【醫(yī)脈通-指南】抗菌藥物超說明書用法專家共識

1、410生堡結(jié)毯塑壁哩鎣查墊!生魚旦筮堡鲞筮魚塑堡墜i!壘壁曼塑唑望i!:!堡墊!:!:塑:墮!:魚抗菌藥物超說明書用法專家共識中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會中國藥學(xué)會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會前言藥品說明書是臨床醫(yī)師處方的最重要依據(jù),但因藥物在臨床應(yīng)用中不斷有新的發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)積累,再加上藥物臨床注冊試驗(yàn)周期長、藥品說明書更新相對滯后,因此,超說明書用藥有其科學(xué)性與合理性,在臨床中往往是不可避免的,甚至有時也會成為挽救生命的唯一手段。與其他類藥物相比,抗菌藥物用于敏感細(xì)菌的超適應(yīng)證用法或用于不夠敏感細(xì)菌的超劑量用法更普遍、更常見。文獻(xiàn)報道,在25個研究共7億2千余萬

2、處方中,成人重癥患者抗菌藥物超說明書用法處方占19%43%,普通門診也占23%。可見抗菌藥物的超說明書用法是一種在臨床業(yè)已存在的較普遍的現(xiàn)象。超說明書用法也稱未注冊用法(off-label uses,unlabeleduses,out of labelusage oroutside of labeling,其內(nèi)容包括超適應(yīng)證、超劑量、超療程、超適應(yīng)人群及改變說明書中規(guī)定的用藥途徑與用藥間隔時間等。2013版“赫爾辛基宣言”.2o在最后一節(jié)中強(qiáng)調(diào)指出:“醫(yī)生在治療患者時,如無已證實(shí)的有效方法或其他已知方法均無效時,當(dāng)醫(yī)生判斷有挽救生命、恢復(fù)健康、減輕痛苦的可能,在征得患者或監(jiān)護(hù)人同意后,參考專家

3、建議可采用未經(jīng)證實(shí)的方法”。而本共識推薦的用法均是經(jīng)過臨床實(shí)踐證明較為安全有效的用法。目前,我國有關(guān)超說明書用藥的法規(guī)尚不完善,醫(yī)師選擇超說明書用藥將承擔(dān)更大的風(fēng)險。本共識的主要宗旨是給讀者提供有參考價值的、常用且重要的抗菌藥物超說明書應(yīng)用的科學(xué)信息,并不涉及超說明書用法的批準(zhǔn)程序,也不涉及嬰幼兒、孕婦及哺乳期婦女等特殊人群。臨床醫(yī)師應(yīng)自始至終時刻權(quán)衡治療對象的獲益和風(fēng)險,在遵守國家、地方政府和所在醫(yī)院有關(guān)法律規(guī)定的基礎(chǔ)上,參照本專家共識提供的信息,針對不同的治療對象制定具體治療方案,同時本共識也強(qiáng)調(diào),當(dāng)遵照說明書就能達(dá)到安全有效的治療目的時,應(yīng)盡量避免選擇超說明書用法。本共識推薦的證據(jù)等級劃

4、分參照以下原則:A級:國外說明書已載入或國內(nèi)外權(quán)威指南作為A級推薦;B級:本共識制定者認(rèn)可的指南中作為B級推薦或有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持、發(fā)表在權(quán)威學(xué)術(shù)期刊上的研究結(jié)果;C級:學(xué)術(shù)刊物發(fā)表通信作者:劉又寧,100853北京,解放軍總醫(yī)院呼吸科.診療方案.的有一定科學(xué)根據(jù)的研究結(jié)果。本共識不收錄以個案報告及專家個人意見為依據(jù)的用法。參考文獻(xiàn)1Tansarli GS,Rafailidis PI,Kapaskelis A,et a1.Frequency of theoff-label use of antibiotics in clinical practice:a systematic reviewJ.

5、Expert Rev Anti Infect,11ler,2012,10(12:13831392.2World Medical Association.Wodd Medical AssociationDeclaration of Helsinki:ethical principles for medical resem'chinvolving human subjectsJ.JAMA,2013,310(20:2191-2】94.第一章p內(nèi)酰胺類B一內(nèi)酰胺類抗生素在結(jié)構(gòu)上的共同特點(diǎn)是均具有一個典型或非典型的B-內(nèi)酰胺環(huán),該環(huán)如被破壞則失去抗菌活 性。根據(jù)結(jié)構(gòu)上的差異與抗菌特點(diǎn),B一內(nèi)酰胺

6、類又分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類及酶抑制劑等。該類抗生素在臨床應(yīng)用廣泛,毒性相對較低,大多數(shù)屬于典型的時間依賴性抗生素,也有些品種具有較長的抗生素后效應(yīng)(postantibiotic effect,PAE,在日劑量不變的前提下,增加用藥次數(shù)、縮短間隔時間或延長靜脈滴注時間,可增加療效。本章只介紹比較常見的藥物超說明書用法。青霉素G青霉素G(penicillin為第一個天然青霉素。一、說明書摘要1J1.適應(yīng)證:青霉素G為以下感染的首選藥物:(1溶血性鏈球菌感染,如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等;(2肺炎鏈球菌感染,如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等;(3

7、不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染;(4炭疽;(5破傷風(fēng)和氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染;(6梅毒(包括先天性梅毒;(7鉤端螺旋體病;(8回歸熱;(9白喉。青霉素G亦可用于治療:(1流行性腦脊髓膜炎;(2放線菌病;(3淋病;(4奮森咽峽炎:(5萊姆病;(6鼠咬熱;(7李斯特菌感染;(8破傷風(fēng)梭菌等革蘭陽性厭氧桿菌。風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行口腔科、胃腸道或泌尿生殖道手術(shù)和操作前,可用青霉素G預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。2.用法用量:青霉素G為肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。成人:肌內(nèi)注射,每日80萬一200萬u,分34次給藥;靜脈滴注:每日200萬一2000萬u,分24次給藥。 史垡筮籃塑唑噬苤查墊!生!旦筮!鲞筮

