2018年發(fā)熱待查的臨床診斷_第1頁
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文檔簡介

1、發(fā)熱待查的臨床診斷、概述:1、發(fā)熱的定義:發(fā)熱( fever,pyrexia ):是指病理性體溫升高,使人體對于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨 起休息時體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1以上時稱為發(fā)熱。 正常人體溫范 圍:口腔溫度(舌下測量) 36.337.21,直腸溫度(肛門測量) 36.537.71 ,腋下溫度(腋窩測量) 36.037.01 。2、發(fā)熱待查的定義:發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱 ( Fever of Unknown Origin ,F(xiàn)UO) 。1).發(fā)熱持續(xù) 23周以上 ;2).體溫?cái)?shù)次超過 38.5;3).經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診(1 周

2、內(nèi))。FUO 的定義:體溫大于 38.3超過 4 周,其中住院病人熱程超過3、國外對特殊人群3 天仍不能明6500106 /L,體溫大于 38.3超過 3 天且FUO。3 天病因不能明確者。FUO 定義仍是最為適用的(1)、HIV 抗體陽性病人: 確病因者。(2)、顆粒細(xì)胞缺乏者:外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于 培養(yǎng)陰性 2 天以上。(3)、老年患者:除病者為老年人外,其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典(4)、住院病人:因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于 兒童 FUO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。目前,國內(nèi)經(jīng)典的二、發(fā)熱的機(jī)制:體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)學(xué)說:各種病源微生物及其毒素、 抗原抗體復(fù)合物、 炎癥或某些化學(xué)物質(zhì)等外源性致熱源, 通

3、 過作用于體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子, 間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞, 使體溫調(diào) 節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高, 導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加, 而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少, 使體溫升高超過正常范圍。三、發(fā)熱的病因(原因) :(一)、病因分類: 根據(jù)致病原因不同可分為兩大類:感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾?。喊ú《?、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病 原微生物感染。2、非感染性疾?。海?)腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如:惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓 瘤等;實(shí)體性腫瘤如:原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。(2)血管 -結(jié)締組織疾病:常見的

4、如:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still 病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織??;少見的有:皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、 Wegener 肉芽腫等。(3)其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。二)、病因的分布和構(gòu)成:FUO 病因分布和構(gòu)成:64.7%。Still 病,1、感染性疾病:(1)、成人 FUO 前 4 位感染性病因依次為:結(jié)核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥,占(2)、老年人 FUO 感染性病因依次為:局灶性膿腫、結(jié)核、敗血癥。2、腫瘤性疾?。海?)、成人 FUO 前 4 位腫瘤性病因依次為:惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、 原發(fā)性

5、肝癌,占 77.3%.(2)老年人 FUO 腫瘤性病因以實(shí)體瘤占首位,其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。3、血管 -結(jié)締組織疾?。海?)、成人前 4 位病因依次為:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人 占 71.8% 。(2)、老年人以巨細(xì)胞動脈炎占首位。4、其他疾?。狠^多見的是藥物熱、功能性發(fā)熱。四、發(fā)熱對機(jī)體的影響:1、一定程度的感染性發(fā)熱能提高機(jī)體的防御能力,如單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能增強(qiáng),抗體產(chǎn) 生增多,肝臟解毒功能增高,有利于機(jī)體戰(zhàn)勝致病因子。2、發(fā)熱過高或過久對機(jī)體不利,除防御反應(yīng)減弱外,還會引起機(jī)體能量物質(zhì)及維生素過多 消耗,代謝失調(diào)和組織器官功能障礙。3、非感染性發(fā)熱大多對

