澳大利亞消費信貸法律制度及啟示

1、澳大利亞消費信貸法律制度及啟示澳大利亞在1927 年對該法的修改中，對消費者保護的措施也有所延伸，例如對借貸行為規(guī)定更為詳細的要求，超額利率- 不得超過48 等?？梢哉f放貸法的制定是澳大利亞對長久以來處于制度蠻荒的信貸行業(yè)進行投石問路， 政府對信貸行業(yè)的制度規(guī)范已有所關注，信貸立法處于前期萌芽階段。創(chuàng)建階段 20 世紀中期至 20 世紀 80 年代。20 世紀中期，澳大利亞開始了全國范圍內(nèi)的消費信貸立法審查工作。審查措施的啟動促使澳大利亞成立了州常務委員會和英聯(lián)邦總法律顧問機構(gòu)，這些機構(gòu)也提出了一系列的改革建議。1969 年，法學院教授羅杰森提交了著名的羅杰森報告，建議廢止現(xiàn)有法律， 制定全國

2、統(tǒng)一的消費信貸法， 該觀點被維多利亞州馬龍比委員會在 1972 年發(fā)布的報告所采納。1972 年，南澳大利亞州政府率先制定了消費信貸法和消費者交易法，確認了羅杰森報告提出的對廣泛事項作出早期反應的必要性。盡管如此，澳大利亞的消費信貸立法改革步伐卻相對緩慢， 各州制定的信貸法仍然缺乏統(tǒng)一性。因此， 1984 年維多利亞州和新南威爾士州達成一致，制定了新的信貸法。隨后，西澳大利亞州、 澳大利亞首都地區(qū)以及昆士蘭州也先后加入了該統(tǒng)一計劃。但隨著消費信貸立法改革的深入，信貸法也面臨著諸多爭議，例如條款復雜粗糙、規(guī)定過多且懲罰過嚴以及調(diào)整范圍有限等。1993 年，澳大利亞法律改革委員會制定了澳大利亞統(tǒng)一

3、信貸法協(xié)議，以推進各州和地區(qū)立法改革的一致性。1994 年昆士蘭州制定了消費信貸昆士蘭法，這部法律的附件也包含了統(tǒng)一消費信貸法典，計184 條。昆士蘭州的立法舉措具有里程碑式的意義， 同時也得到了大多數(shù)州和地區(qū)的響應， 除了塔斯馬尼亞州和西澳大利亞州之外， 每個州和地區(qū)都制定了能夠適用消費信貸法典的法律。在這一時期，雖然澳大利亞的信貸立法仍然是不統(tǒng)一的， 但可以看出各州和地區(qū)政府在推動信貸立法方面所做出的努力， 信貸立法在這一時期取得了飛躍式的進步。發(fā)展階段 20 世紀 90 年代至今。1996 年，澳大利亞制定了消費信貸法典 以下簡稱法典，該法典以誠實信貸為立法原則， 并進一步確立了其立法目

4、標， 即提供法律來公平地適用于各種類型的消費信貸和所有貸款提供者， 并且該法律在澳大利亞各個管轄區(qū)統(tǒng)一施行 2。法典主要調(diào)整信息的提供和與消費信貸供應有關的貸款服務提供方的行為， 它的實施對澳大利亞具有非常重要的意義，不僅在一定程度上改善了澳大利亞混亂的信貸立法局面，而且也為信貸市場的規(guī)范提供了標準。為了使法典的實施和跨區(qū)管理中的執(zhí)行得到有效保障，同時也為了向信貸利害關系人提供一個全國性的平臺，澳大利亞成立了統(tǒng)一消費信貸法典管理委員會， 負責監(jiān)督與協(xié)調(diào)相關活動， 實踐表明法典的實施對信貸市場的規(guī)范和消費者保護還是具有相當積極的意義的。進入 21 世紀后，科學技術和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展使資本得以迅速聚集

