青海省小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請報(bào)告

1、附件 1青海省小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請報(bào)告申請單位名稱：（蓋章）填報(bào)日期：年月日青海省工業(yè)和信息化廳制2申請報(bào)告主要內(nèi)容一、青海省小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請表二、管理和服務(wù)人員名單及職稱情況一覽表三、服務(wù)的中小企業(yè)名單及服務(wù)評價(jià)表(50 家以上 )四、基地申請相關(guān)情況說明（請另附說明材料）（一）申請單位的基本情況（包括：創(chuàng)立發(fā)展沿革、發(fā)展目標(biāo)、目前的基本情況） ；（二）基地內(nèi)中小企業(yè)發(fā)展情況和服務(wù)需求情況；（三）基地管理運(yùn)營情況（包括：主要管理制度、人員激勵(lì)、能力提升、品牌建設(shè)、可持續(xù)發(fā)展等） ；（四）近年來的服務(wù)情況（包括：主要服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象、規(guī)模以及服務(wù)收費(fèi)情況，是否為小

2、微企業(yè)提供公益性或低收費(fèi)服務(wù)）；（五）基地服務(wù)特色（包括：具有示范性的特色服務(wù)）（六）主要服務(wù)業(yè)績及基地內(nèi)中小企業(yè)健康發(fā)展的貢獻(xiàn) （包括：服務(wù)效果自測情況或典型案例） ；（七）下一步發(fā)展設(shè)想。3青海省小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請推薦表申請單位（公章）：單位：萬元、人、平方米、家單位名稱基地名稱注冊資本法人代表 ( 負(fù)責(zé)人 )成立時(shí)間社會統(tǒng)一信用代碼網(wǎng) 址主管部門（指導(dǎo)部門）聯(lián)系人聯(lián)系電話基本情況規(guī)劃面積建筑面積創(chuàng)業(yè)基地面積自 有租 用公共服務(wù)場所申報(bào)單位從業(yè)人員數(shù)量（截至 202年 12月 31日）服務(wù)人員創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)師（持證）引入外部專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)入駐企業(yè)數(shù)量量基地為入駐企業(yè)提供辦公、生產(chǎn)、

3、服務(wù)場所（列舉）光纖接寬帶帶無線信號覆蓋情況基地信息化基礎(chǔ)設(shè)施寬入情況基地內(nèi)企運(yùn)營資產(chǎn)營業(yè)入駐企其中：小微企小微企業(yè)占入駐企業(yè)年 份收入業(yè)數(shù)業(yè)數(shù)業(yè)從業(yè)人情況總額比例數(shù)經(jīng)營情況4是否具備基地發(fā)展規(guī)劃（具基地年度發(fā)展目標(biāo)體材料請以附件形式提供）（可另附說明材料）是否具備基地管理規(guī)章制基地服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)度（具體材料請以附件形式（可另附說明材料）提供）合作服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱主要服務(wù)內(nèi)容簽訂協(xié)議時(shí)間合作服務(wù)機(jī)構(gòu)情況主要服務(wù)內(nèi)容服務(wù)規(guī)模服務(wù)收入占年?duì)I業(yè)收入比例服務(wù)是否為入駐入駐企業(yè)提供功能信息服務(wù)及簡況情況是否為企業(yè)提供創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)及簡況是否為入駐企業(yè)提供創(chuàng)新支持及支持簡況是否為入駐企業(yè)提供人員培訓(xùn)及培訓(xùn)簡況5是

4、否組織市場營銷活動及活動簡況是否為入駐企業(yè)提供投融資服務(wù)是否為入駐企業(yè)提供管理咨詢服務(wù)及服務(wù)簡況基地為入駐企業(yè)給提供的其他專業(yè)服務(wù)情況示范性自述（不超過400 字）市州（園區(qū)）中小企業(yè)主管部門推薦意見（包括考察結(jié)、建議等。不少于20 字）（蓋章）年月日注： 1. 具體服務(wù)機(jī)構(gòu)及服務(wù)內(nèi)容可自行添加行；2. 青海省小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地申請示范性自述應(yīng)當(dāng)參照青海省小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地認(rèn)定管理辦法中申報(bào)的示范條件進(jìn)行列舉。6管理和服務(wù)人員名單及職稱情況一覽表序號姓名性別年齡學(xué)歷職務(wù)職稱主要工作內(nèi)容注：含創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)師7青海省小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地入駐企業(yè)評價(jià)表從業(yè)服務(wù)評價(jià)序號企業(yè)名稱

5、法人代表入駐時(shí)間接受服務(wù)內(nèi)容聯(lián)系電話人數(shù)很滿意基本滿意不滿意8附件 2青海省小型微型企業(yè)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新示范基地績效評價(jià)表基地名稱：填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間：合作服務(wù)年服務(wù)中小組織開展基本情況運(yùn)營情況的服務(wù)活主要服務(wù)業(yè)績機(jī)構(gòu)情況企業(yè)戶數(shù)動獲得信息服務(wù)創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo) 創(chuàng)新支持人員培訓(xùn)市場營投融資服務(wù)管理咨 專業(yè)服政府服務(wù)銷詢務(wù)合資金基地名認(rèn)定基地收入支持稱年份入住營業(yè)作服創(chuàng)業(yè) 入駐內(nèi)企資產(chǎn)總占年主要的金上一人面積（平 服務(wù)小微收入機(jī)務(wù)輔導(dǎo) 企業(yè)業(yè)從額（萬營業(yè)服務(wù)當(dāng)年 場次發(fā)布服務(wù) 服務(wù) 服務(wù) 服務(wù) 服務(wù) 服務(wù) 服務(wù)服務(wù) 服務(wù) 服務(wù) 實(shí)現(xiàn)融 服務(wù) 服務(wù) 服務(wù) 服務(wù)額（萬方米） 人員企業(yè)（萬構(gòu)年度數(shù)培訓(xùn)活師數(shù)量業(yè)人元）收入內(nèi)容元）信息企業(yè) 活動 企業(yè) 活動 企業(yè)