原發(fā)性支氣管肺癌34復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、原發(fā)性支氣管肺癌34它們是什么？ 噯,我是新來(lái)的，和你們正常組織不同，我想怎么長(zhǎng)，就怎么長(zhǎng)！三、病因和發(fā)病機(jī)制（二）三、病因和發(fā)病機(jī)制（二）n三、空氣污染n 小環(huán)境n 大環(huán)境n四、電離輻射n五、飲食與營(yíng)養(yǎng)n六、慢性感染n七、遺傳四、病理及分型（一）以病變發(fā)生的部位分型 中央型中央型：病變發(fā)生在段及段支氣管以上的。占3/4 左右，鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)。 周圍型：周圍型：病變發(fā)生在段支氣管以下的。占1/4 左右，以腺癌多見(jiàn)。1、非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC)（1）鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）:最常見(jiàn),占肺癌4050，多為中央型，生長(zhǎng)較緩慢，有向管腔內(nèi)

2、生長(zhǎng)傾向。腫瘤中央亦形成空洞。淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較晚。對(duì)放化療較敏感。（二）組織學(xué)類型（二）組織學(xué)類型（2）腺癌：發(fā)生率次于鱗癌，女性多見(jiàn)，與吸煙關(guān)系不大。多屬周圍型，有向管腔外生長(zhǎng)傾向。血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。細(xì)支氣管肺泡癌屬腺癌類型，結(jié)節(jié)型和彌漫型之分。對(duì)放化療不敏感，預(yù)后更差。 存在：鱗腺癌（二）組織學(xué)類型（3）大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）：包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌，發(fā)生肺門(mén)附近，或肺邊緣支氣管，轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞未分化肺癌晚，手術(shù)機(jī)會(huì)比小細(xì)胞未分化癌多。（4）其它鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌 (30%)最常見(jiàn)于男性最常見(jiàn)于男性與吸煙密切相關(guān)與吸煙密切相關(guān) (劑量依賴性劑量依賴性)

3、傾向于局部播散傾向于局部播散更容易從痰中檢出更容易從痰中檢出編碼解毒蛋白質(zhì)編碼解毒蛋白質(zhì)/抗氧化劑效應(yīng)蛋白抗氧化劑效應(yīng)蛋白質(zhì)的基因高表達(dá)質(zhì)的基因高表達(dá)肺癌的類型肺癌的類型: 非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)腺癌腺癌 (30-50%)是婦女和非吸煙者最常見(jiàn)的肺癌類型是婦女和非吸煙者最常見(jiàn)的肺癌類型常常為周圍型病變常常為周圍型病變?nèi)澜绶秶鷥?nèi)的發(fā)病率在增加全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在增加編碼小氣道相關(guān)和免疫相關(guān)蛋白質(zhì)的編碼小氣道相關(guān)和免疫相關(guān)蛋白質(zhì)的基因高表達(dá)基因高表達(dá)經(jīng)常報(bào)告經(jīng)常報(bào)告K-ras基因突變基因突變支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌 (10-25

4、%)很原始的未分化細(xì)胞很原始的未分化細(xì)胞通常為周圍型病變通常為周圍型病變有高度轉(zhuǎn)移傾向有高度轉(zhuǎn)移傾向（二）組織學(xué)類型n2、小細(xì)胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC) 占肺癌20%，包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。多為中央型，生長(zhǎng)快，惡性程度高，對(duì)放化療最敏感，但預(yù)后最差。具體神經(jīng)內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、組胺、兒茶酚胺等物質(zhì)，可引起類癌綜合征。五、轉(zhuǎn)移方式u直接擴(kuò)散：支氣管壁、鄰近肺葉、胸膜、胸壁、縱隔（心包、心臟、大血管、食管、神經(jīng)）、膈肌。u淋巴轉(zhuǎn)移：各型均可出現(xiàn)，以腺癌多見(jiàn)，常出現(xiàn)癌性淋巴管炎，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成串融合。向支氣管旁、隆突下、

5、肺門(mén)、縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、鎖骨上等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。u血行轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)，癌細(xì)胞侵入小靜脈而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位：骨、肝、腦、腎上腺等。六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀原發(fā)腫瘤引起的癥狀u咳嗽咳嗽u(píng)咯血咯血u喘鳴喘鳴u胸悶、氣急胸悶、氣急u體重下降體重下降u發(fā)熱發(fā)熱肺癌的主要就診癥狀肺癌主要就診癥狀的基線數(shù)據(jù)肺癌主要就診癥狀的基線數(shù)據(jù)020406080100咯血咯血食欲下降食欲下降疼痛疼痛咳嗽咳嗽呼吸困難呼吸困難病人百分率病人百分率(%) 腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀u胸痛u呼吸困難u吞咽困難u聲音嘶啞u上腔靜脈阻塞綜合征u何納氏(Horner)綜合征u肺上溝瘤(Pancoast)：上

