治療肝硬化最新知識ppt課件

1、治療肝硬化最新知識治療肝硬化最新知識定定 義義 Definition發(fā)病機理發(fā)病機理 Pathogenesis臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical Feature并并 發(fā)發(fā) 癥癥 Complication輔助檢查輔助檢查 Supplementary examination診診 斷斷 Diagnosis鑒別診斷鑒別診斷 Distinguish Diagnosis治治 療療 Treatment預預 后后Prognosis 定定 義：義： n肝硬化是以彌漫性肝纖維化，再生結節(jié)和假小葉形成為肝硬化是以彌漫性肝纖維化，再生結節(jié)和假小葉形成為特點的慢性肝病。特點的慢性肝病。n其病理學特征為彌漫性肝纖維化和再

2、生結節(jié)形成。其病理學特征為彌漫性肝纖維化和再生結節(jié)形成。n有肝細胞功能受損和門脈高壓兩方面表現(xiàn)有肝細胞功能受損和門脈高壓兩方面表現(xiàn)n晚期常出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥晚期常出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥n以男性多見，男以男性多見，男: :女約為女約為3.63.68:18:1n常在常在4040歲左右發(fā)病，歲左右發(fā)病，35354848歲歲病因病因病毒性肝炎病毒性肝炎: : 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重疊感染重疊感染 酒精中毒酒精中毒: 攝入乙醇攝入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝對毒物的抵抗力降低肝對毒物的抵抗力病因病因膽汁淤滯膽汁淤滯 循環(huán)障礙循環(huán)障礙 慢性心衰、縮窄性心包炎、慢性心衰、縮窄

3、性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化淤血性肝硬化代謝紊亂：代謝紊亂： 營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)障礙：免疫紊亂免疫紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）血色病（鐵質(zhì)沉著）肝豆狀核變性（銅沉積）肝豆狀核變性（銅沉積） 病因病因自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎工業(yè)毒物或藥物：工業(yè)毒物或藥物： 中毒性肝病中毒性肝病KF環(huán)環(huán)原因不明：原因不明：隱源性肝硬化隱源性肝硬化病因病因 肝硬化組織學特點肝硬化組織學特點： n肝小葉結構消失或破壞肝小葉結構消失或破壞假小葉形成。假小葉形成。n由幾個不完整的肝小葉構成，內(nèi)含由幾個不完整的肝小葉構成，內(nèi)含03支中支中

4、央靜脈央靜脈n再生肝細胞結節(jié)構成，細胞排列極不規(guī)則再生肝細胞結節(jié)構成，細胞排列極不規(guī)則n肝細胞變性、壞死和再生肝細胞變性、壞死和再生病病 理理 大結節(jié)性肝硬化大結節(jié)性肝硬化D: 1-3cm D: 1-3cm 見于肝炎后見于肝炎后小結節(jié)性肝硬化小結節(jié)性肝硬化D: 3-5mm D: 3-5mm 最常見最常見病病 理理 分分 類：類：再生結節(jié)不明顯性再生結節(jié)不明顯性 結締組織增生明顯結締組織增生明顯見于血吸蟲病見于血吸蟲病大小結節(jié)混合性大小結節(jié)混合性 鏡下典型病理改變鏡下典型病理改變-纖維增生與假小葉纖維增生與假小葉 正常肝臟組織正常肝臟組織肝細胞變性壞死、肝細胞變性壞死、 再生結節(jié)形成再生結節(jié)形成

5、纖維結締組織增生、假小葉形成纖維結締組織增生、假小葉形成再生結節(jié)擠壓再生結節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈門靜脈肝靜脈肝靜脈肝動脈肝動脈門脈高壓形成門脈高壓形成發(fā)發(fā) 病病 機機 理理假小葉形成假小葉形成小支關系失常小支關系失常交通吻合支形成交通吻合支形成什么？什么？依據(jù)是什么？依據(jù)是什么？兩期分界不清兩期分界不清肝、脾輕度腫大肝、脾輕度腫大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、納差、惡心乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、腹脹、腹瀉、上腹隱痛上腹隱痛臨臨 床床 表表 現(xiàn)：現(xiàn)：代償期代償期癥癥 狀：狀：體體 征：征：實驗室檢查：實驗室檢查：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