6、機(jī)體有害無益,可對機(jī)體其消耗作用。五、發(fā)熱待查的診斷思路和步驟:1、判斷有無發(fā)熱2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱4、病因診斷(一)、判斷有無發(fā)熱:1、當(dāng)口溫超過 37.3、肛溫超過 37.7、腋溫超過 37以上,且除外生理因素和測量方法 誤差時即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見原因: 進(jìn)食:可升高體溫 0.2 0.7;運(yùn)動:劇烈運(yùn)動可升高體溫1.5 ;妊娠:妊娠前三月,可有持續(xù)低熱;月經(jīng):經(jīng)前低熱;高溫環(huán)境;生理性應(yīng)激:心情緊張、焦慮等。 原發(fā)性體溫升高:原因不明,多見于女性。(二)、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱:1、器質(zhì)性發(fā)熱: 存在病理因素, 主要是由于致熱原間接或直接

7、作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞, 使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高, 導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加, 而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或 散熱減少,體溫升高。特點(diǎn)是 :體溫一般較高, 38, 常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢 查的異常。2、 功能性發(fā)熱: 主要是由自主神經(jīng)功能紊亂, 影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程, 是產(chǎn)熱大于散熱, 體溫升高。特點(diǎn)是: 多為低熱,很少超過 38,常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。 除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外,常見的功能性低熱有:(1)原發(fā)性低熱:由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常;低熱可持續(xù)數(shù) 月甚至數(shù)年之久,熱型較規(guī)則,體溫波動

8、在 0.5以內(nèi)。(2)感染后低熱:由于病毒、細(xì)菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后,低熱不退,而原有 感染已愈,可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對溫度調(diào)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后的低熱。(3)夏季低熱:多見于幼兒,因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善,夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營 養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點(diǎn)是: 低熱僅發(fā)生在夏季, 秋涼后自行退熱, 每年如此反復(fù)出 現(xiàn),連續(xù)數(shù)年后多可自愈。三)、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱1、感染性發(fā)熱特點(diǎn): 起病較急,伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn); 常有感染中毒癥狀; 常有感染的定位癥狀和體征; 常伴有外周血像異常改變,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低; 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)( NBT):如中性粒細(xì)胞還原 NBT

9、 超過 20%,提示有細(xì)菌性感染,有助于與 病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別; C- 反應(yīng)蛋白( CRP)測定:陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾?。魂幮远酁椴《拘愿腥?或非感染性發(fā)熱; 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酯酶積分:正常值037 ,增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷;2、非感染性發(fā)熱的特點(diǎn): 一般發(fā)熱時間較長,常超過 2 月,時間越長可能性越大; 長期發(fā)熱但一般情況較好,無明顯感染中毒癥狀。 常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。 血管 -結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。 腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。4、病因診斷:(1)、診斷的基本原則: “一個、常見、多

10、發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病” 。(2)、診斷的方法: 詳細(xì)詢問病史、 全面細(xì)致的體格檢查,選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診 斷性治療。六、發(fā)熱待查的診斷方法:(一)、詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查:全面、 系統(tǒng)、準(zhǔn)確無誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵。體檢資料是比較客觀的,常能證實(shí)病 史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏,準(zhǔn)確、 全面、 系統(tǒng)地進(jìn)行體格檢查,發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體 征,常能為診斷提供重要線索。1、病史詢問的要點(diǎn): 發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn),因此,對發(fā)熱的經(jīng)過及特點(diǎn)要重點(diǎn)詳細(xì)詢問。 發(fā)熱有無誘因。有無前驅(qū)癥狀;發(fā)熱的方式,是急驟還是緩慢;發(fā)熱的程度、有無 規(guī)律性(熱型) ;發(fā)熱時的伴隨癥狀

11、和自覺癥狀;發(fā)熱以來至就診時的診療經(jīng)過;解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。此外,不能忽視對個人既往史(疾病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預(yù)防接種 史等),家族史(家庭成員中有無類似疾病或特殊疾病) 、個人生活史 (生活和工作的環(huán)境情 況、飲食生活習(xí)慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等) 、旅 游史和冶游史等的詳細(xì)詢問。2、發(fā)熱待查的病史線索:表 1 發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q 熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈

12、炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中 海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎 / 腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、 CNS腫瘤、 落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、 HIV干咳結(jié)核、 Q 熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎 (栓塞)、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、 腦膿腫、 Takayasu 動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一

