Fracture康復(fù)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)課程

1、骨折移位 成角 側(cè)方 短縮 分離 旋轉(zhuǎn)第1頁/共59頁第一頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第2頁/共59頁第二頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第3頁/共59頁第三頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第4頁/共59頁第四頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第5頁/共59頁第五頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。骨折的愈合過程 第一階段（外傷性炎癥恢復(fù)期）：23周或更長的時間 第二階段（骨痂形成期）：約需34周 第三階段（骨痂成熟期）：傷后約56周 第四階段（臨床愈合期）：傷后約710周。X光片顯示骨折線已模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線 第五階段（骨性愈合與塑性期）第6頁/共59頁第六頁，編

2、輯于星期五：十九點 五十七分?？祻?fù)問題 損傷后炎性反應(yīng)和肢體腫脹 局部肌肉萎縮和肌力下降 關(guān)節(jié)活動障礙 骨強度降低 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱 整體機能下降 ADL下降 心理障礙第7頁/共59頁第七頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第8頁/共59頁第八頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。關(guān)節(jié)制動 關(guān)節(jié)囊、韌帶縮短 關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織縮短 滑液分泌障礙 血管翳增生、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、纖維化 關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)下降、萎縮、壞死、纖維化 滑液囊粘連、纖維化 關(guān)節(jié)攣縮 關(guān)節(jié)粘連 關(guān)節(jié)活動受限 第9頁/共59頁第九頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。對照側(cè)對照側(cè)制動后制動后4周周 制動后制動后9周周關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)囊囊組組織織成纖維

3、細胞不規(guī)則形，多個胞質(zhì)突起，核為卵圓形，核內(nèi)異染色質(zhì)聚集，胞漿內(nèi)有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體 體積變大，核染色變淡，核仁明顯可見，胞漿內(nèi)較多擴張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，其中充滿中等電子密度物質(zhì)，可見較豐富的高爾基復(fù)合體，線粒體腫脹 核異染色質(zhì)明顯增加，細胞突起減少，胞漿內(nèi)出現(xiàn)較多的空泡樣物質(zhì)，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，線粒體明顯腫脹，嵴結(jié)構(gòu)減少或消失 制動后兔膝關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊組織超微結(jié)構(gòu)的改變制動后兔膝關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊組織超微結(jié)構(gòu)的改變 第10頁/共59頁第十頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。對照側(cè)對照側(cè)制動后制動后4周周 制動后制動后9周周軟軟骨骨組組織織軟骨細胞有細胞突起，胞漿內(nèi)有較多的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 細胞突起減少，

4、核異染色質(zhì)增加，胞漿內(nèi)線粒體腫脹，有多個脂滴 細胞體積縮小，細胞突起明顯減少，胞漿內(nèi)細胞器明顯減少，有較多脂滴和糖原顆粒 制動后兔膝關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊組織超微結(jié)構(gòu)的制動后兔膝關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊組織超微結(jié)構(gòu)的改變改變第11頁/共59頁第十一頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。正?；顒佣鹊木S持 與關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的靈活性和柔軟性有密切的關(guān)系 膠原纖維具有抗伸展性 疏松結(jié)締組織可縮短和固定 網(wǎng)狀纖維可收縮而致密、堅實 每天多次全范圍的正?；顒邮潜３株P(guān)節(jié)正?；顒佣鹊年P(guān)鍵第12頁/共59頁第十二頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。損傷后影響活動度的因素 致密結(jié)締組織形成 -制動、創(chuàng)傷、水腫、局部循環(huán)障礙 粘

5、連 纖維蛋白和無定行基質(zhì)的影響 其它：骨缺損、骨折復(fù)位欠佳、游離體、關(guān)節(jié)軟骨壞死、瘢痕、骨化性肌炎等第13頁/共59頁第十三頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。關(guān)節(jié)活動障礙的原因 肢體制動 肢體失用-神經(jīng)損傷、畏懼活動等 關(guān)節(jié)內(nèi)外創(chuàng)傷或炎癥（疼痛、肌肉痙攣、軟組織攣縮、肌肉無力、關(guān)節(jié)內(nèi)異常、關(guān)節(jié)僵硬等 ） 可分為：骨性和纖維性兩類第14頁/共59頁第十四頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。適應(yīng)癥 各種類型的骨折：開放性和非開放性、關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性 骨折延遲愈合：骨科處理同時加強康復(fù)治療 禁忌癥：局部炎癥、病理性骨折 暫緩功能鍛煉：關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物或骨折與脫位尚未妥善處

