腦 卒 中 康 復(fù) 流 程

1、 腦 卒 中 康 復(fù) 流 程第一章 造成腦卒中的病因 腦部血管病變或腦部受傷所造成腦的功能變化雷同，造成腦血管病變的原因主要有以下四種：一. 梗塞 引起梗塞的因素又有下列兩種： 1.血栓 血栓是最常見的導(dǎo)因，血栓形成在血管壁，使血流速度減慢或妨礙血液流過。當(dāng)腦部發(fā)生血栓，該部位之血管因缺乏供血和養(yǎng)分，很快在幾分鐘內(nèi)壞死。腦部壞死面積的大小，主要取決于所可能獲得除因腦中風(fēng)之外的血管供給血量的多少而定。多半老年人的腦部壞死面積會較大些，因?yàn)槔夏耆说难芏急容^小，側(cè)支血循環(huán)差；而年輕型患者則傾向于范圍小些，因?yàn)槠淠X部側(cè)支血循環(huán)較老年人佳。 2.栓塞 身體其他部位血液內(nèi)的雜質(zhì)或血塊，經(jīng)由血液流到腦部血

2、管，造成阻塞，使腦部供血、供氧及供養(yǎng)狀況被阻斷，引起腦部病變而致偏癱形成。二 .出血出血是指腦部血管破裂，血液流入腦組織內(nèi)；腦出血所造成的傷害要比阻塞性的嚴(yán)重，因血液凝固后，所形成的血塊會對腦造成壓迫。出血性腦中風(fēng)也常伴有高血壓病史和動脈硬化現(xiàn)象，皆是易導(dǎo)致血管破裂的因素。年輕型患者常由于動脈瘤而引起出血，動脈瘤通常位于腦部表面，是由血管衍生突出之球形瘤，一旦破裂，血液常流入蛛網(wǎng)膜下腔?；颊呷粲龃朔N狀況，死亡率往往很高，必須以外科手術(shù)取出血塊，以解救危急。三.腦部受傷腦部受傷型中風(fēng)是因腦部受到撞擊，如車禍、由高處跌下傷至腦及運(yùn)動傷害等。近年來，由于交通發(fā)達(dá)、車禍頻發(fā)，此種發(fā)生率在年輕患者有年年

3、增高之趨勢，是值得重視的。腦部受傷常引致腦水腫，而導(dǎo)致腦部受壓，造成腦部暫時性缺血或功能不良。待水腫因素消除后，功能會漸漸恢復(fù)，約需時45個月。最常見引起腦中風(fēng)的典型部位是中腦動脈處，是腦中風(fēng)的易發(fā)區(qū)。四.其他致因因腦部腫瘤而引起腦中風(fēng)的情形雖不多見，但也是造成腦中風(fēng)的因素之一。一旦發(fā)生時，其康復(fù)處理的方針，大致同于腦中風(fēng)的康復(fù)治療。其他如動脈硬化、高血壓、腦部血管痙攣等也會引發(fā)腦血管阻塞或出血。如粥狀動脈瘤易在動脈枝或彎曲處形成，造成血管阻塞；患者若有高血脂、甘油三脂偏高傾向，也易得冠狀動脈疾病，潛伏著罹患腦中風(fēng)之危機(jī)。慢性高血壓會迫使血管受壓，增加破裂之趨勢；而腦血管痙攣的發(fā)生使腦血液流量

4、減少，可引發(fā)短暫性腦缺血癥狀。腦中風(fēng)的致因雖然如此之多，但不同部位病變，各有其特殊之功能受到影響，程度也不一，完全依據(jù)下列幾個因素來判定：1 病變部位為大腦、小腦或腦干。2 腦部受傷側(cè)。3 病變范圍。4 循環(huán)狀況。5 病變組織恢復(fù)力。第二章 腦卒中及腦受傷的評估腦中風(fēng)或腦受傷的癥狀依發(fā)病部位在左腦半球或右腦半球而定。左腦優(yōu)勢半球病變可能會出現(xiàn)溝通（說話、了解、閱讀、書寫和判斷）能力障礙，且合并有右側(cè)肢體癱瘓現(xiàn)象；而右腦優(yōu)勢半球病變則有知覺（視覺缺損）及判斷力的喪失，且合并左側(cè)肢體癱瘓?？紤]患者康復(fù)開始治療之時間和計劃的擬定，均應(yīng)先評估患者的身體和心智功能，此亦有助于護(hù)理人員加入康復(fù)工作，配合其

5、他康復(fù)人員及早開始治療。一.運(yùn)動功能喪失腦中風(fēng)會造成一側(cè)肢體癱瘓，謂半身不遂，而較輕微的功能喪失則稱作輕偏癱或半身輕癱。運(yùn)動功能的喪失將導(dǎo)致肌肉力量降低，翻身或行動皆困難；位置轉(zhuǎn)換所能達(dá)到的程度也是評估的項目之一。腦中風(fēng)發(fā)生后，患者的肢體功能會歷經(jīng)三個階段；（1）軟弱無力（軟癱）期；（2）痙攣期； （3）恢復(fù)期。此三個階段有時并不明顯，有可能在軟弱無力期出現(xiàn)痙攣，而肢體能夠移動。至于在恢復(fù)期，痙攣現(xiàn)象有可能尚存在，而干擾恢復(fù)期的進(jìn)展。二.運(yùn)動失調(diào)運(yùn)動失調(diào)是指動作不能順利完成，出現(xiàn)顫抖或跳躍等，且平衡和協(xié)調(diào)有障礙；病變位置在后腦動脈處時就有明顯障礙。三.陣攣陣攣常發(fā)生于痙攣之后，是一種陣發(fā)性痙攣

