外感發(fā)熱久治難愈,當以和法論治文山會海久治難絕

1、1外感發(fā)熱久治難愈，當以和法論治文山會海久治難絕外感發(fā)熱久治難愈，當以和法論治文山會海久治難絕患者，女,75歲。于20XX年5月8日因咳嗽，間斷咳痰帶血伴發(fā)熱7天,于 我院急診以肺炎之診斷收入呼吸科病房。入院后考慮為支氣管擴張并感染引起發(fā) 熱，而給予頭砲他唳、頭抱毗虧、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉、替硝卩坐注射液聯(lián)合應 用，間斷應用解熱藥對乙酰氨基酚。中藥治以清熱化痰，潤肺止咳。以清金化痰湯 加減，方藥組成：冬瓜仁30g,知母15g,魚腥草30呂,金銀花20呂,石膏50g,蘆根100g,海浮石15g,蛤殼10g,金養(yǎng)麥15g,慧仁30g,竹茹15g,白術15g病情毫 無起色，只是在應用解熱藥后患者熱勢

2、暫退，隨即復熱，并出現(xiàn)了嚴重的耐藥綠膿 桿菌感染和菌群失調(diào)及繼發(fā)的念珠菌感染。5月15日上午請石志超教授會診,詳細詢問病史，得知患者發(fā)熱前微惡寒，且 每日午時發(fā)熱較其，體溫最高達39C,身體消瘦,精神萎靡不振，面色少華，少氣 懶言，活動后氣短，時有咳嗽，咳少許白黏痰，偶有心煩,輕微惡心，口干，納呆，寐 欠宇，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡嫩,苔口膩，舌中部苔略黃膩，脈弦細弱。查血常規(guī)：口細胞 數(shù)11.5X109/L,中性粒細胞數(shù)9. 18X109/L;痰培養(yǎng):銅綠假單胞菌生長（+卄+）。石教授診斷本病證屬氣陰兩虛，邪戀少陽，痰濁瘀毒內(nèi)滯。治當以和解為大法, 宜扶正祛邪，標本兼治，而不能單純以汗或清解等法。方

3、用小柴胡湯合生脈散加減 化裁，處方如下： 柴胡10g,黃苓10g,半夏3g,黨參30g,山藥30g,黃精30g,麥冬20g,百合30g,生甘草10g,知母15g,玄參15g,僵蠶15g,娛蚣3條，蕾香3g,牛勞 子10go急煎，頻頻飲服，不必計較藥量，以熱退為度。并囑減少抗生素的種類和 用量。病人午后開始服藥，傍晚熱勢減輕,次日已無發(fā)熱，偶有咳嗽，咳少許口黏痰, 神清息平，效不更方，繼服前方。5月19日二診，病人無發(fā)熱，時有干咳，少痰，汗多，納可，寐宇，二便調(diào)，舌質(zhì) 淡嫩，苔黃略干，脈弦滑。諸癥好轉(zhuǎn)，處方如下：前方去董香、半夏、牛旁子，加太 子參30g、五味子10g,柴胡減至6g。調(diào)理5天,發(fā)

4、熱、咳嗽痊愈而帶藥出院。學生該患者病情復雜而危重，中西藥并進而無顯效，老師為什么直接從少陽 病論治，輕描淡寫的兒劑藥就能收到竿影之效?請老師講解一下您治療此病的辨 證用藥思路。石教授該患外感熱病約半月余，表邪仍在，邪氣有入里之勢，但仍有表象，故 半表半2里之少陽證是首先考慮的;病人尚有輕度惡心、納呆、口干苦等少陽證，所 謂“但見一證便是，不必悉具”；少陽為樞機,氣機陰陽轉(zhuǎn)換的樞紐，本病人發(fā)熱 有相對明顯的時間發(fā)病因素（每于午時11:00左右始熱），持續(xù)不退;本病發(fā)病的 熱象顯現(xiàn)挾濕、挾濁，邪戀膜原之象;故以少陽立論。病人身熱不退，里熱之象明 顯，但每發(fā)熱之初,每有輕度惡寒、惡風之象，可謂“有一

5、分惡寒，即有一分表證”， 故病人現(xiàn)證有太陽、少陽、陽明三經(jīng)之象，可謂三陽合病治從“少陽”。因此，我 以小柴胡湯為主方治療本病。中醫(yī)講究的是治病必求于本，最反對頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，見熱退熱的治療方 式。所謂治病必求于本,本者本于陰陽而已。本例患者雖然外現(xiàn)高熱，口渴，但已 是古稀之年，身體消瘦,精神萎靡不振，面色少華，少氣懶言,活動后氣短，口干，舌 質(zhì)淡嫩，苔口膩，脈弦細弱，顯然是一派氣陰兩虛的征象，因此，在治療時合用生脈 散，顧護氣陰，扶正祛邪，標本兼治。方中柴胡和解退熱;黃苓清泄肺熱;半夏降逆 止嘔;黨參、山藥、黃精、麥冬、百合、生甘草補氣健脾，益氣養(yǎng)陰；玄參、知母 清熱生津止渴；S香清熱化濁