8、!塑墾!也!望壁塑也!垡!:!些!Q!:!:!:盟!:!靜脈應(yīng)用2g,以后24h內(nèi)每6h靜脈滴注1g。用于剖宮產(chǎn)時,2g靜脈滴注單劑治療,或先用2g靜脈滴注,4h和8h 后各追加1次(2g(A級。ASHP、IDSA、SIS及SHEA共同制定的外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實(shí)踐指南。31中推薦,頭孢西丁用于經(jīng)腹或腹腔鏡下膽道手術(shù)、非復(fù)雜性闌尾炎切除術(shù)、結(jié)腸直腸手術(shù)、經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮切除術(shù)、泌尿外科清潔一污染手術(shù)(以上均為A級證據(jù)及梗阻性小腸手術(shù)(c級的預(yù)防用藥。2.非結(jié)核分枝桿菌病治療用藥:頭孢西丁對偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等快速生長的分枝桿菌具有較強(qiáng)的抗菌作用,推薦用于治療快速生長型非結(jié)核分枝

9、桿菌病。美國胸科學(xué)會(ATS和IDSA公布的非結(jié)核分枝桿菌病的診斷、治療和預(yù)防指南4o中推薦,頭孢西丁用于治療膿腫分枝桿菌病和偶發(fā)分枝桿菌病。膿腫分枝桿菌皮膚、軟組織和骨病可應(yīng)用頭孢西丁聯(lián)合克拉霉素或阿奇霉素治療,也可應(yīng)用阿米卡星加頭孢西丁(12g/d,分次給藥作為初始治療。重癥病例療程至少4個月,骨病患者療程至少6個月。膿腫分枝桿菌肺病可應(yīng)用頭孢西丁加一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合治療。偶發(fā)分枝桿菌肺病和偶發(fā)分枝桿菌皮膚、軟組織、骨病的治療方案中提出:根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果,至少采用2種敏感藥物(包括頭孢西丁等。偶發(fā)分枝桿菌肺病療程持續(xù)至痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后12個月。偶發(fā)分枝桿菌的皮膚和軟組織感染療程至少

10、4個月,骨病療程至少6個月,必要時外科手術(shù)治療(A級。英國胸科學(xué)會結(jié)核病學(xué)聯(lián)合委員會1999年制定的非結(jié)核分枝桿菌病治療指南”1中指出,頭孢西丁可用于治療快速生長的非結(jié)核分枝桿菌肺病(A級。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會2000年制定的非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南6o中推薦,頭孢西丁可用于治療偶發(fā)分枝桿菌病和膿腫分枝桿菌病(B級。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會2012年制定的非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識【7j亦推薦頭孢西丁用于治療膿腫分枝桿菌病和偶發(fā)分支桿菌病(B級。參考文獻(xiàn)31Bratzler DW.Dellinger EP,Olsen KM,et a1.Clinical practice guid

11、elines for antimierobial prophylaxis in surgeryJ.Surg Infect(Larchmt.2013,14(1:73.156.4Griffith DE.Aksamit T,Brown.Elliott BA,et a1.An official ATS/IDSA statement:diagnosis,treatment,and prevention ofnontubereulous mycobacterial diseasesl J1.Am J Respir Crit CareMed,2007.175(7:367-416.f5Management o

12、f opportunist myeobaeterial infections:Joint Tuberculosis Committee guidelines1999.Subcommittee of theJoint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society J.f6中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.非結(jié)核分枝桿菌診斷與處理指南J.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(11:650-653.7中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識J.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012,35(8:572-580.(

13、王明貴頭孢美唑頭孢美唑(cefmetazole,為頭霉素中對B一內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的藥物。一、說明書摘要1.目前國內(nèi)已經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)證:敗血癥、急性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、膿胸、慢性呼吸道疾病繼發(fā)感染、膀胱炎、腎盂腎炎,腹膜炎,膽囊炎、膽管炎、前庭大腺炎、子宮內(nèi)感染、子宮附件炎、子宮旁組織炎、頜骨周圍蜂窩織炎及頜竇炎。2.用法用量:成人常用量為l一2g/d,分2次靜脈注射或靜脈滴注。腎功能不全患者需根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥問期。二、超說明書用藥(一超適應(yīng)證于圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物:ASHP于1999年制定的手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用指南2o中推薦,頭孢美唑用于非復(fù)雜性闌尾切除術(shù)、結(jié)腸直腸手術(shù)

14、的預(yù)防用藥(A級。我國中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南¨o中推薦頭孢美唑用于胃十二指腸手術(shù)的預(yù)防用藥(B級。推薦劑量為:成人術(shù)前3090rain靜脈應(yīng)用12g,或術(shù)前3090min靜脈應(yīng)用12g,術(shù)后8和16h后再各追加1次(12g。用于剖宮產(chǎn)術(shù)時,2g靜脈滴注,或先用l g靜脈滴注,8和16h后再各追加1次(1g2-3。參考文獻(xiàn)廠.2ASHP Commission on Therapeutics.ASHP Therapeutic Guidelineson Antimicrobial Prophylaxis in SurgeryJ.Am J Health SystPharm,1999,56(18:18391888.3中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南J.中華外科雜志,2006,44(23:1594-1596.(王明貴亞胺培南/西司他丁亞胺培南/西司他丁(imipenem and cilastatin是最早應(yīng)用于臨床的碳青霉烯類抗生素,發(fā)揮