5、，澳大利亞的信貸消費市場也得到了很大的拓展; 與此同時，信貸消費市場也出現(xiàn)了很多新問題， 如缺乏足夠的信息公布、 市場參與者的不平等、信用卡安全以及信貸欺詐等。因此，2010 年澳大利亞推出了新的全國消費者信貸法案 2010，該法案對銀行剝削性操作予以規(guī)制，加大了對信用消費者的保護。2010 年，澳大利亞又發(fā)布了 全國消費者信貸保護條例 2010。澳大利亞的信貸消費保護立法的內(nèi)容和水平與經(jīng)濟發(fā)展水平聯(lián)系緊密，這些法律法規(guī)的出臺是為應對國際金融危機而對已有法律的補充和完善，為澳大利亞信用消費的健康發(fā)展提供了法律保障。澳大利亞消費信貸法律的特點及局限性一澳大利亞消費信貸法律制度的特點在消費信貸立法

6、的調(diào)控下，澳大利亞消費信貸法律制度呈現(xiàn)出以下特點1消費信貸立法從分散逐步趨于統(tǒng)一。澳大利亞傳統(tǒng)的消費信貸是由分散在幾個法律中的相關條款來規(guī)制的，如金融儲蓄法、 租買法、票據(jù)法、借貸法、公平貿(mào)易法、貿(mào)易實踐法等。此后法典的實施把從性質(zhì)上關涉消費信貸的各種法律規(guī)范進行整合，針對性地處理消費信貸交易，使澳大利亞的消費信貸立法得到了統(tǒng)一。2賦予貸款商特別的權利或給予特殊安排。在消費信貸關系中，貸款商是以營利為目的的消費信貸經(jīng)營者，其利潤會受到社會經(jīng)濟金融環(huán)境以及國家經(jīng)濟金融政策的直接影響，而這種政策和環(huán)境不是一成不變的，而是會發(fā)生變化甚至是較為頻繁的變化的。為了使貸款商能夠從這種變化的風險中生存下來，

7、澳大利亞消費信貸立法賦予了貸款商一些特殊的權利，例如單方變更合同的權利，依據(jù)金融管理收取適當?shù)馁M用，對文本、表格和程序進行標準化操作的權利等，這些權利也是對貸款商所面臨外部風險的有效平衡。3在對貸款商和消費者的關系上，貫徹了傾向性保護消費者利益的立法精神。在信貸消費市場中， 消費者在處理與貸款商復雜的法律關系中始終處于弱勢地位，完全依靠貸款商的自律是不能有效保護信貸消費者權益的。所以，澳大利亞通過立法明確消費貸款商的權利和責任，進而保護信貸消費者的利益。此外，澳大利亞重視立法調(diào)整和補充，通過長時間的積累，也形成了一整套完善并能夠為消費者提供有效保護的消費信貸法律體系。二澳大利亞消費信貸法律制度

8、的局限性澳大利亞的消費信貸制度從萌芽至今已有100 多年的時間，信用消費也占據(jù)了大多數(shù)澳大利亞人的生活，但是澳大利亞消費信貸制度在充分發(fā)揮其優(yōu)化配置金融資源作用的同時，也在制度上呈現(xiàn)出一定的局限性。首先，現(xiàn)有法律仍未解決實踐中所存在的沖突與矛盾。盡管現(xiàn)有法律就消費信貸機構(gòu)開展信貸業(yè)務進行了規(guī)制， 并為消費者提供了保護措施， 但這些措施是否足以為消費者提供保護則有待考察。其次，在監(jiān)管制度設計上， 澳大利亞立法較為關注的是傳統(tǒng)貸款領域，在非傳統(tǒng)抵押貸款等新型貸款領域的監(jiān)管制度則相對匱乏， 特別是在全球金融危機爆發(fā)后， 這些新型貸款領域的制度缺陷更應當引起廣泛關注。第三，民事處罰制度的嚴厲性可能使貸