6、n消化道癥狀：消化道癥狀：消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黃疸黃疸納差納差門脈高壓癥門脈高壓癥n腹水：機制為鈉、水潴留。腹水：機制為鈉、水潴留。 、門靜脈壓力增高。、門靜脈壓力增高。 、低蛋白血癥。、低蛋白血癥。 、淋巴液生成過多。、淋巴液生成過多。 、繼發(fā)性醛固酮增多。、繼發(fā)性醛固酮增多。 、抗利尿激素分泌增多。、抗利尿激素分泌增多。 、有效血容量不足。、有效血容量不足。門脈高壓癥門脈高壓癥n脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細胞、紅細胞計數(shù)計數(shù)n側枝循環(huán)的建側枝循環(huán)的建立與開放立與開放 點擊放大點擊放大肝觸診：肝觸診：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n小結節(jié)型起病隱匿，進展

7、緩慢小結節(jié)型起病隱匿，進展緩慢n大結節(jié)型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高大結節(jié)型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高壓相對輕。壓相對輕。n血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常。能基本正常。由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣并并 發(fā)發(fā) 癥：癥：表現(xiàn)：嘔血、黑便，表現(xiàn)：嘔血、黑便， 可致失血性休克、可致失血性休克、肝性腦病，肝性腦病， 死亡率高死亡率高原因：原因：食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、急性胃粘膜病變、 Peptic UlcerPeptic Ulcer并并 發(fā)發(fā) 癥：癥：并并

8、 發(fā)發(fā) 癥：癥：肝腎綜合癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）：（功能性腎衰）： 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征：肝肺綜合征：嚴重肝病嚴重肝病肺血管擴張肺血管擴張低氧血癥低氧血癥呼吸困難呼吸困難三聯(lián)征三聯(lián)征低氧血癥低氧血癥并并 發(fā)發(fā) 癥：癥：原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉：低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水。攝入不足、利尿、放腹水。 低鉀、低氯、代堿：低鉀、低氯、代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病?？烧T發(fā)肝性腦病。杵狀指缺氧發(fā)紺n肝功能失

9、代償?shù)呐R床表現(xiàn)肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)n門脈高壓的癥狀及體征門脈高壓的癥狀及體征n肝硬化的并發(fā)癥肝硬化的并發(fā)癥 血常規(guī)血常規(guī)肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水檢查腹水檢查代償期代償期多正常多正常多正?；蜉p多正?；蜉p度異常度異常失代償期失代償期 貧血貧血脾功能亢進脾功能亢進時白細胞時白細胞 血小板血小板 PT延長延長ALT ASTA A/G倒置倒置TBIL DBILI、III、IV型型膠原膠原細胞免疫細胞免疫體液免疫體液免疫 IgG 為著為著非特異性自非特異性自身抗體（身抗體（+）肝炎病毒標肝炎病毒標記（記（+）漏出液漏出液自發(fā)性腹膜炎：自發(fā)性腹膜炎：滲出或中間型滲出或中間型液體液體結核性：結核性：

10、淋巴細胞為主淋巴細胞為主 血性：血性：結核結核 癌變癌變 實實 驗驗 室室 檢檢 查查:其其 他他 檢檢 查查:B B 超超: : 可顯示肝脾大小、形態(tài)、可顯示肝脾大小、形態(tài)、PVPV、SVSV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X- Ray: : 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張食道靜脈曲張C T: : 顯示左右肝比例顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)內(nèi) 鏡鏡: : 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等，糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要對判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治

11、療。意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺肝穿刺: : 活組織送檢，可以明確診斷活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。 X X線蟲蝕樣改變線蟲蝕樣改變X 線線 檢檢 查查:診診 斷斷:根據(jù)：根據(jù)：包括：包括：1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)3.肝質(zhì)地堅硬，結節(jié)感肝質(zhì)地堅硬，結節(jié)感4.病檢：假小葉形成病檢：假小葉形成5.肝功能試驗陽性肝功能試驗陽性病因診斷病因診斷病理診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）（失代償期）病理生理診斷病理生理診斷并發(fā)癥診斷并發(fā)

