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醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案表姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)核準(zhǔn)1療美容科：的醫(yī)療美容診療科目（勾選）美容外科；美容牙科;美容皮膚科；美容中醫(yī)科本機(jī)構(gòu)已根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法對(duì)該醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行 評(píng)估，符合醫(yī)療美容主診醫(yī)師的條件，核定其為美容外科、美 容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科專業(yè)主診醫(yī)師。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（勾 選）公章負(fù)責(zé)人:注：醫(yī)療美容科、美容外科、美容牙科、美容皮膚科及美容中醫(yī)科前的“實(shí)勾選。

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