6、;抿蚣清熱解毒；僵蠶化痰通絡;牛勞子疏散風熱。小 量頻服，以使藥力遞增，還可以防止服藥發(fā)生格拒之弊。二診患者已無發(fā)熱，干咳 少痰，汗多，乃于前方去董香、半夏、牛旁子等溫燥，清利之品，加太子參、五味子 以增強顧護氣陰之效，柴胡減量,是因為病人已無發(fā)熱，突出其升陽氣的作用。從本病的診治過程看， 關鍵在于辨證論治， 治病求本。 以上即是對此病案的 最好說明。學生該患出現(xiàn)了嚴重的耐藥綠膿桿菌感染和菌群失調(diào)及繼發(fā)念珠菌感染，不 知老師方中哪些藥物起到治療作用？請老師解析。石教授臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)這種情況,特別是聯(lián)合應用大量抗生素之后。方中 我選用3味藥，抿蚣、黃精、蕾香?，F(xiàn)代藥理研究表明，螟蚣具有較強的抗

7、菌作用， 抿蚣水提取液對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有弱的抑制作用，對各種致病性真菌 和綠膿桿菌則有較強的抑制作用，綠膿桿菌即為濁毒、頑毒內(nèi)蘊而成，螟蚣性味辛 溫，入厥陰肝經(jīng)，乃化瘀解毒，通絡剔邪之良藥，因此具有較好的抗綠膿桿菌的作 用。黃精，甘，平,歸脾、肺、腎經(jīng)，是補陰藥中惟一入脾經(jīng)的藥物，具有補氣養(yǎng)陰, 健脾，潤肺，益腎之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃精能提高機體免疫功能，對各種致 病性真菌有抑制作用，對該患既治療本虛，乂抗真菌，起到了雙重功效。董香，辛, 微溫，具有化濕，止嘔，解署之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，蕾香具有較好的抗真菌作 用，對于本患濕濁內(nèi)蘊化熱,邪戀半表半里之膜原所致的身熱不揚等癥，

8、具有較好 的化濕祛濁作用，且與百合、麥冬、知母、黃苓等涼藥配伍應用，抑制了其3溫性, 保留其化濁、抗真菌的作用，即去性存用。正如本草正義：“蕾香芳香而不嫌 其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪,而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無 力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥。”學生老師提出本病雖為外感熱病，但論治之時不選汗、清等常法，而選以和法 為主，請老師詳析玄機。石教授和法是通過和解或調(diào)和的作用以祛除病邪為訂的的一種治法。人體辨 證有陰陽、表里、虛實、寒熱八綱之說，和法就是使其無所偏。調(diào)和之義正如戴 北山所說：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂 和?！保煌诤?、吐、下

9、三法的專事攻邪，乂不同于補法的專事扶正，適用于 臟腑氣血不和，或寒熱混雜，或虛實互見的病證。小柴胡湯是和法的代表方劑。小柴胡湯首見于張仲景的傷寒雜病論，曲 柴胡、黃苓、半夏、生姜、人參、大棗、炙甘草等7味藥組成。成無己傷寒明 理論記載：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗;邪氣在里者，必蕩滌以為利。其于不 內(nèi)不外，半表半里，既非發(fā)汗之所宜， 乂非吐下之所對,是當和解則可以矣。 ”該方 當時是為邪在少陽半表半里而設，以柴胡、生姜解表,黃苓、半夏清里，人參、大 棗、炙甘草補中；柴胡可使邪從里出而解，生姜既助柴胡運氣使邪從表出， 乂可行 氣止嘔;黃苓清中上焦表里之濕熱,半夏降瀉中下焦痰邪滯氣;邪在半表半里是

10、因 為正氣已虛，邪從表而入，故稍加人參、大棗、炙甘草三味以補氣血陰陽，稍加以 補又不會助邪，正氣足方能抗邪出。隨著和法定義范疇、作用范圍的擴大，作為和法首劑的小柴胡湯也被更加深 入地認識研究，著眼點也從簡單的半表半里轉(zhuǎn)移到更廣闊的八綱辨證上。小柴胡湯之所以能夠達到很好的和法效果，一是在于選藥，二是在于藥量，所 以通過對小柴胡湯中藥物劑量的改變或以小柴胡湯為基本來加減,可以達到調(diào)其 寒熱、平其虛實、糾其陰陽而使其不偏。解其表里在于柴胡，如只表不里，則是生 姜之責，去諸味變成桂枝湯、荊防敗毒散等；如只里不表，則是黃苓、半夏之責，變 為半夏瀉心湯。調(diào)其寒熱在于藥性寒熱相配，柴胡用量15 g有清熱的作用，或者 變柴胡為黃連，變生姜、炙甘草為干姜組成調(diào)和腸胃以治療胃寒腸熱證的半夏