13、過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎3、發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系:(1)、起病情況:一般感染性疾病起病較急,尤其是細(xì)菌、病毒感染;典型傷寒、結(jié)核等 除外。非感染性疾病發(fā)病相對較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等,可以表現(xiàn)為急驟起 病,且病情兇險(2)、熱型: 稽留熱:傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎 弛張熱:傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱 間歇熱:瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病 波狀熱:布魯菌病 消耗熱:敗血癥 馬鞍熱:登革熱 回歸熱:回歸熱、何杰金病 不規(guī)則熱:結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤(3)、熱程與疾病病因的關(guān)系:一般的規(guī)律是: 隨著熱程時間的延長, 感

14、染性疾病的可能性逐漸減少, 而腫瘤性疾病及 血管 -結(jié)締組織性疾病的比例相對增加,持續(xù)時間愈長,這種趨勢也愈明顯。(4)、發(fā)熱病因與年齡、性別的關(guān)系: 6 歲以下患兒,感染性疾病的發(fā)病率最高,特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身 感染; 614 歲,結(jié)締組織 -血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見;14 歲以上成人,感染性疾病仍占首位,但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。 女性患者, 泌尿性感染、 血管 - 結(jié)締組織疾病、 膽道感染及肺外結(jié)核常見, 明顯高于男性; 而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。4、伴隨癥狀與體征:(1)寒戰(zhàn):寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病,如反復(fù)寒戰(zhàn)

15、、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散 (病原體一時侵入血流) ,某種并發(fā)癥的發(fā)展階段 (如局限性膿腫侵入血流) ,寄生蟲的自然 生物學(xué)周期 (如瘧疾)或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見;罕 見:結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染,風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相 鑒別(2)面容:傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。(3)皮疹、粘膜疹:玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等。幾種特征性皮疹: 萊姆病慢性移行性紅斑 皮肌炎淡紫色眼瞼 結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)(4)淋巴結(jié)腫大: 全身性淋巴結(jié)腫大:傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、 HIV 感染,白血 開心快樂每一

16、天病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等 局部淋巴結(jié)腫大:局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等5、體格檢查的幾個要點(diǎn)和要求: 養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地“從頭到腳”細(xì)致地檢查的習(xí)慣。 不放過任何可疑體征;不放過任何部位; 疑是感染性疾病時應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部位。 如外耳道、 鼻道、 鼻咽部、 氣道、 膽道、尿道和外陰等; 要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位; 需要引起重視一些重要的體征:皮疹、出血點(diǎn),淋巴結(jié)、肝、脾腫大,關(guān)節(jié)腫大、畸形、 功能障礙,局部隆起、腫塊,新出現(xiàn)的心臟雜音,肺部羅音,局部叩痛等;(二)、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查: 有針對性地應(yīng)用檢測手段和準(zhǔn)確

17、的檢測結(jié)果有助于疾病的確診。 常規(guī)檢查項(xiàng)目:血、尿、便常規(guī),血生化、胸片、腹部 B 超。1、疑為感染性疾?。海?)、炎癥標(biāo)志物檢查:白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C- 反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白;(2)、病原學(xué)檢查:各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR 技術(shù)檢測等。(3)、血清學(xué)檢查:各種病原微生物抗原、抗體的檢測。(4)、皮內(nèi)試驗(yàn): PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)、 血吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)。(5)、影像學(xué)檢查: B 超、 CT、 MRI 、X-線等。2、疑為腫瘤性疾?。海?)、影像學(xué)檢查: B超、CT、MRI、X-線、

18、PET、胃腸鋇餐、血管造影、 泌尿道造影、 ERCP、 PTC 等。(2)、內(nèi)窺鏡檢查:纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。(3)、腫瘤標(biāo)志物:甲胎蛋白( AFP):原發(fā)性肝癌、生殖細(xì)胞癌。 癌胚抗原( CEA):消化道癌、肺癌、乳腺癌。 糖鏈抗原 19-9 ( CA19-9):胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。 糖鏈抗原 50(CA50) :胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。 糖鏈抗原 242(CA242) :胰腺癌、膽管癌、結(jié)腸癌。 糖鏈抗原 125(CA125) :卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。 糖鏈抗原 15-3(CA15-3) :乳腺癌、卵巢癌。 糖鏈抗原 72-4(CA72-4)