6、理第15頁/共59頁第十五頁，編輯于星期五：十九點 五十七分?？祻?fù)治療的目的 采取綜合性的措施，尤其是有計劃、有目的的運動訓(xùn)練，減輕或消除上述可能出現(xiàn)的各種康復(fù)問題，促進骨折愈合和身體功能恢復(fù)第16頁/共59頁第十六頁，編輯于星期五：十九點 五十七分?？祻?fù)治療的基本作用 促進血腫和滲出物的吸收 促進骨痂形成和重塑 預(yù)防或減輕軟組織的攣縮和粘連，促進關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù) 預(yù)防或減輕肌肉萎縮，促進肌力的恢復(fù) 防止發(fā)生制動綜合征，盡早恢復(fù)日常生活活動能力第17頁/共59頁第十七頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。康復(fù)治療的臨床分期 第一期（愈合期）：骨折愈合的前三個階段，斷端尚未達到堅固穩(wěn)定，局部肢體尚

7、需固定制動 第二期（恢復(fù)期）：骨折愈合的第四階段起，斷端已達穩(wěn)固，外固定已去除第18頁/共59頁第十八頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第一期康復(fù)（愈合期康復(fù)） 固定部位遠端和近端的關(guān)節(jié)進行主動或被動活動訓(xùn)練 盡可能保持正?；顒拥?9頁/共59頁第十九頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第一期康復(fù)（愈合期康復(fù)） 每日23次，每次約510分鐘。主動的肌肉收縮能使肌腹和肌腱向近端滑移，是防止或減輕粘連的重要方法之一固定區(qū)域的肌肉在復(fù)位基本穩(wěn)定，無明顯疼痛時可進行等長收縮第20頁/共59頁第二十頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第一期康復(fù)（愈合期康復(fù)） 病情允許下盡早進行關(guān)節(jié)主動活動 疼痛可耐受

8、 范圍盡可能接近正常 各活動軸位均需活動 速度緩慢、動作輕柔 每次每活動軸位1020遍關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、局部夾板固定第21頁/共59頁第二十一頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第一期康復(fù)（愈合期康復(fù)） 理療包括光療、電療、熱療等 按摩有利于消腫、預(yù)防或減輕粘連，從遠端向近端逐漸進行 CPM （continuous passive motion）第22頁/共59頁第二十二頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。CPM Salter Robert 在1970年提出并運用于臨床 肢體在傷后早期進行持續(xù)、緩慢、無痛范圍內(nèi)的被動活動，并逐漸增加活動范圍 適應(yīng)癥較廣包括關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后、骨折內(nèi)固定術(shù)后、肌肉/肌腱/韌

9、帶損傷術(shù)后、關(guān)節(jié)松解術(shù)后、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后等第23頁/共59頁第二十三頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。下肢下肢CPM第24頁/共59頁第二十四頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。下肢下肢CPM治療治療第25頁/共59頁第二十五頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)CPM第26頁/共59頁第二十六頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。CPM 實驗證明，CPM可以促進傷口的愈合和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生，加快關(guān)節(jié)液的分泌和吸收，促進關(guān)節(jié)周圍軟組織的血液循環(huán)和損傷軟組織的修復(fù) 臨床實踐證明，CPM可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動范圍，防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬，消除手術(shù)和制動帶來的并發(fā)癥第27頁/共59頁

10、第二十七頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。骨折后制動期的康復(fù)處理及臨床觀察 骨科收治患者40例均為上肢骨關(guān)節(jié)損傷 骨科處理后予石膏外固定(制動)，隨機分為A、B兩組，各20例 A組石膏外固定后即接受康復(fù)治療；B組除制動外，由于各種原因末采取康復(fù)措施廣州珠江醫(yī)院康復(fù)理療科第28頁/共59頁第二十八頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。方法 兩組患者經(jīng)過平均約43天的制動期后拆除石膏外固定，對制動肢體各個關(guān)節(jié)的活動范圍(RoM)進行評定，包括肩、肘、腕、指不同運動方向的ROM測量 優(yōu)；ROM基本接近正常；良： ROM正常的75；中： ROM 正常的50；差： ROM 正常的50廣州珠江醫(yī)院康復(fù)理療

11、科第29頁/共59頁第二十九頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。結(jié)果兩組結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理(卡方檢驗)，顯示P00l，表明A組(制動與康復(fù)介入)患者關(guān)節(jié)受限程度明顯小于B組(單純制動)去除石膏外固定后各關(guān)節(jié)功能情況 A B關(guān)節(jié)運動方向數(shù) 31 31 優(yōu) 9 0 良 12 6 中 5 10 差 5 15廣州珠江醫(yī)院康復(fù)理療科第30頁/共59頁第三十頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)早期康復(fù)的臨床意義 四肢骨折的阿拉伯人、英國人、希臘人共41例，其中上肢骨關(guān)節(jié)損傷25例，下肢骨關(guān)節(jié)損傷16例。 分為康復(fù)組21例，對照組20例。 在制動期，康復(fù)組接受綜合康復(fù)治療(理療，肌肉等長訓(xùn)

