院前創(chuàng)傷評分的綜述

1、 院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的研究應用概況 劉華 （廣西柳州市工人醫(yī)院， 廣西柳州 545005）【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷；創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷評分是將患者的生理指標、診斷名稱等作為參數(shù)并予以量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學計算得出分值以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭鹊亩喾N方案的總稱。中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學組認為創(chuàng)傷評分是對創(chuàng)傷嚴重程度、結(jié)局與救治質(zhì)量進行評估，指導創(chuàng)傷患者分類救治的客觀手段之一，創(chuàng)傷患者的損傷嚴重程度應采用創(chuàng)傷評分進行規(guī)范評估1。20世紀50年代由De Haven首先提出損傷評分法2,70年代開始逐步推廣。多年來，學者們根據(jù)現(xiàn)場急救、揀送、院內(nèi)救治工作決策、預測預后和創(chuàng)傷研究等不同需要建立了多種評分

2、方案 3-4。已經(jīng)建立的評分方案可概括為3個類別： 即用于現(xiàn)場急救和揀送的院前評分， 用于急診科和病房的院內(nèi)評分以及用于ICU傷員的ICU評分。本文就常用的院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)進行綜述。1 院前創(chuàng)傷評分法的定義 院前創(chuàng)傷評分是指在事故現(xiàn)場或救護車上,急救人員根據(jù)所得數(shù)據(jù)（這類評分所依據(jù)的參數(shù)必須是不費時間或簡略直觀的定量指標，包括解剖、生理和病因）對傷情迅速作出判斷和評估，并以此進行分類處理、轉(zhuǎn)運并指導復蘇，決定該傷員是否送創(chuàng)傷中心、大醫(yī)院治療或送一般醫(yī)療單位處理。其目的是把生命危險的重傷患者與一般創(chuàng)傷患者分開，從而對重傷患者實施及時有效的救治。同時急救現(xiàn)場常出現(xiàn)急救力量不足與傷員需要搶救的矛盾5

3、，借助創(chuàng)傷評分標準，形成規(guī)范化、標準化的工作流程可減少多余環(huán)節(jié)，提高工作效率6。2 常用的院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)2.1 昏迷指數(shù)評分法(glasgow coma scale，GCS) GCS由Teasdale和Jennett在1974年提出，目的在于標準化評估頭部傷患者的意識水平，分別以睜眼、言語和運動3種反應共15項檢查來判斷。GCS總分共計15分，1315分為輕型顱腦損傷，912分為中型顱腦損傷，38分為重型顱腦損傷7。Meredith等8認為，GCS中的運動反應即可正確指導醫(yī)護人員進行現(xiàn)場傷員的揀送。GCS評分系統(tǒng)的缺點是未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過程或毒性反應9?，F(xiàn)場搶救時GCS評分不能

4、正確判斷傷員的預后,因為初步復蘇有可能明顯改善現(xiàn)場GCS評分。 2.2 創(chuàng)傷指數(shù)(TI)TI以患者生命體征為基礎(chǔ)，根據(jù)損傷部位、損傷類型、循環(huán)（血壓、脈搏）、呼吸和意識等個方面進行評定，是Kirkpat 等于1971年首次提出。這5類參數(shù)按輕重程度分別記分為、5、分，最后項積分相加，即得TI總分?？偡衷礁?，傷情越重。此法可將危重傷員和一般傷員分開，易掌握，不需要任何特殊儀器。9分以下為輕傷情，僅需問診治療；1016分為中度傷情，需考慮留院觀察；17分以上為危重傷情，需考慮多系統(tǒng)器官損傷；21分以上病死率劇增；29分以上80在1周內(nèi)死亡10。TI的應用簡便，適宜在事故現(xiàn)場進行傷員鑒別分類之用，裴

5、輝等11在用4種院前創(chuàng)傷評分對急診創(chuàng)傷患者的評估研究中發(fā)現(xiàn)，院前TI評分具有應用廣泛、操作便捷的優(yōu)點，適用于創(chuàng)傷患者傷情的快速評估，特別是對合理分流創(chuàng)傷患者的應用價值較高。徐伯誠12曾應用TI評分評估在急診中心救治的296例創(chuàng)傷患者，并對其預測患者傷情及去向的能力進行研究，發(fā)現(xiàn)TI評分分數(shù)越高，患者病情越重，收住?？撇》亢虸CU的概率越大。2.3 修正的創(chuàng)傷指數(shù)(recised trauma index，RTI)1990年Smith等13修訂了創(chuàng)傷指數(shù)并命名為RTI。依據(jù)肉眼觀察受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)等5個方面記分。受傷部位為四肢、背部、胸部、頭腹部等，分別記1、3、5、6分