6、。遇刺激時產(chǎn)生反射作用形成的動作，抖動并合并痙攣狀，常無法自我控制；可利用支架予以防范，或以外科手術(shù)治療。四.感覺障礙感覺障礙是患側(cè)的肢體對冷、熱、觸、壓、痛及位置的感覺變得較遲鈍，甚或完全喪失；因而護(hù)理人員宜注意患者此等感覺問題的存在，以防燙傷、褥瘡、扭傷等的發(fā)生。若評估患者有感覺遲鈍或喪失的情形，在照護(hù)時要備加注意，可將冷、熱水裝在試管內(nèi)分別測試患側(cè)肢體的溫度感覺。五.疼痛腦中風(fēng)患者常見的疼痛部位是患側(cè)的肩部、髖部和頸部；肩部疼痛多因患側(cè)手臂無力、關(guān)節(jié)活動減少、有粘連或下垂、拉傷肩部韌帶所引起，嚴(yán)重者甚至?xí)屑绮棵摼实陌l(fā)生。防范之策有給予肩吊帶支托手臂及活動肩關(guān)節(jié)。六.溝通能力障礙1.構(gòu)音

7、困難因?yàn)槟X神經(jīng)受到病變影響，致使控制喉、舌、唇、頰等構(gòu)音器官的神經(jīng)失常，在功能上或協(xié)調(diào)上運(yùn)用不佳，說話時發(fā)不出聲音或聲音很小、模糊不清，不易清楚地表達(dá)已見或意思。左半身不遂和右半身不遂患者皆有可能出現(xiàn)此種情形，并常伴有顏面神經(jīng)麻痹。2.失語癥系腦部血管病變使語言區(qū)受損而引起，因?yàn)槟X病變的位置不盡相同，因而所造成的失語癥各有不同型態(tài)，其主要型態(tài)有下列幾種：（1）魏尼凱氏失語癥:一般而言，患者有魏尼凱氏失語癥時，其發(fā)音器官不受影響，說話流暢、速度正常，唯獨(dú)內(nèi)容空洞，使用的字匯也會有錯誤，如叉子說成湯匙；患者也能書寫，但同樣地文詞空乏無意義。主因腦部病變在顳腦回的魏尼凱氏區(qū),此區(qū)是語言接受部位，詮釋

8、并收集訊息內(nèi)容；因此，當(dāng)功能喪失時，患者就出現(xiàn)答非所問之情況，故又稱為接受性失語癥。患者的視、聽并無缺陷，完全是此區(qū)功能喪失所致。（2）布洛卡氏失語癥:典型的布洛卡氏失語癥是患者的語言表達(dá)慢而有困難，患者僅能說簡單或單一的字詞，但不能說出一完整句子。若問患者天氣如何，他會回答“下雨”，問他今天星期幾，他會回答“星期一”，如果鼓勵他多說一些，他會說“今天星期一”；患者也無法重復(fù)述說一完整句子，如“今天是星期一”、“今天雨天”等。但奇特的是，布洛卡氏失語癥的患者雖然表達(dá)能力會受影響，但卻尚能唱歌作曲，此因失語癥病變位置主要在額葉鄰側(cè)腦溝之布洛卡氏區(qū)，此區(qū)主管說話肌肉（咽、喉、口腔）的收縮和協(xié)調(diào)作用

9、，一旦喪失此功能，患者雖能聽懂話語，但口述和書寫的表達(dá)能力遇有困難，故又稱表達(dá)性失語癥，但智力才能不受影響。（3）弓狀束失語癥:腦部病變位置在弓狀束，弓狀束的功能仿佛是一媒介者，將魏尼凱氏區(qū)所接受到的訊息傳給布洛卡氏區(qū)，患者因接受和表達(dá)功能皆正常，所以既能說也聽得懂，然而卻無法復(fù)誦，此又稱傳導(dǎo)性失語癥。（4）完全性失語癥: 大部分人之語言區(qū)位于左側(cè)之大腦半球，不論其慣用左手或右手。完全性失語癥即是整個大腦半球的語言區(qū)全受影響，故又稱球性失語癥。患者既無法聽懂，也無表達(dá)，溝通非常困難，是最嚴(yán)重的一種失語癥，所需語言治療的時候也相當(dāng)長。不論何種型態(tài)之失語癥，均應(yīng)盡早開始語言治療，即使是以“是”、“

10、不是”或以點(diǎn)頭、搖頭的方式來表達(dá)，問話也要以簡單為原則。七.心智功能主要評估內(nèi)容包括患者的最近記憶力和過去記憶有否喪失，方向感、注意力的集中和學(xué)習(xí)動機(jī)、判斷力、情緒穩(wěn)定情形（有否出現(xiàn)無意義的笑個不?；蛴袩o傷心的落淚行為）及應(yīng)變能力。腦中風(fēng)或腦受傷患者，經(jīng)常會出現(xiàn)心智混淆狀態(tài)，尤其是在急性期階段，須與老年癡呆癥區(qū)別。下列測驗(yàn)有助于康復(fù)人員判斷患者目前的心智狀態(tài)，許多醫(yī)院也常做此等簡單測驗(yàn)。測驗(yàn)的10題中，凡答對給1分，答錯則給0分。1 請告訴我你的名字是什么？2 你知道今天是星期幾嗎？3 你今年幾歲？4 家中的電話號碼是多少？5 你現(xiàn)在在什么地方？6 國家現(xiàn)任主席是誰？7 一年有幾天？8 20減

11、3是多少？再減3又是多少？9 倒數(shù)1到10一遍。10. 你認(rèn)識這五種東西（鉛筆、手表、鑰匙、百元大鈔、梳子）嗎？請說出它們的名字。若患者答錯2題以下（8分以上），表示心智功能尚佳；若答錯34題（67分），表示輕微心智障礙；答錯57題（35分），表示中度心智障礙，而答錯810題（02分），則表示嚴(yán)重心智障礙。此簡易心智測驗(yàn)，意在了解患者對時間和地方的認(rèn)識、記憶力有否喪失、計算力有否變差及反應(yīng)力如何，當(dāng)然，患者所受過的教育程度宜考慮在內(nèi)。八.自我照顧能力評估患者的食、衣、住、行及自我照顧能力，如穿衣、進(jìn)食、入廁、梳洗、下床、翻身等是否需人扶助或獨(dú)立程度如何，有否心理依賴因素或家屬過度保護(hù)，使之無機(jī)