12、練，關(guān)節(jié)被動、主動運動等)，對照組不接受任何康復(fù)治療。 運用上肢功能評定、下肢功能評定、日常生活活動能力(ADL) 評定。 結(jié)果：康復(fù)組四肢各項綜合功能評定積分明顯高于對照組(po，01)，兩組差異有非常顯著性。 結(jié)論:早期康復(fù)對促進骨折后肢體運動功能的恢復(fù)具有積極作用。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院第31頁/共59頁第三十一頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。骨折病人拒絕早期功能鍛煉原因分析及其對策 懼怕疼痛 擔(dān)心功能鍛煉致骨折移位或不愈合 擔(dān)心功能鍛煉致傷口延遲愈合 認為臥床靜養(yǎng)有利于身體康復(fù) 身體虛弱 心理社會因素 未能掌握功能鍛煉的具體方法及要求山西省高平市人民醫(yī)院第32頁/共59頁第三十二頁，

13、編輯于星期五：十九點 五十七分。第二期康復(fù)（恢復(fù)期康復(fù)） 關(guān)節(jié)活動度練習(xí) 肌力練習(xí) 肢體功能綜合練習(xí)第33頁/共59頁第三十三頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（1）各種徒手各種徒手體操體操下垂擺動下垂擺動練習(xí)練習(xí)懸掛懸掛練習(xí)練習(xí)各種器械各種器械練習(xí)練習(xí)以上屬于主動或助力運動第34頁/共59頁第三十四頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。徒手徒手體操體操 第35頁/共59頁第三十五頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。持重擺動持重擺動運動運動 第36頁/共59頁第三十六頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。返回第37頁/共59頁第三十七頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。棍棒體

14、操棍棒體操 第38頁/共59頁第三十八頁，編輯于星期五：十九點 五十七分?；喕嗊\動運動 第39頁/共59頁第三十九頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（2） 時間：10-20分鐘 重量：輕度疼痛可以從容忍受 肌肉放松，無對抗 每日多次 持續(xù)性關(guān)節(jié)功能牽引機理：非線性的應(yīng)力、滯后、蠕變、應(yīng)力松弛第40頁/共59頁第四十頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。非線性應(yīng)力應(yīng)變關(guān)系 ：隨著載荷的不斷增大，纖維進一步延長并呈現(xiàn)越來越大的剛性，有利于在應(yīng)力下保持局部的穩(wěn)定和牢固 滯后：纖維在載荷牽伸下發(fā)生延長，在載荷去除后并不立即恢復(fù)原來長度蠕變：載荷不再增加，但恒定地維持下去，纖維還

15、可以緩慢地繼續(xù)延長 應(yīng)力松弛：纖維受載荷牽伸而延長時，如其長度被維持不變，則纖維內(nèi)因牽伸而提高的張力會逐步下降 第41頁/共59頁第四十一頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第42頁/共59頁第四十二頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。第43頁/共59頁第四十三頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。返回第44頁/共59頁第四十四頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（3） 實際是手法牽引關(guān)節(jié)（人工） 緩慢牽拉，持續(xù)1530秒或更長時間 自我牽拉 主動抑制： 收縮放松、拮抗肌收縮、收縮放松收縮牽拉技術(shù)(stretching exercise)第45頁/共59頁第四十五頁，編輯于星

16、期五：十九點 五十七分。第46頁/共59頁第四十六頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。返回第47頁/共59頁第四十七頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。返回第48頁/共59頁第四十八頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（4） 適用于關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限或關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動 基本手法：擺動、滾動、滑動、旋轉(zhuǎn)、分離 手法分級標(biāo)準(zhǔn) 手法應(yīng)用選擇關(guān)節(jié)松動術(shù) (joint mobilization)第49頁/共59頁第四十九頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（5） 攣縮嚴(yán)重的關(guān)節(jié) 減少纖維組織的彈性回縮，加強牽引效果 固定材料可用夾板、石膏、熱

17、塑材料等 固定位置應(yīng)逐漸調(diào)整 固定不宜過緊，以免產(chǎn)生壓瘡間隙固定間隙固定第50頁/共59頁第五十頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（6） 存在不同意見 成功與意外的報告均有 關(guān)鍵問題是尚無精確的方法確定攣縮、粘連的位置和程度，無法確定這一治療可以增進關(guān)節(jié)活動度的范圍大小，故存在一定的盲目性，更大程度依賴于臨床經(jīng)驗麻醉下手法松動關(guān)節(jié)第51頁/共59頁第五十一頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（7）理療關(guān)節(jié)松解術(shù)第52頁/共59頁第五十二頁，編輯于星期五：十九點 五十七分。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的注意事項 熟知病情，定期評定關(guān)節(jié)活動度 掌握損傷的愈合進程 循序漸進