藥物經(jīng)濟學中質(zhì)量調(diào)整生命年的價值

1、 藥物經(jīng)濟學中質(zhì)量調(diào)整生命年的價值探析 胡光 徐國成 成本效用分析（Cost utility Analysis,CUA）是藥物經(jīng)濟學評價方法之一，在評價藥物治療方案所產(chǎn)生的效果時，采用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）這個合成指標，將根本不同的結果轉(zhuǎn)換成同一維度，使各個備選方案具有可比性。QALY綜合了生命的質(zhì)量和數(shù)量兩個維度,具有很大的發(fā)展前景,特別是它作為藥物經(jīng)濟學的產(chǎn)出指標在醫(yī)藥衛(wèi)生領域里具有較高的價值。 一、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）的理論價值 1. QALY通過期望效用理論（Expected Utility，EU）對衛(wèi)生資源合理配置進行決策 QALY的理論基礎是期望效用理論（EU）。期望效用

2、理論（EU）是決策科學的經(jīng)典。該理論認為，假如決策者選擇風險決策備選方案，方案的過程符合效用公理，那么他一定是選擇期望效用值最大的那項備擇方案。期望效用值可以用備擇方案的結果發(fā)生的概率P與該備擇方案的效用值U的函數(shù)來表示，期望效用越大意味著這個結果發(fā)生的概率越大。按照該理論進行決策分析，應根據(jù)決策者的效用函數(shù)（曲線）來計算各方案可能結果的加權期望效用值，并以最大的期望效用值作為選擇方案的依據(jù)。QALY作為整合生存時間與機體能力的內(nèi)涵性描述標準，它是20世紀60年代 Weinstein MC等學者為了揭開未來健康的神秘面紗而提出的健康狀態(tài)效用值的測算指標。他們應用期望效用理論，證實了QALY最大

3、化準則的合理性，其基本構思是：健康或健康的改善能夠根據(jù)人們在不同健康狀態(tài)上所處的時間長短來進行測量或評價，隨著時間的變化患者在不同健康狀態(tài)之間轉(zhuǎn)換,并且每一種健康狀態(tài)都有其對應的價值，這個價值被定義為在相關時間段內(nèi)的價值加權時間用質(zhì)量進行加權的生命年表示，即QALYs 宗欣，吳晶. 質(zhì)量調(diào)整生命年:基礎知識J.中國藥物經(jīng)濟學,2009（5）：77.。當然，決策分析是規(guī)范性技術，在規(guī)范模型中得到廣泛而系統(tǒng)的應用，有著較完整的方法體系，已形成了“決策分析”學科。藥物經(jīng)濟學成本效用分析（CUA）中，決策者會選擇QALY值大，成本小的方案配置衛(wèi)生資源，其理論價值較大。2. QALY通過超福利主義思想成

4、為衛(wèi)生政策的評價標準藥物經(jīng)濟學是以有限的藥物資源實現(xiàn)人類健康狀況最大限度改善的科學。QALY作為藥物經(jīng)濟學中效用的評價指標，是在偏好的前提下追求生命數(shù)量的增加與生命質(zhì)量的提高，它的目標就是實現(xiàn)健康水平的最大化。超福利主義思想是以阿瑪?shù)賮?#183;森(Amartya Sen)非福利主義思想為前提。森認為，福利經(jīng)濟學始終以“ 效用價值論”作為衡量經(jīng)濟福利的基礎是不全面的，因為個人效用的測量值取決于個人的特征及其所處的環(huán)境, 而不僅僅取決于其對自身滿意程度的主觀感受，同時還要考慮健康等這些非效用的信息。同時他認為，福利經(jīng)濟學的研究只注重效用、財富等純經(jīng)濟的問題,有關人類生存質(zhì)量、健康等問題不應被排

5、除在研究視野之外，因此，生存質(zhì)量、健康等非經(jīng)濟因素就成為社會福利的主要衡量因素。 美國經(jīng)濟學家馬丁費爾德斯坦（Martin Feldstein）提出：國家整體健康水平最大化是醫(yī)療服務或醫(yī)療資源分配的目標，而不是個人在衛(wèi)生服務中獲得的效用為目標。這一觀點已成為衛(wèi)生領域里爭論的焦點，并逐漸形成了衛(wèi)生領域規(guī)范研究的超福利主義流派。其中，超福利主義的代表人物卡爾耶（Culyer）進一步改進了阿瑪?shù)賮?#183;森(Amartya Sen)在 20 世紀 80 年代開發(fā)的“能力中心觀”，采用人的可行能力替代個人的效用辦法去衡量社會福利。為此，Culyer繼承了阿瑪?shù)賮?#183;森(Amartya Se