6、葉尖部胸廓入口處肺癌 侵犯壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動(dòng)靜脈、常伴第13肋骨受累。 出現(xiàn)何納氏綜合征、上腔靜脈綜合征、胸肩部疼痛。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀u肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)u轉(zhuǎn)移至骨骼u轉(zhuǎn)移至肝u轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，稱副癌綜合征?？上扔谄渌Y狀出現(xiàn)。u肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪福ㄖ海┖头蚀笮怨顷P(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于鱗癌。u分泌促性腺激素u分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：Cushing綜合征，浮腫，高血壓，尿糖增高。癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)u

7、分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，水中毒表現(xiàn)，惡心、嘔吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障礙等u神經(jīng)肌肉綜合征：表現(xiàn)中樞、周圍神經(jīng)和肌肉病變。u高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移或異生性甲狀旁腺樣激素引起。u類癌綜合征：5-HT分泌過(guò)多。七、影像學(xué)及其它輔助檢查（一）胸部X檢查（1）中央型線表現(xiàn)（一）胸部X檢查（2）周圍型線表現(xiàn)（一）胸部X檢查（3）n肺泡癌 肺部檢查CT較MRI分辨率更高，更能發(fā)現(xiàn)小病灶，縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)，螺旋CT還可進(jìn)行三維重建，明確病灶與周期血管、氣管的關(guān)系。 MRI對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)分辨率優(yōu)于CT（二）胸部CT和磁共振（MRI） 腫瘤組織攝取葡萄糖高于正常組織，以18F脫氧葡萄糖作為示

8、蹤劑，進(jìn)行PET顯像，可發(fā)現(xiàn)高代謝的腫瘤，常用于檢測(cè)原發(fā)灶及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，目前也有用于查體。目前我院使用PET-CT在顯示腫瘤的同時(shí)，可同時(shí)準(zhǔn)確CT定位。但也有假陽(yáng)性或假陰性。（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）全身PET顯像（四）痰脫落細(xì)胞檢查 簡(jiǎn)單、有效的早期確診的方法，陽(yáng)性率達(dá)7090，多次送檢可提高陽(yáng)性率。注意鼻咽癌和食道癌有時(shí)也可陽(yáng)性。（五）纖維支氣管鏡檢查n可直視病變、刷檢、活檢、灌洗等（六）穿刺活檢u經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查，主要用于周圍型肺癌(氣胸、血胸、感染、針道轉(zhuǎn)移）u鎖骨上、頸淋巴結(jié)穿刺或切除（七）縱隔鏡檢查（八）胸水細(xì)胞學(xué)檢查（九）剖胸探查（十）腫瘤標(biāo)志物檢查uTPA（組織多

9、肽抗原）uTPS（組織特異性多肽抗原）uSCCA（鱗癌抗原）uCyfra21-1(血清骨膠素）CK19uNSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）uCEA（癌胚抗原）uCA242、CA199、CA153、CA125八、診斷 早診斷是提高肺癌生存率的關(guān)鍵 防癌普查：定期胸部X線檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 高危人群：高危人群：年齡40歲以上，有重度吸煙史（吸煙指數(shù)400年支） 懷疑有癌癥狀：懷疑有癌癥狀：1 1、刺激性干咳達(dá)周，治療無(wú)效；、刺激性干咳達(dá)周，治療無(wú)效；2 2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；3 3、原因不明痰中帶血、原因不明痰中帶血; ;4 4、原因不明的肺膿腫；、原因

10、不明的肺膿腫；5 5、X X線局限性肺氣腫或段、葉不張；線局限性肺氣腫或段、葉不張；下列兩種情況應(yīng)行排癌檢查：下列兩種情況應(yīng)行排癌檢查： 6 6、反復(fù)同一部位肺炎；、反復(fù)同一部位肺炎；7 7、孤立性圓形病灶；、孤立性圓形病灶；8 8、原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì)、原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì) 改變；改變；9 9、無(wú)中毒癥狀的胸腔積液；、無(wú)中毒癥狀的胸腔積液；1010、杵狀指（趾）和肥大骨關(guān)節(jié)病等有肺、杵狀指（趾）和肥大骨關(guān)節(jié)病等有肺 外表現(xiàn)。外表現(xiàn)。九、鑒別診斷u周圍型肺癌：結(jié)核球、肺膿腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟組織肉瘤、炎性假瘤、結(jié)核性胸膜炎等鑒別u中央型肺癌：肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核，肺炎，惡性

11、淋巴瘤、支氣管腺瘤、胸腺瘤、神經(jīng)纖維瘤u肺泡癌：粟粒性肺結(jié)核u癌性胸水：結(jié)核性滲出性胸膜炎十、臨床分期n非小細(xì)胞肺癌TNM分期： 根據(jù)2002年第6版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Join Committee on Cancer, AJCC）Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)：痰、支氣管沖洗液找到：原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)：痰、支氣管沖洗液找到 癌細(xì)癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤。胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤。T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌：原位癌T1：腫瘤最大徑：腫瘤最大徑 3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上