12、會學(xué)習(xí)。九.大小便功能評估患者有無大小便失禁的現(xiàn)象，因腦中風(fēng)或腦受傷患者常會伴有短暫性的大小便失控情形，此種情況不嚴(yán)重者會自然恢復(fù)，嚴(yán)重者需通過康復(fù)訓(xùn)練予以糾正。十.視力障礙評估患者有無偏盲或視野受限情形；最常出現(xiàn)的偏盲發(fā)生在患側(cè)，患者會無法看見放置于其患側(cè)的東西，有的患者會出現(xiàn)復(fù)視情形。除了溝通、知覺、運(yùn)動和感覺障礙外，腦中風(fēng)或腦受傷患者尚有其他繼發(fā)性問題存在，其經(jīng)常發(fā)生于恢復(fù)期和康復(fù)治療的過程中，如情緒低落、攣縮、痙攣、肩痛、肺炎、泌尿道感染、高血壓、心肌梗塞、動脈硬化、周圍血管疾病、糖尿病、鐮狀細(xì)胞性貧血及顏面肌肉麻痹等。第三章 腦卒中及腦受傷的康復(fù)一.康復(fù)的一般原則腦中風(fēng)或腦受傷后，一

13、般功能的恢復(fù)情形有兩種；一種是自發(fā)性復(fù)原，另一種則是經(jīng)過訓(xùn)練或適應(yīng)后復(fù)原。自發(fā)性復(fù)原通常開始于腦水腫消除或腦血液循環(huán)改善后，開始時間多在發(fā)病后36個月內(nèi)。中腦動脈處是腦中風(fēng)發(fā)病的易發(fā)區(qū)，另有后腦動脈處及前腦動脈處也常見。一般而言，典型的中腦動脈處腦中風(fēng)，其自發(fā)性復(fù)原下肢比上肢先恢復(fù)，近端肌肉比遠(yuǎn)端肌肉先恢復(fù)。所以，手的功能常是最后恢復(fù)的，甚而無法恢復(fù)。平均大約有90%的腦中風(fēng)患者能學(xué)習(xí)再行走，而手功能可恢復(fù)到很好者僅有10%左右。手功能的恢復(fù)，開始在發(fā)病后第3周即出現(xiàn)，其預(yù)后是可預(yù)期的。否則，在3周后都不見手有任何跡象改善，功能恢復(fù)則相當(dāng)不樂觀；自發(fā)性復(fù)原大部分在發(fā)病3個月后即已完成。透過訓(xùn)練

14、和適應(yīng)而使功能改善的情形是患者利用其殘存體能配合指導(dǎo)和教育的結(jié)果，經(jīng)過再學(xué)習(xí)而再獲得技能的熟練。學(xué)習(xí)動機(jī)對康復(fù)的訓(xùn)練是相當(dāng)重要的，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對身體功能的恢復(fù)也極為重要。此外，幾個關(guān)鍵點(diǎn)對腦中風(fēng)康復(fù)的預(yù)后有所影響：1、昏迷期愈短（或無昏迷現(xiàn)象），肢體功能恢復(fù)愈好。2、偏癱肢體功能愈早恢復(fù)，全面性的恢復(fù)越有可能。3、年齡越小，預(yù)后越好。4、功能恢復(fù)開始的時間在發(fā)病2個月以上者，其最大功能恢復(fù)可能性不大。5、發(fā)病前患者的人格、身體狀況及生活環(huán)境均對康復(fù)的預(yù)后有所影響。6、家人的支持及住院期的縮短皆表示康復(fù)成功的可能性大。7、社會經(jīng)濟(jì)與教育背景較佳者，越能積極參與康復(fù)。二.康復(fù)的目標(biāo)康復(fù)的目的

15、主要為能達(dá)到下列九項目標(biāo)（三方面，身心功能恢復(fù)；防并發(fā)癥；防腦中風(fēng)再發(fā)）：1、身體功能恢復(fù)。2、避免攣縮形成。3、預(yù)防褥瘡形成。4、運(yùn)用健肢處理日常生活活動。5、訓(xùn)練患肢使其改善或提高功能。6、行走訓(xùn)練。7、心理、社會和職能的重建。8、其他癥狀的處理。9、預(yù)防腦中風(fēng)的再次發(fā)生。三、康復(fù)小組腦中風(fēng)后康復(fù)治療成功的要素是必須擁有一組受過專業(yè)訓(xùn)練、工作態(tài)度積極、服務(wù)連續(xù)的工作人員?？祻?fù)小組一般包括了醫(yī)師群（主治醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師、精神科醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師等）、護(hù)理人員（一般護(hù)理人員和康復(fù)科護(hù)理人員）、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、職業(yè)鑒定師、康復(fù)咨詢師、社會工作者、心理治療師，自然也包含了患者和家屬

16、；其他組員還應(yīng)包括娛樂治療師、營養(yǎng)和特殊專業(yè)技師，如心臟科專家等。四、腦卒中的康復(fù)措施進(jìn)入康復(fù)期的病人，病情已基本穩(wěn)定，生命體征也已平穩(wěn)，但也有一些病情較重的病人會發(fā)生病情變化和一些嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)病人的不同情況制定不同的康復(fù)治療方案（一）、檢查項目1、入院常規(guī)檢查：目的：了解患者基本情況，為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。 項目： 血常規(guī) ；尿常規(guī) ；腎功 ；離子 ； 血糖 。 肝功九項 ； 床頭心電 ； 胸部正位片 ；腦電地形圖 頭顱CT 頭部PET-CT 2、需定期復(fù)查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、胸透、腦電圖一個月一次，頭顱CT三個月一次、PET-CT復(fù)查一次。（二）、康復(fù)治療方法A、急性期 一個月之內(nèi)。腦

17、中風(fēng)康復(fù)早期介入時間：病人生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓持續(xù)24小時穩(wěn)定在2.7kPa以內(nèi)即可進(jìn)行康復(fù)治療。1、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：對呼吸衰竭的病人應(yīng)視病人的情況使用氣管切開、人工呼吸、自動呼吸器；呼吸道感染的處理手段主要是使用抗菌素、霧化吸入和祛痰劑及中藥的使用。預(yù)防：定期胸透；定期檢查體溫；保持一定的室溫；體位排痰；叩背；深呼吸運(yùn)動；唱歌；吹氣球；被動胸廓運(yùn)動；腹帶的使用；盡早直立。體位排痰、叩背：由護(hù)士完成。胸廓被動運(yùn)動：每天一次，由PT師完成。抗菌素：青霉素 、 菌必治 等。霧化吸入：地塞米松 、 生理鹽水 、 慶大霉素 、 鹽酸氨溴索氯化鈉（沐舒坦） 。祛痰劑：化痰片 、