6、n)的超福利主義思想，提出了健康應該是評估衛(wèi)生領域政策的最具相關性的標準。他認為，效用不是社會福利函數(shù)中唯一要素，健康才是對衛(wèi)生領域進行規(guī)范分析時需考慮的主要因素,而最大化健康結果的衡量標準是質(zhì)量調(diào)整生命年 ( QALY)，它可作為社會政策的評價標準。超福利主義觀點是利用傳統(tǒng)的福利經(jīng)濟學觀點分析衛(wèi)生領域里的問題，但它又否定了傳統(tǒng)的福利經(jīng)濟學對衛(wèi)生領域分析的思想,它將個人非商品消費的特征或?qū)ι鐣顟B(tài)的判斷融入在個人福利(效用)的確定之中,例如幸福感、疼痛、身體活動能力等,也包括人與人的關系、人與社會的關系、人與自然的關系等，因此，衛(wèi)生經(jīng)濟學或藥物經(jīng)濟學所追求的就是給定預算情況下最大化 (加權)的

7、健康產(chǎn)出，從而使QALY成為社會健康產(chǎn)出的評價標準。二、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）的實踐價值QALY是一個集身體健康、心理健康與社會健康于一體的多維概念, 它既考慮了由治療方案給患者帶來的生存質(zhì)量，又考慮生存時間，是一個集“質(zhì)”與“量”與一體的綜合指標，在藥物經(jīng)濟學評價中應用廣泛。1. QALY賦予生命健康以內(nèi)在價值目前，在衛(wèi)生經(jīng)濟學或藥物經(jīng)濟學領域里，關于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出有兩種不同觀點：一種是傳統(tǒng)福利經(jīng)濟學觀點，關注效用，另一種是決策者觀點，注重健康。由于單純用效用價值評價醫(yī)療保健產(chǎn)出結果是不全面的，因為它無法解釋在實施醫(yī)療保健過程中，除疼痛等心理感受之外的非效用信息，如生存質(zhì)量與健康等因素，因

8、此，健康效用做為醫(yī)療保健的產(chǎn)出目標較為合理，這也符合決策者觀點與超福利主義思想。傳統(tǒng)的衡量一個地區(qū)健康水平基本上采用人口平均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等指標，這些指標的缺陷就是不能全部涵蓋人群健康水平，因為，現(xiàn)代健康的涵義已不僅僅指軀體沒有疾病或虛弱，而是指個體在身體、精神、社會方面處于一種完好的狀態(tài)。同樣，死亡率、嬰兒死亡率和期望壽命等指標也不能成為藥物經(jīng)濟學中效用指標, 因為這類指標無法全面反映慢性疾病、失能和損傷等對人群健康的損害。隨著科技的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，人們對健康理解的深度與廣度有所增加，評估健康結果的方法、指標不斷被開發(fā)出來，其中，QALY是評估個體或群體健康結果的重要指

9、標之一，它能夠整合不同健康狀態(tài)的評分值和相應壽命，通過系列計算模型與數(shù)學計算公式的測算最終獲得QALYs值。QALYs的計算公式是:，Wi為各種健康狀態(tài)的效用值權重，Yi為生存年數(shù)。QALYs是用健康滿意的生活年數(shù)來衡量患者實際的生命年數(shù), 就是個人在自己的價值觀念上給生命價值賦值的一種方法，其中健康效用值,即效用值權重是反映個體健康狀態(tài)的一個綜合指數(shù),其域值范圍為0表示死亡，1表示完全健康，在01之間,可理解為任何疾病狀態(tài)與完全健康狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換系數(shù),疾病狀態(tài)越糟糕,效用值越低,當某一狀態(tài)比死亡還差時,效用值為負。因此，QALY對醫(yī)療保健的最終目標健康進行量化，賦予其價值，使其在衛(wèi)生經(jīng)濟學與藥