9、款商因風險太大而離開信貸市場。根據(jù)法典規(guī)定，如果法院認為貸款商違反了借款合同或有關合同相關聯(lián)的關鍵要求， 法院可以判令其支付一筆相當數(shù)額的民事罰款。法典之所以做出這樣設置，是由于馬龍比委員會認為民事處罰令是確保貸款商遵守法律的重要手段， 如果一方知道其違約可能被起訴而使己方遭受經(jīng)濟損失， 則其就有強烈的動機遵守法律， 守約方即可以強制執(zhí)行因另一方違約所能得到的利益， 且無需公共機構(gòu)的救濟。這些條款的設置雖然嚴格地說并不限制競爭，但可能對經(jīng)濟造成一定的影響。目前的民事處罰機制尚不滿足違法要件的行為認定為違法的潛力，這將導致貸款商過度守法， 同時也可能使沒有違法的貸款商承擔實質(zhì)上的守法成本， 加之

10、違約潛在處罰嚴厲性的雙重制約， 可能導致一些貸款商退出市場。從這一點上來看，澳大利亞信貸消費民事處罰機制的設置也是值得商榷的。競爭與消費者保護的平衡澳大利亞對信貸消費市場的規(guī)制遵循了資源的分配由消費者的偏好來決定，消費者的偏好和其支付能力的不斷變化將帶來商品和服務成本與價格的波動，市場由此也會處于永不停息的運轉(zhuǎn)狀態(tài)。但是，這一理論是建立在消費者與經(jīng)營者有平等的地位和彼此相當?shù)淖h價能力的假設上的， 而事實上消費者在各個方面都無法與經(jīng)營者抗衡。所以，對于改善市場交易結(jié)果和處理市場失靈來說， 政府干預是必不可少的。因此，澳大利亞的信貸消費對消費信貸市場進行了合理干預。首先，通過規(guī)定貸款商的信息披露義

11、務平衡市場中信息不對稱現(xiàn)象。這是因為信息不對稱是導致貸款商不正當行為的主要誘因， 同時可能使價格機制不能對市場競爭產(chǎn)生有效的作用。其次，對貸款商的產(chǎn)品創(chuàng)新進行限制。根據(jù)法典規(guī)定，貸款商不得以商品或其他財產(chǎn)替代信貸金額，這能夠確保消費者得到信貸金額的全部價值， 避免消費者得到被貸款商過高估價的商品。另外，授權條例對違背法典目的而被禁止使用的費用作出了具體規(guī)定。這一條款雖未列舉出任何禁止的費用，但也潛在地限制了產(chǎn)品創(chuàng)新。例如貸款商會對是否采取新的收費措施時有所顧慮， 擔心被法律認定為不合適。更重要的是，這一條款也間接避免了消費者交納不合理的費用。第三，澳大利亞立法也賦予法院運用民事處罰令， 處理信

12、貸市場中的不正當行為，雖然這些規(guī)定潛在地增加了貸款商的守法成本，但在一定程度上也有利于對正當行為的引導， 形成信貸市場的守法化運行。澳大利亞消費信貸法律制度的改革及評價在國際金融危機的大背景下，澳大利亞政府決策者也認識到金融機構(gòu)、 監(jiān)管機構(gòu)和政府對貸款操作應吸取美國、歐洲教訓 3，對信貸消費進行有效地監(jiān)管和規(guī)制勢在必行。因此，澳大利亞政府做出了積極的應對， 以便維護信貸消費者的利益。一消費信貸立法危機的應對澳大利亞的政府系統(tǒng)分為六個州和兩個領地，是具有聯(lián)盟性質(zhì)的政府系統(tǒng)， 這樣的政府系統(tǒng)結(jié)構(gòu)使得在某些領域，比如在消費者信貸的問題上，聯(lián)邦政府和州政府之間有重疊的職責。在信貸消費立法方面，因法典實

