新技術、新項目申請備案表

1、1桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院新技術、新項目申請（備案）表新技術新項目名稱_申請科室協作科室項 目負責 人申請日期說明：1、根據桂林醫(yī)學院附院新技術、新項目申報審批與評審制度的要求，各科室開展新技術、新項目、前都應填報本表報醫(yī)務部。2、申請者所在科室在新項目實施前要組織相關專家對項目進行論證，對申請項目的先進性、科學性和可行性、適應癥的選擇、操作規(guī)程以及應急預防措施等進行討論，并對實施者的業(yè)務水 平及承擔該項目的能力等進行評價。3、同意開展的項目，科主任在申請表上簽署意見后交醫(yī)務部。醫(yī)務部根據申請項目情況不定期 組織新技術、新項目論證會集中論證。4、經院論證會通過的項目，由醫(yī)務部下發(fā)批準開展的通知，列為

2、當年新項目，可參加新技術、 新項目評2獎。、申請項目國內外開展現狀（附參考文獻）二、該項目的適應癥以及開展該項目的目的、意義（如果是替代已開展的技術則應說明新 技術的優(yōu)勢所在）3三、開展該項目的技術路線、技術難點、實施方案四、開展該項目的工作基礎（人員培訓、設備、場地等）及預試驗情況（含需要醫(yī)院支持 情況）4五、標準操作規(guī)程（紙面不夠請附貞）六、開展新技術、新項目的風險評估（包括醫(yī)療意外、不良事件等）以及具體應急預案、處理措施：5七、預期的社會效益和經濟效益（包括每年可實施例數預測）八、項目組成員序 號姓名職稱專業(yè)何時去何單位學 習過此項技術在本項目中的 分工簽名1234567九、科室討論參加

3、人員（項目組之外副高以上人員不能少丁二人）丁與姓名職稱專業(yè)簽名123456十、科室討論意見：1、對項目的先進性、科學性、可行性的客觀評價（口內打/）該項目目前為成熟、先進技術，我院已具備開展條件；該項目為改良、替代技術（方法），較原技術（方法）有一定優(yōu)越性；其它（具體寫明）：2、對申請者的業(yè)務水平及承擔該項目的能力等進行評價（口內打/）口申請者業(yè)務水平高，進修學習、實際操作過該項目（技術），能勝任該項目的開展;口申請者業(yè)務水平較高，參觀、學習過該項目（技術），預計可以完成；口申請者業(yè)務水平較高，對該項目（技術）有一定了解，預計可以完成；其它（具體寫明）：3、對技術路線、操作常規(guī)的意見和建議（口內打/）口技術路線明確、合理、可行，操作常規(guī)周密完善，對不良事件的應急預防措施得當； 口技術路線明確、基本合理、可行，操作常規(guī)可行，對不良事件的應急預防措施得當； 其它（具體寫明）：4、其它需要說明的問題（請具體寫明）討論負責人簽名：年 月 日卜一、科室意見（明確是否同意開展）：科主任簽名：年 月 日7十二、醫(yī)務部登記備案記錄收表時間：年 月 日所交材料：其 它：經辦人：十三、醫(yī)療質量管理委員會意見：開會時間：年 月 日審批意見：十四、醫(yī)院倫理委員會意見：開會時間：年 月