10、物經(jīng)濟學中具有重大的實踐意義。2. QALY能有效評價臨床治療方案成本效用分析（CUA）是比較治療方案的成本投入量和經(jīng)QALYs所產(chǎn)生的健康當量進行比較的一種分析方法，它使用QALYs作為項目健康產(chǎn)出的評價單位，克服了將項目健康產(chǎn)出簡單的貨幣化帶來的問題，也可以比較具有不同種類健康產(chǎn)出項目的成本投入量，使干預效果的評價更為適用、合理。通常情況下，成本效用分析（CUA）是比較同一種疾病不同藥物治療方案的成本和效用，即減少一個質(zhì)量調(diào)整生命年或傷殘調(diào)整生命年的損失所消耗的成本何種方案最低；或者，比較不同藥物治療方案之間效用增量和成本增量的比值是否具有經(jīng)濟性，以此為標準來評價不同治療方案的優(yōu)劣。但是，

11、近年來的臨床實踐表明：該評價方法利用QALY作為效用評價指標，不僅能評價治療方案所產(chǎn)生的積極治療效果，也能評價治療過程中的不良反應所產(chǎn)生的消極治療效果，特別適用于慢性病和腫瘤的臨床研究分析，使不同疾病的治療方案的比較成為可能，在國際臨床用藥研究中受到大力推崇 張琦,顧海.藥物經(jīng)濟學成本-效用分析中效用指標的確定J. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2006,12(21):119.。如，學者張方等研究急性缺血性腦卒中兩種治療方案：丁苯酞氯化鈉注射液組（A）與奧扎格雷鈉注射液組（B）的成本效用分析,研究結果表明：A組主觀心理的滿足程度和患者生命質(zhì)量比B組具有明顯的優(yōu)勢,如果價格合理,患者的依從性會明顯優(yōu)于對照組

12、B。從兩組的成本效用分析（CUA）發(fā)現(xiàn),從患者角度出發(fā)，利用歐洲五維健康量表（EQ5D）測量出QALY為結果，A組具有明顯的經(jīng)濟性優(yōu)勢，每一個QALY的獲得節(jié)約成本多于B組，增量分析后發(fā)現(xiàn),B組要比A組增加一個QALY需要增加更多的成本 張 方,傅書勇等. 急性缺血性腦卒中兩種治療方案的成本-效用分析J.中國新藥雜志,2011,20（11）：1042.。再如，對于腫瘤病人接受化學治療而產(chǎn)生的副作用(血細胞減少、嘔吐等)，利用成本效用分析（CUA）既要計算處理這些副作用而花費的治療成本，還要計算這些副作用對病人生命質(zhì)量產(chǎn)生的不良影響，顯然，成本效用分析（CUA）較之其它分析方法更全面，因為它使用

13、了QALY這個集生命數(shù)量與質(zhì)量于一體的指標，更真實地反映了成本與結果之間的關系，對于治療方案的選擇具有重要的指導意義。 3. QALY能有效評價疾病預防與控制措施優(yōu)劣成本效用分析（CUA）在預防傳染病傳播危險行為、擴大免疫規(guī)劃等干預方案具有明顯作用，它采用健康產(chǎn)出綜合指標QALY，其應用范圍較為廣泛，特別是對減少人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播危險行為干預方案進行經(jīng)濟學評價具有重要意義。利用成本效用分析（CUA）評價減少美國黑人男性青少年傳播危險因素干預的經(jīng)濟效益 Steven D. Pinkerton, David R. Hollgrave, and John B. Jemmott Econo

14、mic evaluation of HIV risk reduction intervention in Arican-American male adotescents. AIDS and Behavior,2000, 2(3):189一201.，其中，干預的結果就是健康水平用效用值（QALY）值的大小。學者Steven D. Pinkerton等人建立一個干預HIV數(shù)學模型：Bernoulli Process，通過此模型對調(diào)研資料進行模式化的試驗，其中每次性交活動都被認為是一次單獨的試驗，以對HIV感染減少的人數(shù)進行統(tǒng)計。根據(jù)受試者感染HIV狀況測算出損失的QALYs值。學者Rehle T