12、（即沒(méi)有累及主支氣鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上（即沒(méi)有累及主支氣管）。管）。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)： 腫瘤最大徑腫瘤最大徑3cm 累及主支氣管，但距隆突累及主支氣管，但距隆突 2cm 累及臟層胸膜累及臟層胸膜 擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤（T）T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（Superior sulcus tumor,上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包壁層，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥。T4：任何大小的

13、腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM與臨床分期0期 Tis 原位癌a期 T1N0M0b期 T2N0M0a期 T1N1M0b期 T2N1M0; T3N0M0a 期 T

14、1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0b 期 T4,任何N,M0; 任何T,N3,M0 期 任何T,任何N,M12009 NSCLC AJCC和UICC（第七版）最新TNM分期 將基于腫瘤大小的分組由將基于腫瘤大小的分組由3 3組增至組增至5 5組，以利于指導(dǎo)輔組，以利于指導(dǎo)輔助治療的開(kāi)展；助治療的開(kāi)展；n 將位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶劃為將位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶劃為T(mén)3T3期；期；n 將伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散的腫瘤由將伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散的腫瘤由T4T4期改為期改為M1期；期；n 將位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤由將位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤由M1期改為期改為T(mén)4期。期。T

15、NM分期分期T2bN0M0由由B期改為期改為A期；期；T2aN1M0由由B期改為期改為A期；期；T4N0-1M0由由B期改為期改為A期。期。新版新版TNMTNM分期主要變更分期主要變更 沿用1973年美國(guó)退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組的二期分類法(VA分期)，其分類簡(jiǎn)便，但不夠精確。小細(xì)胞肺癌臨床分期n局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，可以被單一放射野包圍n廣泛期：病變超過(guò)一側(cè)胸腔，有胸膜、心包侵犯或血行轉(zhuǎn)移注釋：對(duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變對(duì)側(cè)肺門(mén)和對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)通常歸為ED 大約2/3病人出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺，肝臟，腎上腺，腦，骨和/或骨髓 十一、治療傳統(tǒng)手段： 手術(shù) 放療 化療

16、化 療n肺癌?；熕幬铮篤P-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。n小細(xì)胞肺癌化療方案：EP (幾乎成為幾乎成為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)) )、EC、CAV、ACE、IEP等。n非小細(xì)胞肺癌化療方案：一線NP、TP、GP、DP、MVP等；二線P其它局部治療n介入n射頻消融n氬氦刀n光動(dòng)力其它治療手段其它治療手段u分子靶向藥物治療：分子靶向藥物治療：表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（EGFR-TKIs）：吉非替尼（）：吉非替尼（對(duì)亞洲人、女對(duì)亞洲人、女性、非吸煙者、腺癌等有治療優(yōu)性、非吸煙者、腺癌等有治療優(yōu)勢(shì)勢(shì)）、厄

17、羅替尼、?？颂婺岬?，強(qiáng)）、厄羅替尼、?？颂婺岬龋瑥?qiáng)調(diào)是否有調(diào)是否有EGFR基因突變，包括基因突變，包括18、19、20、21外顯子突變。外顯子突變。表皮生長(zhǎng)因子受體單抗：西妥昔（愛(ài)表皮生長(zhǎng)因子受體單抗：西妥昔（愛(ài)必妥）必妥）抗血管生成：抗血管生成： 貝伐單抗貝伐單抗 、血管內(nèi)皮抑、血管內(nèi)皮抑制素制素u生物免疫治療：細(xì)胞因子、過(guò)繼性生物免疫治療：細(xì)胞因子、過(guò)繼性免疫免疫（CIK、DC、CTL）u中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥其它治療手段其它治療手段非小細(xì)胞肺癌:治療選擇概述PDQ 指南指南 2000I期期肺葉切除肺葉切除/肺段切除肺段切除/楔形切除楔形切除如果不能手術(shù)則行根治性放療如果不能手術(shù)則行根治性放療輔

18、助化療輔助化療 輔助放療輔助放療II期期根據(jù)軀體情況選擇肺葉切除、全肺根據(jù)軀體情況選擇肺葉切除、全肺切除、肺段切除切除、肺段切除/楔形切除楔形切除如果手術(shù)有禁忌癥，則根治性放療如果手術(shù)有禁忌癥，則根治性放療輔助化療輔助化療輔助放療輔助放療IIIA期期單純手術(shù)單純手術(shù)化療化療 + 放療放療/新輔助治療新輔助治療術(shù)后放療術(shù)后放療單純放療單純放療IIIB期期單純化療單純化療化療化療 + 放療放療單純放療單純放療IV期期化療化療 (以鉑類為基礎(chǔ)以鉑類為基礎(chǔ))有稍許生存受有稍許生存受益益新型化療藥物新型化療藥物外射線放療（姑息性緩解）外射線放療（姑息性緩解）支氣管內(nèi)鏡激光治療或近距離放療支氣管內(nèi)鏡激光治療或近距離放療治療