12、癥診斷 肝性腦病肝性腦病 上消化道出血上消化道出血鑒鑒 別別 診診 斷斷:淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：肝硬化結核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病 史體 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液漏出液結核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結核病史頸靜脈怒張心率奇脈 、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側巨大囊腫囊腫液1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病 、慢粒、腎衰鑒別腎衰鑒別治治 療療:代代 償償 期：針對病因，加強一般治療，期：針對病因，加強一般治療，原則及目的原則及目的緩解病情，延長代償期緩

13、解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療，失代償期：對癥治療， 改善肝功能，改善肝功能，搶救并發(fā)癥搶救并發(fā)癥.1、休息、休息、2、飲食、飲食-高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽3、支持療法、支持療法4、藥物療法、藥物療法-維生素、多酶片、干擾素維生素、多酶片、干擾素治治 療療: 一般治療一般治療 治治 療療: 腹水的治療腹水的治療鈉鹽：氯化鈉鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日日水：水：1限制水、鈉的攝入：限制水、鈉的攝入：1000ml/日日顯著低鈉血癥顯著低鈉血癥500ml/日日 2利尿劑：利尿劑： 安體舒通安體舒通速尿速尿100mg/d ： 40mg/d最大劑量最大劑量4

14、00mg/d：160mg/d原原 則：先用保鉀利尿劑，小劑量開始，則：先用保鉀利尿劑，小劑量開始， 速度宜緩，速度宜緩， 防止低鉀防止低鉀適應癥：大量腹水，需放液減壓適應癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：放液量： 4000-6000ml/次次 次次/d 或次或次/周周同時輸注白蛋白同時輸注白蛋白40g/次次4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸：腹水濃縮回輸：6（1）腹腔頸靜脈引流）腹腔頸靜脈引流 單向閥門硅管埋于皮下單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈上腔靜脈治治 療療: 腹水的治療腹水

15、的治療禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病治治 療療: 門脈高壓的手術治療門脈高壓的手術治療目目 的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方方 法：分流術、斷流術法：分流術、斷流術 ，脾切除術，脾切除術禁忌癥：黃疸禁忌癥：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥治治 療療:

16、肝移植術治療肝移植術治療n終末期肝病唯一有效的治療方法終末期肝病唯一有效的治療方法n治療條件要求較高治療條件要求較高n費用昂貴費用昂貴n排異反應排異反應n乙肝病毒再感染問題乙肝病毒再感染問題 1 1上消化道出血上消化道出血治療：治療：并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療1）護理及監(jiān)測）護理及監(jiān)測2）補充血容量，）補充血容量， 糾正休克糾正休克3）止血措施）止血措施 ：a藥物止血：藥物止血： 垂體后葉素，垂體后葉素， 生長抑素、生長抑素、 凝血酶，奧美拉唑凝血酶，奧美拉唑b氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血c內(nèi)鏡治療：硬化劑注射內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、 靜脈套扎術、靜脈套扎術、 噴灑或注射藥物止血噴灑或注射藥物止血d

17、手術治療手術治療自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎治療：治療：并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得周用藥不得周肝性腦病肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂增加毒物的清除、糾正代謝紊亂治療：治療：并發(fā)癥的治并發(fā)癥的治療療肝腎綜合癥肝腎綜合癥1 1）去除誘因：上消化道出血、感染）去除誘因：上消化道出血、感染 、利尿、利尿 、放腹水、放腹水 2 2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3 3）在擴容基礎上利尿：白蛋白、濃縮腹水回輸）在擴容基礎上利尿：白蛋白、濃縮腹水回輸4 4）改善腎臟血流：多巴胺）改善腎臟血流：多巴胺 、PGEPGE5 5）避免用有損腎功能的藥物：）避免用有損腎功能的藥物：1. 預預 后后酒精性酒精性循環(huán)障礙循環(huán)障礙肝硬化預后較肝炎后肝硬化為好肝硬化預后較肝炎后肝硬化