企業(yè)融資需求調(diào)查表

1、附件4企業(yè)融資需求調(diào)查表一、填報(bào)單位信息（系統(tǒng)注冊(cè)時(shí)填與，并提交有關(guān)認(rèn)證文件）單位名稱單位性質(zhì)高等院校國(guó)有科研機(jī)構(gòu)新型獨(dú)立研發(fā)機(jī)構(gòu)國(guó)有企 科技中介服務(wù)機(jī)構(gòu)省產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略全省性科技行業(yè)協(xié)會(huì)其它，業(yè)民營(yíng)企業(yè) 聯(lián)盟（請(qǐng)注明）單位所在地所屬市州、所屬園區(qū)、所屬行業(yè)、所屬產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟（系統(tǒng)勾選）法人代表統(tǒng)一社會(huì)信用代碼經(jīng)濟(jì)規(guī)模人員規(guī)模成立時(shí)間注冊(cè)資本員工人數(shù)D通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話Emai I二、單位財(cái)務(wù)狀況主要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)（萬元）近兩年總資產(chǎn)主營(yíng)收入凈利潤(rùn)納稅額凈現(xiàn)金流2018年2019年三、單位融資經(jīng)歷債權(quán)融資情況序號(hào)貸款余額貸款機(jī)構(gòu)起止日期綜合費(fèi)率擔(dān)保方式四、單位融資意向融資需 求及組

2、 合融資方式抵押貸款信用貸款股權(quán)質(zhì)押產(chǎn)權(quán)質(zhì)押供應(yīng)鏈融資融資租賃股權(quán)融資政府采購(gòu)應(yīng)收賬款融資其他融資額度資金用途可承受 的融資成本債權(quán)類融資是否愿意接受融資咨詢/顧問/服務(wù)最咼可接受渝費(fèi)率是否可提 供的擔(dān) 保方式抵押質(zhì)押保證其他可提 供的抵 押物（含企 業(yè)和股 東個(gè) 人）五、融資需求銀行融資有需求但尚沒有詳細(xì)計(jì)劃口（無需填下表）有需求且有計(jì)劃口（請(qǐng)繼續(xù)填下 表）需求額度：萬元；用途：補(bǔ)充流動(dòng)資金購(gòu)建固定資產(chǎn)其他（請(qǐng)注明）希望米取的擔(dān)保方式：抵押（房產(chǎn)抵押、土地抵押）質(zhì)押（存單質(zhì)押、股權(quán)質(zhì)押、應(yīng)收賬款質(zhì)押）保證 （擔(dān)保公司擔(dān)保、公司擔(dān)保、自然人擔(dān)保）信用希望到位時(shí)間： 1個(gè)月內(nèi)口3個(gè)月內(nèi) 6個(gè)月內(nèi)股權(quán)融資需求額度：萬元，占全部股權(quán)比例希望到位時(shí)間： 3個(gè)月內(nèi) 6個(gè)月內(nèi) 12個(gè)月內(nèi)資本市場(chǎng) 融資是否有上市/掛牌計(jì)劃：是否若有上市/掛牌計(jì)劃，擬啟動(dòng)時(shí)間： 1年內(nèi)口 3年內(nèi)口 5年內(nèi)其他相關(guān) 服務(wù)股權(quán)激勵(lì)方案輔導(dǎo)培訓(xùn)上市輔導(dǎo)掛牌培訓(xùn)并購(gòu)輔導(dǎo)培訓(xùn)商業(yè)計(jì)劃書及融資計(jì)劃輔導(dǎo) 財(cái)稅輔導(dǎo)及培訓(xùn)其他。是否授權(quán) 瀟湘科技 要素大市 場(chǎng)將上述 有關(guān)信息 對(duì)外公開 發(fā)布同意授權(quán)公開單位基本信息同意授權(quán)公開單位財(cái)務(wù)狀況同