6、；輕度開放傷、單純創(chuàng)傷或度燒傷、較大開放傷或刺傷或度燒傷、槍彈傷或鈍挫傷，分別記1、3、5、6分；收縮壓>100 mmHg或脈搏<100次min、收縮壓78100 mmHg或脈搏100140次min、收縮壓<78 mmHg或脈搏>140次rain、無血壓或無脈搏分別記為1、3、5、6分(呼吸狀態(tài)及意識計分方法同創(chuàng)傷指數(shù))。經(jīng)2340例傷員資料驗證并與創(chuàng)傷記分(TS)、PHI、CRAMS和損傷機制級別4種評分方案對比,認為RTI是一個簡單易行，且更為準確的揀送方案。2.4 CRAMS評分法(circulation，respiration，abdomen，motor and

7、 speech Score)CRAMS評分法是由Gormican S P于1980年提出14，采用循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和語言共5個參數(shù)，按輕、中、重度異常分別賦值2、1和分，CRAMS總分值為5個項目相加的總和。分值范圍為010分：910分為輕度；78分為重度；分為極重度。1985年Clemmer T P 等又對其進行了修正，使其準確度得到了提高。修正后的CRAMS評分法使用簡便,將生理指標和解剖部位相結(jié)合，是美國院前創(chuàng)傷評分體系中運用最多的方法15。有許多關(guān)于修正后的 CRAMS 評分與急救傷員的回顧性研究表明16，它與傷情密切相關(guān)，且能區(qū)分創(chuàng)傷的嚴重程度， 能反映出救治條件的要求。因此，

8、CRAMS記分法不僅較多的應用于院前急救，也適用于急診科的急救，還可以早期監(jiān)測復蘇急救工作是否有效。但CRAMS評分的生理指標易受精神心理因素及基礎(chǔ)血壓的影響，且未考慮傷員基礎(chǔ)疾病的影響，對于多發(fā)傷的并發(fā)癥如急性呼吸窘迫綜合征，多器官功能障礙綜合征同樣不可預測，另外對部分脊柱，四肢損傷的患者傷情判斷可能存在誤差，且不能完全反映腦損傷的嚴重程度。故對急診創(chuàng)傷患者的傷情評估判斷，周卜鄰等17建議應用CRAMS和創(chuàng)傷評估程序相結(jié)合，以此判斷傷情輕重從而合理安排救治、合理調(diào)配衛(wèi)生資源，有效的降低創(chuàng)傷患者的病死率，提高搶救成功率。2.5 創(chuàng)傷評分（TS） 1981年，Champion18等報告一種既適用

9、于顱腦損害又適用于其他部位損傷的評價方式(TS)。選擇的生理指標有：循環(huán)（包括收縮壓和毛細血管充盈）、呼吸（動度和頻率）、意識格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）等參數(shù)，每項05分，五項分值相加為創(chuàng)傷積分TS值，有效值為116。TS在13分者死亡率達96%；413分者失治易死亡，治療可能存活，搶救價值很大；1416分者存活率較高，達96%。一般認為TS12分為重傷治療的標準。它不僅反映了創(chuàng)傷嚴重性及生理損害程度，還能預示傷員的生存可能性，特別在鈍器傷和穿透傷方面具有良好的預測性能。孫俊19在探討急診室用TS在創(chuàng)傷患者快速救治中的價值中發(fā)現(xiàn)TS使用簡便快速，能較好地反映損傷嚴重程度和傷情，對急診室醫(yī)生及早

10、掌握病情，盡快完成急診接診程序和救治很有價值。俞國忠20在應用TS中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者液體需要與TS分值有明顯相關(guān)性，TS分值越低，液體需要量越大，對傷情的評估中以顱腦損傷為主的傷員，TS敏感性差，仍以GCS評分更有價值。 2.6 修正的創(chuàng)傷記分法（RTS) TS應用較多，但其敏感性較低，常遺漏嚴重創(chuàng)傷傷員。因此Champion等和Copes等21又對TS進行修正，提出了修正的創(chuàng)傷記分法(RTS)，取消了TS中難以判斷的呼吸幅度和毛細血管充盈度的觀察,因為這兩項指標不易確認。只用加以權(quán)重處理的收縮壓、呼吸頻率和GCS等3項值相加為RTS值。1991年，Gilpin等22經(jīng)過大量病例研究，將RTS計分

11、方法修改。RTS總分>11分診斷為輕傷，<11分診斷為重傷，并建議對急診科RTS<12分者應予重視并請高年資醫(yī)生治療。通過對比，RTS在急救現(xiàn)場分揀患者的靈敏度明顯高于GCS創(chuàng)傷評分，而特異性稍低于TS。趙偉23通過分析認為RTS在院外檢傷中的靈敏度為95高于TS的71，并可較好的反映顱腦傷，在解剖損害不明的情況下，RTS評分可評估創(chuàng)傷嚴重度，是提前醫(yī)學干預的重要指標。李寧等24建議在院外急救中以RTS評分結(jié)果作為分揀轉(zhuǎn)送和提前醫(yī)學介入的依據(jù)，盡早糾正生理紊亂以降低重度胸外傷死亡率。但RTS評分也有明顯的局限性，其變化與損傷部位關(guān)系密切，而對多發(fā)傷、復合傷的評價效果較差。2.