15、M在非洲采礦地區(qū)進行了預防HIV/ STD 傳播的隨機對照干預試驗,血清檢測的結果證實了模型計算的結果,充分說明了這種方法的科學性和可行性，此方法通過收集干預試驗中參與者自我報告的詳細行為數(shù)據(jù),利用數(shù)學模型估計干預方案減少感染HIV 的人數(shù)，與血清檢測相比，這種方法方便、可行、準確，節(jié)省了成本,此方法還可以拓展分析靜脈吸毒行為的干預胡志,馬穎,秦俠等. 成本效用分析在艾滋病行為干預效果評價中的應用. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004 ,(6) :31 33.。在疾病控制上，成本效用分析（CUA）對疾病控制效果提供量化依據(jù)。QALY作為效用指標，通過建立包括干預、經(jīng)濟學費用和結果的模擬模型、建立篩查和篩查

16、后監(jiān)測策略、確立輸入?yún)?shù)值、估計不同策略的增量成本效用比等程序來估算出成本效用的比值，通過成本效用比值判斷所實施項目的可行性。在疾病控制中，QALY做為健康效用的評價指標和失能調(diào)整生命年（DALY）作為全球疾病負擔（GBD）的指標，其原理是一致的，DALY的思路和方法是建立在QALY的基礎上，但是DALY反映的是負面健康狀態(tài)水平。盡管有些爭議或反對意見，DALYs和QALYs事實上是可以按照其設計初衷發(fā)揮作用的，它們都可以涵蓋人群健康和醫(yī)療保健，但是其反映的疾病負擔指標結果是有明顯差異的，而且不同的結果所反映出的優(yōu)先問題差異明顯 GOLD MR，Muennig P. Measure depen

17、dent variation in burden of disease estimates：implications for policyJMed Care，2002，40（3）：260-266. 。如利用成本效用分析（CUA）評價以下兩個項目的有效性：自1992年以來，我國利用世界銀行貸款開展肺結核?。╬ulmonary tuberculosis，TB）防治項目與1993年起，衛(wèi)生部開展了TB控制項目，以平均每治愈1例TB病人所增加QALY作為效用指標，或平均每治愈1例TB病人所減少的DALYs損失作為效用指標，以治愈1例TB病人的平均成本作為成本指標，成本效用分析結果顯示：世界銀行項目效用

18、成本比低于衛(wèi)生部開展了TB控制項目，通過增量成本效用比（ICUR）進行測算，同樣產(chǎn)生以上結果，因此，世界銀行項目控制TB的有效性最好，屬低成本高效用的一種有效的疾病控制項目。4. QALY可做為中醫(yī)治療惡性腫瘤療效評價指標中醫(yī)的“整體觀”、“辨證論治”的理念與QALY的內(nèi)涵是基本一致的。中醫(yī)的“整體觀”就是指人與自然環(huán)境、社會環(huán)境密切相關,中醫(yī)在治療疾病前較多考慮了內(nèi)外環(huán)境對人體的影響,重在調(diào)整和改善人體臟腑經(jīng)絡氣血功能活動,強調(diào)陰陽平衡、天人相應、形神合一、不治已病治未病等整體觀，更好地促進人體健康，改善生存質(zhì)量蔣秋燕,蘇莉鳴，唐乾利，等 論生命質(zhì)量研究與惡性腫瘤的中醫(yī)療效評價J 中醫(yī)藥信息

19、，2008，25( 2) : 4 6。同時，中醫(yī)治病是通過自身的免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，從而達到治愈疾病的效果。中醫(yī)治病是通過全身肌能的調(diào)整，使肌體處于最佳功能狀態(tài)，使體內(nèi)各部位、各職能器官的協(xié)調(diào)順暢，相互配合又相互制約，構成一個“各司其職”的有機整體。當人體受自然環(huán)境、社會環(huán)境變化而使平衡狀態(tài)改變時，人就會感覺到不適。而且，這種平衡不被盡快調(diào)理的話，失衡會進一步惡化，使得平衡難以恢復。中醫(yī)的治療過程，就是找出破壞平衡的根源，并根據(jù)相互配合相互制約的原理，用辨證思治的方法加以施治。這一治療過程是一個動態(tài)監(jiān)測生命質(zhì)量變化的過程，也是病人的生存質(zhì)量逐步提高的過程。惡性腫瘤已成為嚴重危害人類健康的重大疾病之一。減輕患者痛苦、提高生命質(zhì)量、延長生存期是中醫(yī)藥治療腫瘤的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療腫瘤是一種多途徑、多成分、多環(huán)節(jié)及多靶點的整體治療, 近幾年來，腫瘤