13、施較早，并不能覆蓋新興的以及更為復雜的信貸產(chǎn)品， 并且在法律規(guī)范方面還存在一定的混亂情況，迫切需要出臺新的法律對這一局面進行調(diào)整。2010 年澳大利亞政府適時頒布了全國消費者信貸法案，且全國信貸改革一攬子法案在 2010 年 7 月 1 日實行，代替了 1992 年以來的州和領地信貸法， 這一法案為澳大利亞消費信貸立法的統(tǒng)一性做出了較大的貢獻。該法案在內(nèi)容上涵蓋了大多數(shù)形式的消費者借貸， 還包括困難期的延長，促進 50 萬澳元貸款援助的獲得性 ; 同時，對貸方主動提高信貸額度 - 、虛假或者具有誤導性的廣告以及反向按揭，即房屋所有人將房屋抵押給銀行從而取得貸款的方式等特定的、 不利的借貸予以規(guī)

14、制，確保消費者不被無法承受還貸的信貸合約所誘惑。此外，法案還包括停止銀行剝削性操作， 如使用家庭用品作為現(xiàn)金貸款擔保等。這部法案集中體現(xiàn)了兩個原則負責任的信貸和消費者保護 - 。負責任的信貸主要體現(xiàn)在對于貸款商的責任限定， 要求貸款商必須提供誠實、公平和負責任的借貸服務，并且貸款項目對于消費者不應該是不適用的。消費者保護原則適用于所有的信貸服務提供商， 包括經(jīng)紀人和顧問，其要求所有的信貸服務提供商必須持照經(jīng)營、 必須符合入門要求以及必須符合持續(xù)的行為準則。2010 年澳大利亞政府發(fā)布了 全國消費者信貸保護規(guī)范 2010，以下簡稱規(guī)范，對信貸許可、負責任的借貸行為、信貸登記制度等問題作出了詳細規(guī)

15、定4。2011 年澳大利亞政府又發(fā)布了全國消費者信貸保護規(guī)范修正案 2011，該修正案對規(guī)范作出了修改。例如對信貸合同和消費者租賃中涉及的貸款方的信貸指引細節(jié)作出了進一步的詳細規(guī)定， 免除貸款方的信貸指引中對某些費用和傭金的披露義務，規(guī)定了借貸方在報價和提案披露文件中對于費用和傭金等問題應如何進行陳述。此外，該修正案還對特定情況下的信息披露的范圍進行了修改5。2012 年出臺的全國消費者信貸保護規(guī)范修正案2012，又對信用卡問題以及家庭貸款問題進行了規(guī)范。二澳大利亞消費信貸立法改革的影響在國際金融危機的影響下，澳大利亞出臺的一系列重要的國家信貸改革法案，將為澳大利亞借款人免受不公平和掠奪性的貸

16、款操作侵害提供保護; 對銀行和經(jīng)紀人來說，單一的國家認證體系和統(tǒng)一法律將減少監(jiān)管障礙。此外，消費者在信用卡、抵押貸款等交易中的利益，也將得到更好的保護。綜合來看，澳大利亞出臺的一系列立法對應對金融危機來說較為樂觀。澳大利亞的立法改革建立在既有立法經(jīng)驗的基礎之上，改進了信貸行業(yè)的具體規(guī)范，并為消費者提供了更為完善的保護。法律條款也針對消費者和貸款商之間的利益做出了平衡， 盡管其并不能完全解決消費者保護與最大商業(yè)競爭利益之間不可避免的緊張局面。信貸立法改革也進一步擴大了對信貸交易的規(guī)制范圍， 相對于此前立法中有限的適用范圍而言， 這將對信用消費者給予更廣泛的保護。此外，澳大利亞的消費信貸立法改革，