18、富露施片 等。中藥： 桔梗湯加減等。（2）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生泌尿系感染后，停止使用間歇導(dǎo)尿方法，可口服三金片、氟哌酸；靜脈給藥呋喃坦啶、氨芐青霉素等，服用中藥，以龍膽瀉肝湯為主方加減；腹部理療；針灸療法。預(yù)防：定期尿常規(guī)檢查；導(dǎo)尿管管理；膀胱沖洗；尿道口清潔；低級排尿反射的建立（定時開放導(dǎo)尿管、定時定量飲水，定時排尿）；直立；正常人排尿習(xí)慣；24小時飲水量達(dá)3000ml；24小時排尿量，達(dá)到2500ml。 清潔尿道口、膀胱沖洗：500ml生理鹽水等，每天12次，早期站立：起立平臺，每天3個小時以上。三金片、金水寶、氟哌酸、頭孢氨芐片等。中藥：膏淋湯加減等。腹部理療：超聲波治療，每天一次。針灸

19、治療：每天一次。（3）壓瘡：減壓（定期翻身、使用減壓設(shè)備）；暴露；局部處理（清創(chuàng)、換藥、理療、局部給藥）；全身用藥；改善營養(yǎng)。 預(yù)防：定期翻身；輪椅上臂支撐；保持身體干爽清潔；防褥瘡床墊的使用；按摩；針灸；注意外傷防護(hù)（直接傷、燙傷、凍傷）。 骨突部按摩治療：每天一次。處理局部傷口： 度增加翻身次數(shù)，保持局部皮膚及褥單干燥，輕按摩； 度定期換藥。 度外科手術(shù)切除壞死組織。 度切開傷口擴(kuò)大引流?？咕兀呵嗝顾?00萬單位加入09%生理鹽水250毫升靜點(diǎn)，菌必治等。（4）痙攣：康復(fù)治療（PT、OT、按摩、理療）；全身用藥；局部用藥-A型肉毒素的應(yīng)用；支具的使用；直腸內(nèi)電刺激儀的使用；手術(shù)治療。預(yù)防

20、：早期良姿位的擺放至關(guān)重要；痙攣肌被動牽拉是最主要的緩解痙攣的方法；避免誘發(fā)肌張力增高的因素，如溫度、情緒、衣服、床鋪、身體因素（感染、壓瘡、結(jié)石）、不當(dāng)治療方法、不良訓(xùn)練方法。 PT：每天一次。OT：每天一次。按摩：第天一次。理療：抗痙攣治療儀：每天一次。藥?。好刻煲淮巍ＡW來素：每天三次，每次10-20mg。支具：AFO。肉毒毒素：成人需注射400單位，一般只需注射一次。（5）攣縮：康復(fù)治療（CPM的使用、間歇式被動牽拉、按摩、理療、主動訓(xùn)練、PNF技術(shù)）；夾板和支具；牽引；手術(shù)。預(yù)防：有效地處理痙攣，盡早地考慮關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生的可能性，關(guān)照家屬和護(hù)理人員如何預(yù)防。涉及的關(guān)節(jié)除踝足關(guān)節(jié)外，還包

21、括膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指指關(guān)節(jié)等。 PT治療：每天一次。OT治療：每天一次。CPM：每天一次。支具：AFO。肌腱延長術(shù)：（6）體位性低血壓：循序漸進(jìn)地直立訓(xùn)練（起立平臺）；腹帶的使用；下肢長筒彈力襪的使用，對頑固性的體位性低血壓的病人，可以嘗試使用米多君，每次2.5mg，每日2-3次，嚴(yán)重者每天最高量可用到30mg，分3-4次服用。預(yù)防：非常關(guān)鍵，減少絕對臥床時間，盡早直立，遵循搖臂床起立平臺站柜站立架站杠支具行走的一個原則過程。必要時可以使用腹帶、彈力襪。 （7）異位骨化：早期治療以理療為主；緩慢被動牽拉；按摩；手術(shù)。預(yù)防：教育示范；正規(guī)康復(fù)治療。理療：每天一次。按摩：

22、每天一次。PT：每天一次。（8）預(yù)防顱骨缺損部位受傷：病人獨(dú)立行走困難時需有陪護(hù)人，顱骨缺損較大的病人，活動時局部需加一定的防護(hù)。2原發(fā)病的處理：主要是指有的病人需要行頭部手術(shù)治療和降顱壓治療。降顱壓藥物：3高壓氧治療：每天一次，10天為一個療程，4腦積水處理：CT或MRI掃描可見：腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，尤以側(cè)腦室前角明顯；側(cè)腦室擴(kuò)大程度大于腦池擴(kuò)大；腦回?zé)o萎縮；腦溝不加寬。腦積水是腦外傷病人常見的并發(fā)癥，急性期多伴有顱內(nèi)壓增高，恢復(fù)期則表現(xiàn)為正常顱壓的腦積水。腦積水的處理對腦外傷病人的康復(fù)非常重要。方法有非手術(shù)療法和手術(shù)療法。非手術(shù)療法：降顱壓藥：20%甘露醇250ml，1-3g/kg，每4-6小時

23、一次靜點(diǎn)；25%山梨醇溶液250ml，每6小時一次靜點(diǎn)；25%白蛋白注射液20ml靜注，每日1-2次；還有速尿 、 甘油果糖以及中藥祛水等。手術(shù)治療：是治療腦積水療效明確方法。從手術(shù)方式上分為第三腦室底造漏等與腦室腹腔分流等兩類手術(shù)方法。5癲癇處理：腦電圖檢查是診斷腦外傷癲癇的主要手段，表現(xiàn)為高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘波綜合、陣發(fā)性波暴發(fā)等程度不等的異常腦電圖波。大發(fā)作和局限性發(fā)作：選用苯妥英鈉 苯巴比妥 卡馬西平 丙戊酸鈉 。小發(fā)作：丙戊酸鈉、苯巴比妥；安定。精神運(yùn)動發(fā)作：首選卡馬西平。手術(shù)治療：對于藥物控制不良、反復(fù)發(fā)作的病人，可采用手術(shù)的方法，術(shù)前仔細(xì)分析致癇病因和病灶，手術(shù)切除病灶

