器和藥品監(jiān)督局（FDA）的這項(xiàng)警告的重大意義還在于它最初提出了旨在減少針刺傷的安全裝置定義，包括：所謂(suwi)安全裝置的特征，即

11、在手和使用過(guò)的針頭之間設(shè)置屏障；該安全特征保證手總是處于針頭后面。這種安全特征應(yīng)為該設(shè)備整體中的一部分，而不是它的附屬設(shè)備。這種安全特征不僅在拆卸前而且在處置之后也要有效，這樣才能保護(hù)使用人員和垃圾處理人員，同時(shí)也能保證環(huán)境安全。這種安全特征應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，只需要簡(jiǎn)單的培訓(xùn)或無(wú)需培訓(xùn)即可有效發(fā)揮作用。第27頁(yè)/共45頁(yè)第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。雙手操作單手操作被動(dòng)激活無(wú)需(wx)特殊操作 第一代 第二代 第三代 第四代第28頁(yè)/共45頁(yè)第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。安全產(chǎn)品可以(ky)將針刺傷減少一半！ 2001年至2004年，安全型靜脈留置針的使用率達(dá)94%，EPINet顯示靜脈留置針?biāo)鸬尼槾虃傧陆?/p>

12、63%。 安全產(chǎn)品(chnpn)承擔(dān)關(guān)鍵角色第29頁(yè)/共45頁(yè)第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。 過(guò)去的20年里，法案的出臺(tái)在減少醫(yī)務(wù)人員血源性病原體的職業(yè)暴露方面起到了關(guān)鍵的作用。 就美國(guó)整體而言，針刺傷發(fā)生率減少了34%，其中(qzhng)護(hù)士的針刺傷減少了51%。 美國(guó)在這方面的經(jīng)驗(yàn)證明了： （1）安全產(chǎn)品在減少銳器傷方面的有效性； （2）國(guó)家層面的規(guī)程制度（及強(qiáng)制執(zhí)行）在大范圍使用和推廣安全產(chǎn)品，降低醫(yī)務(wù)人員安全風(fēng)險(xiǎn)中的重要作用。第30頁(yè)/共45頁(yè)第三十頁(yè)，共46頁(yè)。2001年1997年1例 可能的HIV/AIDS職業(yè)性傳播病例。3例 感染病例5例 可能的HIV職業(yè)性感染病例。54例 感染病例13

13、2例 可能的HIV職業(yè)性感染病例第31頁(yè)/共45頁(yè)第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。環(huán)境(hunjng)控制 光線 空間(kngjin) 物品第32頁(yè)/共45頁(yè)第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。病人(bngrn)評(píng)估 年齡 老人 兒童 配合程度(chngd) 侵犯性 不清醒 敏感 不接收 引導(dǎo)第33頁(yè)/共45頁(yè)第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。操作控制（行為(xngwi)控制） 操作中是否(sh fu)會(huì)出現(xiàn)血液噴濺 針安全區(qū)與利器盒 -處置室、處置車上、治療盤上銳器盒的配置率 -銳器盒為不易刺穿的第34頁(yè)/共45頁(yè)第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。手套(shuto)的配置 每個(gè)處置室、護(hù)理(hl)站、檢驗(yàn)科工作臺(tái)都配備有足夠的手套，手套的

14、領(lǐng)用無(wú)限量第35頁(yè)/共45頁(yè)第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。使用具有安全性能(xngnng)的注射、輸液器具 降低頭皮(tup)鋼針的輸液比率 帶針尖防護(hù)裝置安全密閉式輸液器在手術(shù)室、急診室、ICU等高?？剖沂褂寐?0%。第36頁(yè)/共45頁(yè)第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。推薦(tujin)意見 輸液治療時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 使用手套不能代替洗手 為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具 頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本(biobn) 根據(jù)治療的目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（4h）的靜脈輸液治療 選擇工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接 如果使用的輸液頭末

15、端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì) 建議穿刺工具需具有放針刺傷的保護(hù)裝置 建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計(jì)，以防止血液暴露 使用真空采血管第37頁(yè)/共45頁(yè)第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。銳器、危險(xiǎn)材料(cilio)和危險(xiǎn)性廢棄物的處理 使用帶有預(yù)防銳器責(zé)任安全裝置的銳器盒 護(hù)士在實(shí)施可能導(dǎo)致飛沫或血液、體液飛測(cè)操作時(shí)，應(yīng)采用最大限度的保護(hù)屏障 所有受血液污染的一次性物品和銳器，包括但不局限于探針、手術(shù)刀、注射器和針頭，應(yīng)丟棄于防透水、防穿透、不能打開的專用醫(yī)療銳器盒中 針頭不得(bu de)回套針帽，折斷或彎曲 不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器與針頭應(yīng)一起置于銳器盒中 嚴(yán)禁將銳器轉(zhuǎn)存入

16、或倒入另一容器 靜脈輸液治療操作時(shí)應(yīng)攜帶銳器盒第38頁(yè)/共45頁(yè)第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。 加強(qiáng)( jiqing)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，牢固樹立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，及時(shí)、正確、有效應(yīng)對(duì)職業(yè)暴露，用“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”替代“基于診斷的預(yù)防”。第39頁(yè)/共45頁(yè)第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。針刺傷發(fā)生(fshng)后經(jīng)濟(jì)成本核算 按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算模式，費(fèi)用包括：檢驗(yàn)費(fèi)用（暴露(bol)源、暴露(bol)者）預(yù)防治療費(fèi)用免疫接種費(fèi)用誤工減產(chǎn)費(fèi)用心理咨詢費(fèi)用相關(guān)工作人員的勞動(dòng)成本感染后的治療生活成本訴訟費(fèi)用 中國(guó)每發(fā)生一例艾滋病職業(yè)暴露(bol)，醫(yī)院的成本將是4-8萬(wàn)元不等！ 如果發(fā)生艾滋病感染，其治療成本及訴訟成本將無(wú)法估量！

17、在美國(guó)治療成本是8-37萬(wàn)美元不等。第40頁(yè)/共45頁(yè)第四十頁(yè)，共46頁(yè)。規(guī)范(gufn)醫(yī)療和護(hù)理工作，加強(qiáng)法制化管理 中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法 醫(yī)院(yyun)感染管理辦法 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則 中華人民共和國(guó)護(hù)士條例血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則GBZ/T 213-2008第41頁(yè)/共45頁(yè)第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部通 告衛(wèi)通（2009）4號(hào) 現(xiàn)發(fā)布推薦性國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則。其編號(hào)和名稱如下： GBZ/T 213-2008 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則 本標(biāo)準(zhǔn)于2009年9月1日起實(shí)施(shsh)。 特此通告。 二OO九年三月二日第42頁(yè)/共45頁(yè)第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)預(yù)防措施，最大程度的保護(hù)病人和醫(yī)務(wù)人員的安全。第43頁(yè)/共45頁(yè)第四十三頁(yè)，共46頁(yè)。 我們不缺規(guī)章、不缺制度，更不缺思想和較前沿的理念 但我們?nèi)鄙賵?zhí)行(zh