12、7 院前指數(shù)(prehosopital indes，PHI) PHI是用于入院前創(chuàng)傷急救檢傷分類的一種方法，是由Koehler等25在1986年提出的。采用收縮壓、脈率、呼吸狀態(tài)和意識四項生理指標作為評分參數(shù)，每項分為34個級別，4項參數(shù)得分之和即為院前指數(shù)(PHI)值，對胸或腹部有穿透傷者，再加4分作為其最后PHI值?？偡譃?0分，09分為輕度傷者，1016分為中度傷者，大于17分為重度傷者。PHI是在創(chuàng)傷現(xiàn)場準確區(qū)分重傷和輕傷的一種簡便可靠的創(chuàng)傷嚴重度分類評分方法，能夠有效利用現(xiàn)場資料進行恰當分類和現(xiàn)場處理，并方便急診室準備工作的進行，有利于傷員的恰當轉(zhuǎn)送，還能為制訂救治措施提供有效的客觀

13、依據(jù)。王瑞玲等26研究表明，PHI評分與傷情密切相關(guān)，能區(qū)分創(chuàng)傷傷員的嚴重程度， 能反映出救治條件的要求，適于院前評估傷情的應用。但PHI也其局限性：(1)創(chuàng)傷后至完成評定的時間、傷員的年齡對其影響較大，對某些較重創(chuàng)傷可得出較低PHI值是其不足之處；(2)PHI記分中每分鐘脈率及呼吸情況記分跨度太大(分別為0、3、5分)，而4分以上即列為重傷，則必有過多傷員在現(xiàn)場是為重傷。3 院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的總結(jié) 院前評分早期為經(jīng)驗性的多因素綜合評分，繼而演變?yōu)橹挥蒙碇笜藶閰?shù)的評分方案，而后又有轉(zhuǎn)向應用統(tǒng)計學計算、多因素量化評分的趨勢。雖然創(chuàng)傷院前評分種類較多，但這些評分存在靈敏度不夠好、特異度不夠高或

14、不能快速評分的問題，迄今為止尚無一種既能快速判別，又能同時滿足高敏感度和高特異度的理想院前評分。每種評分方法各有其優(yōu)點和局限，因此在應用時需要根據(jù)創(chuàng)傷的特點進行恰當?shù)倪x取。 目前，越來越多的院前創(chuàng)傷評分方法已被各種計算機軟件所融合，直觀、簡單的操作代替了抽象、復雜的測量和計算，使得院前創(chuàng)傷評分方法的研究和應用步入了新的階段?，F(xiàn)階段臨床上所應用的院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)還存在很多不足，但它們會隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展而逐漸完善。 我國的創(chuàng)傷評分工作起步較晚，20世紀80年代僅有個別報道。1987年中華創(chuàng)傷學會成立了創(chuàng)傷評分組，此后我國廣大創(chuàng)傷工作者開始對創(chuàng)傷評分有了進一步的認識。國內(nèi)最早報道應用院前評分的是

15、1984年鶴崗礦務(wù)局總醫(yī)院建立了一個多參數(shù)的院前評分方案。后經(jīng)中國煤礦創(chuàng)傷學會多次討論，于1988年提出煤礦創(chuàng)傷院前評分(MPS)方案27，并印制成冊發(fā)放全國煤礦推廣應用，成為我國的第一個比較成型的創(chuàng)傷評分標準。1992年召開了全國首屆創(chuàng)傷評分研討會，創(chuàng)傷工作者對評分工作的認識日益深入，所應用的評分方案也逐步與國際接軌，并且在創(chuàng)傷評分的使用中，有些學者也提出了不少對于修正評分公式權(quán)重系數(shù)的建議和意見，使得從單純引用國外評分方案進入到研究改進現(xiàn)有方案和試圖建立我國評分方案的新階段。 目前我國無論是創(chuàng)傷救治水平還是科研能力都與國際水平有著較大差距這個現(xiàn)狀的同時，應該不斷吸取和借鑒國外同行們的先進經(jīng)

16、驗，進一步積累大量全面可靠的數(shù)據(jù)資料，建立國人自己的數(shù)據(jù)庫，才能從中求得符合我國實情的預測生存概率的具體權(quán)重值，以科學的態(tài)度完善創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，才能真正的推動創(chuàng)傷科學的發(fā)展。參考文獻1 中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫學組 創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學組. 嚴重創(chuàng)傷規(guī)范化救治J.中華創(chuàng)傷雜志2012，29(6)：485488.2 陳維庭醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷嚴重度評分法：AIS-ISS法J.中華創(chuàng)傷雜志，1994，10（1）：44-46.3 黎鰲，主編. 現(xiàn)代創(chuàng)傷學. 第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996. 171-178.4 Moore EE，Mattox KL，F(xiàn)eliciano OV，eds. Tra

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