24、。如術(shù)前定位不準(zhǔn)，可用PET-CT定位。6 昏迷的處理：RLA水平的期。藥物治療：能量合劑、多種氨基酸、胞二磷膽堿； 神經(jīng)生長因子（NGF）4ml/d，肌注，每10天一個療程，一般用3-6個療程。 氯酯醒2g、10%葡萄糖250ml靜脈滴注；腦復(fù)康10g/d滴注；都可喜，3片/天口服。 中藥治療，以開竅醒腦的方劑高壓氧治療：每天一次，每次2小時，每10天為一療程，一般需要36個療程。物理治療：針灸治療：選擇頭皮不同的反射區(qū)進(jìn)行電針的強(qiáng)刺激，每天一次，每次30分鐘。推拿治療：重點(diǎn)采用點(diǎn)、按、拿等手法，作用于足三陰與足三陽經(jīng)的五行穴，每天一次，每次30分鐘。 腦機(jī)能治療儀：集聽覺刺激、視覺刺激、電

25、刺激于一體的治療系統(tǒng)，目的是通過這些感覺刺激達(dá)到促使病人蘇醒的作用。每天一次，每次45分鐘。 嗅覺刺激：把香水、醋、濃咖啡等物品放在病人鼻子前隨呼吸吸入，每次1015秒，由護(hù)理人員或陪護(hù)人員操作。味覺刺激：將棉花球沾上糖、醋、鹽等調(diào)味品涂抹病人的唇、舌部位刺激病人，一天可操作35次，每二次間隔時間二小時以上。由護(hù)理人員或陪護(hù)人員操作。營養(yǎng)維持：不以傳統(tǒng)的營養(yǎng)配方為主要手段，而是按正常人的飲食習(xí)慣，將各種食物（肉、米、蛋、魚、蔬菜、水果）用打磨機(jī)制成糊狀，通過鼻飼管送入，由護(hù)理人員或家屬完成。B恢復(fù)期 一個月以后，1合并癥的預(yù)防和處理，與急性期采取的手段和方法相同。2意識障礙的處理：處理方法參照

26、急性期昏迷的處理。3認(rèn)知障礙的處理：認(rèn)知障礙是指病人大腦處理、儲存、記憶、和應(yīng)用信息能力下降、減退。根據(jù)RIA分級，早期著重對病人進(jìn)行軀體感覺方面的刺激；中期著重進(jìn)行記憶、注意力、思維能力的訓(xùn)練；后期著重增強(qiáng)患者適應(yīng)能力和獨(dú)立性訓(xùn)練，具體方法如下；1）記憶能力訓(xùn)練：由心理治療師或語言治療師（ST）指導(dǎo)訓(xùn)練，家屬幫助訓(xùn)練，多種途徑、多種方法，隨時隨地。每天可進(jìn)行多次，每次時間可短可長。2）注意力訓(xùn)練：由OT師或ST師完成，并讓家屬幫助完成，每天多次。3）思維能力訓(xùn)練：由OT師或ST師完成，并讓家屬幫助完成，每天多次。4行為障礙的處理：主要表現(xiàn)為日常生活中的行為異常，如性欲亢進(jìn)、冷淡、攻擊；對挫折

27、的忍耐性降低、抑郁、孤獨(dú)，主要采用心理治療方法和行為治療方法，由心理治療師或PT師、OT師完成。每天一次。5感覺障礙的處理：針灸治療：每天一次。采用電針法，選穴為頭部足運(yùn)感區(qū)，體針選手足三陽經(jīng)穴。物理治療：主要采用熱療和冷療交替使用的方法，每天一次。6運(yùn)動障礙的處理：雙側(cè)癱或偏癱：PT治療一天1-2次，一次40分鐘；OT治療，每天1-2次，每次40分鐘；針灸治療，每天一次，每次30分鐘；推拿治療，每天一次，每次30分鐘。平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)：PT訓(xùn)練，每天2-3次，每次40分鐘。7語言障礙的處理：ST訓(xùn)練：每天一次，每次30分鐘。家屬也要積極地配合和參與病人的語言訓(xùn)練，可以隨時隨地利用身邊的物品

28、對患者語言進(jìn)行訓(xùn)練。8吞咽障礙的處理：吞咽功能治療儀：每天一次，每次30分鐘。針灸治療：選穴下廉泉、啞門、舌體、風(fēng)府、上頸部夾脊穴，一天一次，一次30分鐘。物理治療：用糖、醋、鹽等刺激性的物品刺激會厭部，每天多次，由護(hù)理人員指導(dǎo)家屬完成。9支具的使用：對一些有關(guān)節(jié)攣縮的病人，可根據(jù)病人的實(shí)際情況，選配支具，上肢腕伸障礙的病人，可選配腕伸支撐器具；有足內(nèi)翻、足下垂的患者，可選配AFO支具。10輪椅：四肢癱的病人需要高靠背輪椅，偏癱的病人需要低靠背輪椅。11顱骨修補(bǔ)手術(shù)：對于顱骨破損大于3cm的患者，必須選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行顱骨修復(fù)手術(shù)。第四章 腦中風(fēng)的康復(fù)護(hù)理一、急性期康復(fù)護(hù)理 急性期，即發(fā)病初期