17、 避免了采納之前立法中過于技術性和復雜性的表述， 而是采用了更加接近于日常語言的表述方式，這對于閱讀者特別是消費者來講都更加人性化。必須認識到盡管澳大利亞消費信貸立法改革在短時間內(nèi)可能有一時之成效，但存在的問題也不容忽視。立法改革重點規(guī)制了不公平和欺騙性商業(yè)行為， 這使信貸機構(gòu)將面臨較高的運營費用以及處罰費用， 這種情況不僅可能使一些貸款商因此而離開貸款市場， 這些費用也有可能轉(zhuǎn)嫁至信用消費者， 而使信貸市場面臨更大的金融風險。由于世界經(jīng)濟復蘇更多地需要改善消費者和企業(yè)的金融狀況， 這對澳大利亞也不例外。消費者的消費對于經(jīng)濟發(fā)展具有多重作用， 不僅可以促進經(jīng)濟增長，同時對于促進就業(yè)也有積極作用

18、。因此，澳大利亞實施嚴苛的信貸消費政策對于經(jīng)濟發(fā)展弊大于利。要實現(xiàn)經(jīng)濟的持續(xù)健康發(fā)展， 應當從根本上解決信貸消費與就業(yè)、金融創(chuàng)新和經(jīng)濟效益之間的平衡問題，以防止并不樂觀的全球經(jīng)濟環(huán)境給澳大利亞帶來深層次的負面影響。啟示與借鑒目前， 我國的金融制度改革不斷深入， 消費信貸法律體系已有所發(fā)展，但仍然存在立法層次低、 立法體系薄弱等諸多問題，同時在法律制度設計上也存在一定的困難。澳大利亞的消費信貸法律制度給我國的啟示是如何確立更為完善和穩(wěn)固的消費信貸法律體系， 以有效應對未來有可能卷土重來的金融危機。制度的構(gòu)建不應僅在內(nèi)容上有所回應， 更為重要的是制度本身結(jié)構(gòu)的健全和穩(wěn)固。在制度設計上，消費信貸法律

19、制度需要統(tǒng)一性的國家標準來約束，抑或需要具有差異性的地方性標準來規(guī)制， 抑或二者的有機結(jié)合才是更為有效的解決方案，這是需要考慮的首要問題。對澳大利亞消費信貸制度的研究， 能夠幫助人們認識自身的缺陷和不足，并以澳大利亞消費信貸制度為借鑒， 調(diào)整我國消費信貸的制度內(nèi)容和結(jié)構(gòu)第一，應明確消費信貸的監(jiān)管目標和價值取向。政府確立對信貸市場的監(jiān)管目標以及對市場失靈進行科學干預，是維護信貸市場穩(wěn)定與保護消費者權益的必然選擇。在消費信貸領域，從法律因素上來講，國家和政府掌握主動權，可以通過立法建立一個讓消費者放心的消費信貸法律環(huán)境， 同時貸款商也有了明確的法律依據(jù)， 可以大膽地確立和發(fā)展多種的、 有法律保障的

20、信貸銷售方式 6。20 世紀 80 年代，澳大利亞削弱金融市場管制的做法，使消費者更容易從競爭激烈的消費信貸提供商獲得有效的信用來使用。但是，在國際金融危機后，澳大利亞適時調(diào)整了監(jiān)管目標，通過強化對信貸服務提供商的監(jiān)管， 以及加強消費者保護， 保護信貸消費市場的穩(wěn)定運行。對于中國而言， 明確消費信貸的立法目標， 對于制定消費信貸法律法規(guī)具有重要的指導意義。在確立立法目標和價值取向上， 涉及鼓勵競爭與消費者保護的雙重要求，雖然這兩個要求存在一定的矛盾，但并非完全對立。從我國目前的情況來看， 應當在競爭與消費者保護之間尋求平衡，將傾斜性地保護消費者的利益為立法目標， 結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展、 促進就業(yè)以及鼓