19、:卵巢癌、胃癌。 鱗癌相關(guān)抗原 (SCC) :子宮頸癌、非鱗狀上皮癌、食管癌、喉癌。 前列腺特異性抗原( PSA) : 前列腺癌。(4) 、病理組織、細(xì)胞學(xué)檢查: 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。 免疫組化檢查。3、疑為血管 -結(jié)締組織性疾?。?1)、抗核抗體檢查: ANA 總抗體檢查 ds-DNA 抗體: SLE 抗組蛋白抗體:藥物性 SLE、 SLE、 RA。 抗 SM抗體: SLE 抗 U1-RNP抗體: MCTD、 SLE 抗 SS-A 抗體: SS、 SLE 抗 SS-B 抗體: SS、 SLE 抗 SCI-70 抗體: PSS 抗 PM-1 抗體: PM、DM 抗 JO-1 抗體:

20、 PM、 DM(2)、免疫學(xué)檢查: 類風(fēng)濕因子: 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體( ANCA): 免疫球蛋白: 蛋白電泳: 免疫復(fù)合物: 補(bǔ)體:4、外周血“反?!备淖兊呐R床意義:絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多; 病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減少; 而支原體、 衣原體、 立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒 細(xì)胞大多正常。 但在某些傳染病中外周血象卻 “反常 ”改變。( 1)外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性 感染: 傷寒; 結(jié)核; 布氏桿菌?。?某些 G- 桿菌敗血癥; ( 2)外周血白細(xì)胞增 多的病毒性感染: 傳染性單核細(xì)胞增多癥; 流行性出血熱; 傳染性淋巴細(xì)胞增多 癥;

21、流行性乙型腦炎; 森林腦炎; 狂犬病。外周血異形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的 特征性改變。外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義:主要見于: 流行性出血熱; 傳染性單 核細(xì)胞增多癥; 病毒性肝炎; 輸血后綜合癥;也可見于 瘧疾; 結(jié)核; 布氏 桿菌?。?對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)。(三)、診斷性治療:某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復(fù)考慮、 細(xì)致檢查及臨床觀察, 但仍不能確診, 可根據(jù) 最近的擬診。 進(jìn)行試驗(yàn)性治療, 以期達(dá)到既能驗(yàn)證診斷又能完成治療的目的。 這是一種僅被 列為特定條件下的一項(xiàng)診斷手段,不能濫用。1、診斷性治療的風(fēng)險:(1)降低診斷性培養(yǎng)的檢出率;(2)改變感染形式而非治愈;(3)治療

22、副反應(yīng):激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽性率,激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象2、診斷性治療的適應(yīng)癥:嚴(yán)格來說診斷性治療一般只限于下列情況: (1)氯喹:用于疑為瘧疾者。(2)甲硝唑或依米?。河糜谝蔀榘⒚装透文撃[者。(3)抗結(jié)核藥:用于疑為結(jié)核病者。(4)水楊酸制劑:用于疑為風(fēng)濕熱者。(5)糖皮質(zhì)激素:用于疑為變應(yīng)性亞敗血癥等變態(tài)反應(yīng)性和膠原性疾病者。(6)萬古霉素:用于疑為耐藥G 球菌感染者。(7)大環(huán)內(nèi)酯類:用于疑為支原體、衣原體感染者。(8)阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南(泰能) :用于疑為銅綠假單胞菌感染者。(9)鏈霉素、慶大霉素:用于疑為土拉倫斯菌(兔熱?。└腥菊?。3、診斷性治療的原則:(1) 疾病的可能性是單一的。(2) 藥物治療的機(jī)理和作用環(huán)節(jié)是明確的。(3)所選藥物是特異的。4) 判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。4、

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