29、，視患者的病情或醫(yī)院的科別而由內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科先予主治。一旦患者的病情穩(wěn)定，無繼續(xù)出血狀況、血壓穩(wěn)定、意識清楚、無其他合并癥時，除了繼續(xù)一般性的治療外，即應(yīng)針對患者腦中風(fēng)后出現(xiàn)所有的癥狀，開始康復(fù)治療計劃和工作。一般腦中風(fēng)患者住院期為4-6周，但嚴(yán)重者或腦外傷者則可能會到3個月。 在康復(fù)的初期應(yīng)注意維持患者呼吸道的通暢，并給予足夠的營養(yǎng)、控制降壓藥物、還有抗凝血劑的使用（僅針對短暫性腦部缺血或栓塞所引起之腦中風(fēng)，而腦部外傷或出血性腦中風(fēng)則不可給予）。 康復(fù)治療的開始可在發(fā)病后24-48小時，病情穩(wěn)定即可著手（多半從血栓性腦中風(fēng)開始），但出血性腦中風(fēng)或腦受傷者則必須等到患者意識清醒、病情

30、穩(wěn)定方才考慮?？祻?fù)治療是配合內(nèi)科或外科的治療。吸入性肺炎、患肢關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、畸形的產(chǎn)生及泌尿系統(tǒng)的感染，此類預(yù)防性的康復(fù)有下列幾項注意事項和原則：1.正確的臥床位置 （）仰臥：為了避免肢體產(chǎn)生嚴(yán)重的痙攣，患者宜睡臥于硬板床上，在患側(cè)腋部置放一軟枕，使肩部處于外展及外轉(zhuǎn)狀態(tài)，并將手及前臂以枕頭墊高，促進(jìn)遠(yuǎn)心端血液循環(huán)，減少腫脹的可能。手腕宜用毛巾卷支撐，避免屈曲，而手呈自然張開或握以錘形物體或毛巾卷。下肢宜使用沙袋或A字形墊固定，避免大腿內(nèi)收或外轉(zhuǎn)；膝部伸展，以免大腿后肌攣縮；足跟關(guān)節(jié)應(yīng)予特別注意，避免重物或棉被等壓緊而致垂足內(nèi)翻，最好讓足抵住床頭木板，或使用足踏板支撐。 （）側(cè)臥：側(cè)臥時

31、患者宜臥于健側(cè)，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢（髖部和膝部）彎曲，并放一枕頭在兩腿之間，支撐患肢時注意避免髖部外展。上肢則以一枕頭放在胸部與患部手臂之間，使患側(cè)手臂避免攣縮，整個身體呈S型脊椎彎曲狀。 （）俯臥：俯臥是預(yù)防髖部屈曲及膝部屈曲，避免攣縮的最佳臥姿。俯臥時，放一枕頭在大腿及膝部以防壓迫，另一枕頭則放在腹部。男性患者若有插導(dǎo)尿管，此姿勢不但有助排尿，并可防臀部褥瘡的形成；而女性患者宜多放幾個枕頭在胸部，以防壓迫乳房，頭部宜轉(zhuǎn)向健側(cè)。若患者不習(xí)慣此種臥姿，家屬應(yīng)陪伴在側(cè)方，以防呼吸窒息的發(fā)生。維持同一姿勢的時間 在急性期，患者臥床不宜保持同一姿勢過久，原則上，每2小時翻身一次、更換臥姿，以防壓

32、瘡的形成。且清醒而無特別內(nèi)科情況（顧慮）的患者，不宜長期躺臥，應(yīng)逐漸增加床的傾斜度至直坐、立；而乘輪椅患者，宜早期下床活動，既可防止合并癥的發(fā)生，又有利于病情的改善。日常生活活動的處理 急性期應(yīng)教導(dǎo)家屬鼓勵患者暫時使用健側(cè)，以健肢完成日常生活活動動作，增強(qiáng)其獨(dú)立性，在學(xué)習(xí)中找回自信心。剛開始時也許并不順利，但慢慢地逐漸練習(xí)也就自然了。大小便失禁的處理 患者在急性期會有大小便失禁的情況，通常采取插導(dǎo)尿管的方法以維持膀胱功能。只要患者意識清醒，并取得其合作，就應(yīng)鼓勵其排尿或予以膀胱訓(xùn)練，若是無嚴(yán)重腦部實(shí)質(zhì)病變，通?？祻?fù)當(dāng)無困難。排便訓(xùn)練則以規(guī)則排便重新建立，或使用口服劑幫助排便。攣縮的預(yù)防 除了正

33、確的臥姿以外，每日規(guī)則性地運(yùn)動麻痹、癱瘓的患肢關(guān)節(jié)，有助于防止攣縮的發(fā)生，此項工作，可由物理治療師或護(hù)理人員來完成。運(yùn)動關(guān)節(jié)以確保關(guān)節(jié)的功能，并維持肌肉應(yīng)有的長度和彈性，一天可行3-4次的被動運(yùn)動，目的在于達(dá)到各關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動范圍。失語癥的處理 并發(fā)失語癥的患者，若意識清醒，即可鼓勵其用簡單的手勢或運(yùn)用健側(cè)手以筆交談、溝通。稍后，即可試以最簡單的單字發(fā)音，如好、不、不要等；再逐漸要求其準(zhǔn)確發(fā)音，并增加字詞與簡單的對話，避免復(fù)雜的語句與難懂的意思。顏面肌肉麻痹的處理 病變部位在腦干的腦中風(fēng)患者，會致使動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)等控制眼球運(yùn)動的腦神經(jīng)和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等控制吞咽和舌運(yùn)

34、動的腦神經(jīng)癱瘓而并發(fā)顏面肌肉麻痹時，應(yīng)特別注意顴肌及口肌的按摩，并對鏡作自動運(yùn)動，以利進(jìn)食、言語和表情的表達(dá)，并應(yīng)注意口腔衛(wèi)生及吞咽情形，觀察有無進(jìn)食就會嗆到的現(xiàn)象，有無食物塞在患側(cè)口腔等，故應(yīng)常予口腔護(hù)理。此種麻痹不同于顏面神經(jīng)麻痹的病因，預(yù)后會較好，有時無須特殊治療也會漸漸恢復(fù)。二恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理 在評估了患者的病情和癥狀后，恢復(fù)期的康復(fù)工作即刻展開，除了急性的重點(diǎn)在預(yù)防合并癥的發(fā)生外，恢復(fù)期的工作要點(diǎn)則是著重于行走、位置轉(zhuǎn)換、進(jìn)食、穿衣、個人衛(wèi)生、認(rèn)知、溝通、社會和家庭功能、家事技巧、職能的訓(xùn)練。 恢復(fù)期的康復(fù)目的是訓(xùn)練患者盡可能在各方面恢復(fù)其原有的功能，并能夠在日常生活中學(xué)習(xí)獨(dú)立自理，而