21、勵創(chuàng)新等內(nèi)容，制定更具可操作性的法律法規(guī)。第二，立法模式上可考慮針對具體問題， 制定單行法規(guī)和地方性法規(guī)。澳大利亞傳統(tǒng)的信貸消費是由分散在多部法律中的相關條款來規(guī)制的，直至法典的實施才將各種法律規(guī)范進行整合，使澳大利亞的消費信貸立法得到了統(tǒng)一。我國的消費信貸立法尚處于初步發(fā)展階段， 針對信貸消費的法律主要是商業(yè)銀行法， 雖然各大金融機構(gòu)也有配套的實施規(guī)則出臺， 但尚缺乏針對信貸消費的專門立法。因此，我國可借鑒澳大利亞的立法思路， 針對具體問題制定單行法規(guī)和地方性法規(guī)， 在消費信貸領域的單行法規(guī)足夠完備以及實施這些法規(guī)的經(jīng)驗成熟之后，再制定具有綜合性、統(tǒng)一性的消費信貸法。第三，在內(nèi)容上應當完善信

22、息披露， 以及消費信貸交易的擔保與保證制度。信息披露對于防范信貸風險來說具有重要作用， 在一定程度上能夠減少信息不對稱給消費者帶來的影響。澳大利亞消費信貸立法對貸款商的信息披露義務作出了具體規(guī)定，并在改革的法案中對信息披露問題進行了細化考慮， 這將更加有利于實現(xiàn)誠實信貸的目的， 以及規(guī)制信貸市場的信息不對稱， 使消費者獲得充分的選擇權。目前，我國的信息披露制度較為薄弱，應當在建立充分、合理的信息披露制度， 以及保護消費者的知情權和選擇權方面作出努力，降低信息披露不充分所帶來的信貸風險。此外，澳大利亞信貸合同中的擔保與保證制度也值得借鑒， 我國除了可以借鑒澳大利亞信貸合同的擔保和保證制度外， 還

23、可以根據(jù)我國國情，由政府組建個人貸款擔?；?， 以及設立獨立的消費信貸擔保機構(gòu)，為信貸消費提供更具信譽的政府擔保。除此之外，還可以考慮個人消費貸款與保險公司的聯(lián)合運作， 在借款人不能償還貸款的情況下，可由保險公司承擔相應的責任。第四，應當設立專門的信用消費者保護機構(gòu)， 加強對金融消費者的教育。在澳大利亞的信貸消費改革中逐步加強了對消費者權益的保護，也設立了專門的管理委員會來保障法律的實施和執(zhí)行。隨著我國信貸消費的發(fā)展，對信用消費者的保護不容忽視。目前，我國對于技術性和專業(yè)性都較強的信貸消費并沒有設置專門的消費者維權機構(gòu)， 普通消費者維權機構(gòu)如消費者協(xié)會對金融消費者保護的作用極不明顯。因此，由政

24、府設立專門的金融消費者保護部門尤為必要。另外，除了依靠監(jiān)管機構(gòu)對金融消費者問題進行監(jiān)督和問責之外，還應當加強對金融消費者的宣傳教育，使其能夠了解消費信貸知識、消費信貸體系的建設思路以及法律所賦予他們的權利，從而幫助消費者提高自我保護能力。作者鞠曄單位北京聯(lián)合大學應用文理學院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(communi

25、ty -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護理( 醫(yī)療 ) 相關性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、 風險因素和結(jié)

26、局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛

27、。 發(fā)熱。 肺實變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU 的肺炎。 關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識障礙 ; 呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機械通氣 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準, 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg

28、/dl) 。次要標準 :呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：需要創(chuàng)傷性機械通氣需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細胞減少癥 （ WBC計數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復蘇。符合1 條主要標準，或至少3 項次要標準可診斷。

29、重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國感染病學會( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 :在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護理機構(gòu) ; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不

30、全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的

31、病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血

32、癥較普遍， 死亡率為 64%。胸部線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔， 可見肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達 40%50%。非典型病原體在 CAP

33、中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團菌占 2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA 檢測、 PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見

34、于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多

35、。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺

36、陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 4 周， PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。 PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少， CD4 淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55m