35、不需別人幫助重返家庭和社會?；謴?fù)期的康復(fù)治療與護(hù)理有：物理治療和運(yùn)動治療 對于患者的癱瘓部位可先給予物理治療，如先予局部熱療（紅外線照射）后再施行被動運(yùn)動（每日至少1-2次），待病情改善時則可改為輔助自動運(yùn)動，后再自動運(yùn)動。治療痙攣 恢復(fù)期痙攣的情形可能會較嚴(yán)重，治療方法除予以被動運(yùn)動外，尚有使用支具及周圍神經(jīng)阻斷術(shù)，以降低痙攣程度。行走訓(xùn)練 （）坐立訓(xùn)練：先由床邊開始訓(xùn)練病患坐起，當(dāng)患者能夠坐穩(wěn)時，即可下床在平行杠內(nèi)學(xué)習(xí)站立。站立時，必須將身體重心由健側(cè)轉(zhuǎn)向健側(cè)與身體中心之間，剛開始時為20-30分鐘，隨著訓(xùn)練的進(jìn)行可逐漸增加為1-2小時。 （）步態(tài)訓(xùn)練：讓患者在平地、梯階及斜坡等不同地形接

36、受步態(tài)訓(xùn)練，可利用輔助器，如助行器或手杖等，教其使用方法以利步態(tài)行走訓(xùn)練。而對于有足內(nèi)翻和足下垂的患者，可給予短腿支架，有利于其維持正常步態(tài)。職能治療 予病患日常生活活動能力之評估、訓(xùn)練和矯正等，此可分別依患者身體受影響部位而針對實(shí)際狀況給予適當(dāng)?shù)穆毮苤委?，如個人衛(wèi)生、梳洗、進(jìn)食、穿衣、書寫等。并為需要輔助器設(shè)備的患者設(shè)計、選擇合適的裝備，以協(xié)助患肢的運(yùn)用，旨在訓(xùn)練患者自立。心理和情緒治療 臨床心理治療師對于患者或家屬有憂郁及否認(rèn)其防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)出現(xiàn)的處理將有所幫助，當(dāng)患者心智、情緒出現(xiàn)障礙時，注意觀察，必要時可會診精神科。評議分析 若是患者合并有溝通障礙，語言治療師的治療是必須的。除訓(xùn)練患者說、讀

37、、寫的技巧外，還訓(xùn)練患者以肢體溝通。原則上，以單字及簡單的詞句，配合身體動作來達(dá)到溝通效果，訓(xùn)練時間會較長，通常幾個月到1或2年不等。職業(yè)重建 職業(yè)康復(fù)咨詢師依患者所接受之治療狀況，盡早開始評估其所接受過的教育程度、過去工作背景、目前體能及智商，盡早擬定計劃，為將來的職業(yè)重建作準(zhǔn)備。一般的腦中風(fēng)患者住院期間為4-6周，但嚴(yán)重者或腦外傷者則可能會達(dá)到3個月或更久。社會工作人員在患者偏癱情況復(fù)原大致無礙時，做好安排其復(fù)學(xué)或就業(yè)的各種準(zhǔn)備，甚至有經(jīng)濟(jì)狀況不佳者，尋求支援與資助。性生活重建 性生活的重建也是重要的康復(fù)治療，許多患者或家屬擔(dān)心因?yàn)樾陨疃锌赡軐?dǎo)致另一次腦中風(fēng)，因而夫妻不敢同房。實(shí)際上，

38、患者在出院后，若是醫(yī)師沒有特別囑咐，且患者沒有嚴(yán)重的心臟病，應(yīng)該可以準(zhǔn)備開始性生活，但原則上，不可太激情，不一定非要性交方算完成性生活，如愛撫、擁抱、接吻、枕邊細(xì)語皆是性生活的一部分。護(hù)理人員在性生活的重建中常扮演了咨詢者的角色，也是患者和家屬所信任和敢于詢問的對象。三追蹤期康復(fù)護(hù)理 腦中風(fēng)或腦受傷患者在出院后，即應(yīng)每個月追蹤一次。半年后，減少到1年至少不可少于2-4次?；颊邉偝鲈簳r，物理治療仍然繼續(xù)每周3-5次，特別加強(qiáng)行走技巧訓(xùn)練。 追蹤期的康復(fù)目的是了解患者各方面的進(jìn)步情況，以期能及早發(fā)現(xiàn)潛在疾病，如高血壓、心跳不規(guī)則等。此外，對患者未來生活可能存在的問題做好預(yù)防計劃。 追蹤期的康復(fù)原則

39、及注意事項有： 患者在恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練之后，大致上身體的功能，包括行走與日常生活照顧能力會在中風(fēng)后3-6個月內(nèi)到達(dá)顛峰狀態(tài)，而后再繼續(xù)康復(fù)治療，效果則不太明顯，但并不表示運(yùn)動或訓(xùn)練就可停止。所以，此時期的康復(fù)又可稱為維持性康復(fù)，患者和家屬在家中按照康復(fù)小組人員為其所設(shè)計的一套康復(fù)運(yùn)動計劃實(shí)行，然后再回院追蹤。 職業(yè)康復(fù)咨詢師在追蹤期應(yīng)主動和患者的主治醫(yī)師商談有關(guān)患者所合宜的職業(yè)計劃，并了解是否妨礙其健康，然后再和患者及家屬商談，以尊重其意見。 患者社交生活的進(jìn)展情況也是此期所關(guān)注的焦點(diǎn)，可鼓勵患者參加一些社交活動。第五章 康復(fù)治療的項目 身體功能性職能治療 身體功能性職能治療涵蓋了下列四種訓(xùn)練

40、： 1、身體功能恢復(fù)訓(xùn)練。 2、日常生活活動訓(xùn)練。 3、義肢與輔助行走器具的使用訓(xùn)練。（體外功能代償） 4、理家與家事活動訓(xùn)練。 身體功能性職能治療的目的，意在使身體傷殘患者極盡可能達(dá)到身體、心理、精神、社會及職能的最佳狀況，尤以獨(dú)立生活為最終目標(biāo)，使其能夠適應(yīng)家庭、工作及社會之需要。 一身體功能恢復(fù)訓(xùn)練 身體功能恢復(fù)訓(xùn)練主要有： 1、增進(jìn)肌肉力量以發(fā)揮控制的能力：以運(yùn)動治療為基礎(chǔ)，利用各種活動，增進(jìn)肌肉的力量、耐力和持久力，使每種活動能有效地被控制。 2、增進(jìn)和維持關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍：傷殘的肢體常因神經(jīng)損傷、疼痛或是肌肉軟弱無力而減少關(guān)節(jié)運(yùn)動機(jī)會，攣縮、僵硬、畸形因而相繼形成，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍自然減

41、少。為防止此等現(xiàn)象發(fā)生，經(jīng)?；顒雨P(guān)節(jié)、變換姿勢及維持位置的正確性是必要的。 3、促進(jìn)協(xié)調(diào)功能和靈巧性：中樞神經(jīng)損傷常引起肌肉控制不佳，原因是松馳、痙攣、反射及協(xié)調(diào)的抑制和知覺障礙。利用運(yùn)動的再教育和知覺喚醒法以減少攣縮，而獲得腦、眼、手的協(xié)調(diào)，學(xué)習(xí)肌肉控制和活動的靈巧度。 4、增進(jìn)工作的耐力：當(dāng)肌肉力量增進(jìn)后，除了協(xié)調(diào)的改善和關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍的增加，工作的持久和耐力是身體功能恢復(fù)的另一大目的；如此可使傷殘者能夠?qū)⒒顒拥臅r間拉長或是次數(shù)增加。 二日常生活活動訓(xùn)練 在做日常生活活動訓(xùn)練之前，應(yīng)先做日常生活功能檢查，了解傷殘者所能完成的日常生活活動項目有哪些？獨(dú)立的程度如何（完全自我獨(dú)立、需人監(jiān)督、他人

42、協(xié)助或完全依賴）？輔助工具的使用情況如何（輪椅、支架、拐杖或其他）等等。 日常生活活動訓(xùn)練是幫助個人日常生活實(shí)行的重要功能訓(xùn)練，例如梳洗、穿脫衣、入廁、沐浴、飲食、行動等。 日常生活活動分類 身體殘障的患者，依病因及病情可分為暫時性殘障及永久性殘障；依身體狀態(tài)和能夠行動的程度，又可分臥床患者（全依賴型）、輪椅患者（半依賴型）及能行動患者（獨(dú)立型）三種。 無論何種類型的患者，皆有其一般的日常生活活動，大致可分為下列幾類： （）床上活動： 、位置的變換：由臥而坐、坐而起、翻身、改變臥姿（平躺、側(cè)臥及俯臥）等。 、姿勢的維持：維持某一種姿勢能否持久及有否引發(fā)不適癥狀。 （）輪椅活動： 、輪椅的使用：

43、能否自如地操作輪椅從事日常生活活動，如刷牙、洗臉、入廁、進(jìn)食等，亦或需人推動以完成之。 、上下輪椅：能否乘坐輪椅做身體轉(zhuǎn)移之活動，如由輪椅到床上或自床上到輪椅。 （）自我照顧活動：能夠獨(dú)立自我照顧食、衣、住、行、個人衛(wèi)生、儀容整理等活動。 （）坡度及高度活動： 、不同地形的活動如斜坡、平地、石子路、門檻。 、不同地面的活動，如草地、水泥地、泥濘等。 、攀爬活動，如樓梯、臺階、上下公共車等。 （）出外旅行活動： 、交通工具的使用、操作及移動。 、公共運(yùn)輸交通工具的上下、乘坐。 、是否需要他人協(xié)助，或能完全獨(dú)立。 日常生活活動訓(xùn)練的原則和注意事項 、動作訓(xùn)練宜由簡而繁，由粗而精細(xì)。 、宜先給予運(yùn)動

44、訓(xùn)練，使肌力增強(qiáng)到足以接受日常生活活動訓(xùn)練。 、所有的動作訓(xùn)練，皆應(yīng)配合實(shí)際日常生活活動來學(xué)習(xí)和教導(dǎo)；因此，運(yùn)動訓(xùn)練時所教的各個肌肉關(guān)節(jié)活動，在日常生活活動訓(xùn)練時，就將其串聯(lián)成一個有意義的動作出來；如墊上運(yùn)動所教的平衡、仰臥起坐及引體向上，在離床到輪椅時就必須用到了。 、日常生活活動的獨(dú)立與能否行走并無直接關(guān)系，乘坐輪椅者，依然可以從事很多日常生活活動。 、要有周詳之訓(xùn)練計劃，按部就班地根據(jù)患者進(jìn)步情形，逐步更改計劃，切勿操之過急。、盡量鼓勵患者由全依賴進(jìn)而半依賴，至完全獨(dú)立。 三、支具與輔助行走器具的使用訓(xùn)練 支具與輔助行走器具的配帶使用意在使患者的活動增加、獨(dú)立性增強(qiáng)。支具與輔助行走器具的合適與否很重要（如舒適、實(shí)用、牢固），故在裝配之前，應(yīng)先予運(yùn)動訓(xùn)練肌力、姿勢轉(zhuǎn)換、開關(guān)操作學(xué)習(xí)和雙手活動能力訓(xùn)練，以便使用支具時，能有效發(fā)揮身體功能，完成某些日常生活活動或接受職業(yè)訓(xùn)練。對于四肢癱患者，根據(jù)其上肢功能恢復(fù)情況，可配帶輔助手以幫助其完成日常生活動作如吃飯、刷牙、洗臉等；對于截癱病人，根據(jù)其損傷的不同層面和腰部肌肉力量情況，配帶長支具或短支具進(jìn)行治療性步行或功能性步行練習(xí)。四理家與家事活動訓(xùn)練