保險公司定點醫(yī)院合作協(xié)議樣本

1、保險公司定點醫(yī)院合作協(xié)議樣本test revision on November 22, 2020附件二定點醫(yī)院合作協(xié)議（樣本）甲方：XXXX人壽保險股份有限公司乙方：XXXX醫(yī)院為了適應國家醫(yī)療保障體系的改革，加強醫(yī)療機構與商業(yè)保險的合作，推 動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和健康保險的穩(wěn)步發(fā)展，保障被保險人切身利益，根據(jù)中華 人民共和國合同法及相關法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商簽訂如下協(xié)議： 一、甲、乙雙方必須認真貫徹執(zhí)行國家、省市有關醫(yī)療的法規(guī)政策，堅持“保 證基本醫(yī)療、避免費用浪費”的原則，嚴格執(zhí)行本合同。二、乙方接受甲方的委托，同意作為甲方醫(yī)療保險客戶定點醫(yī)療單位。乙方堅 持“患者至上、服務至上、質量第一

2、、全心全意為人民健康服務”的宗旨，為 甲方客戶提供優(yōu)質、優(yōu)惠、合理的醫(yī)療服務。三、乙方指定XX科（室）由專人負責甲方的客戶醫(yī)療事宜；在門診設“商業(yè)保 險掛號窗口” ；住院部設“商業(yè)醫(yī)療保險住院登記處”，負責辦理與登記甲方 客戶住院，并備有“商業(yè)醫(yī)療保險住院專用章”，在甲方客戶住院卡上明示。四、乙方選擇醫(yī)院技術水平高、醫(yī)德醫(yī)風好、責任心強的醫(yī)護人員從事甲 方醫(yī)療保險客戶的診療及管理。五、乙方對甲方的客戶入院時應根據(jù)相關有效證件核對身份，并嚴格按照住院 病人診斷標準、療效評定標準等相關規(guī)定實施診療工作。嚴禁冒名頂替住院、 “掛床”住院、家庭病床及其他非正式病房住院。如乙方明知以上情節(jié)仍放任 其發(fā)生

3、，乙方應當承擔因此對甲方造成的損失。六、甲方客戶住院期間，無論因何原因離院（包括請假、掛床等非正式出院情 況），主管醫(yī)護人員須在住院病程記錄、護理記錄中對離院時間、原因進行明 確的記錄。七、乙方以為甲方客戶提供優(yōu)質醫(yī)療服務為原則，檢查治療收費和用藥范圍上 參照XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法（文號）和XX省勞動和社會保障 廳頒發(fā)的XX省基本醫(yī)療保險藥品目錄（文號）、XX省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法（文號）執(zhí)行。八、用藥應遵循先一線藥后二線藥的原則，劃價清楚、準確，醫(yī)囑單與處方寫 明藥物名稱、劑量及使用方法，使用數(shù)量與收費賬單完全一致。九、乙方堅持做到因病施治，合

4、理檢查、用藥，合理收費。對于“自費項目” 使用前須經(jīng)患者簽字同意，各種費用發(fā)生應進行分類并如實登記。十、乙方對甲方客戶出院時須準確地提供出院小結（包括既往史、現(xiàn)病史、診 療經(jīng)過和出院時情況）、診斷證明及住院費用明細，“自費項目”與其它費用 分開注明。出院帶藥不得超過7天的藥量。十一、乙方應向甲方提供醫(yī)院現(xiàn)金收訖及轉賬收訖章樣式。甲方將不認可乙方 的分院、家庭病床、合作或合資醫(yī)院、醫(yī)院藥店等非正式醫(yī)療項目收訖章。十二、乙方在甲方客戶出院七日內須將出院病歷整理、裝訂好并交至病案室歸 檔。甲方有需要時，乙方須向甲方提供甲方客戶住院資料復印件（包括病歷首 頁、入院記錄、出院記錄、住院費用明細表、長期醫(yī)

5、囑、臨時醫(yī)囑，病理診斷 報告、CT、核磁等具有重要診療價值的特殊檢查報告單），并加蓋醫(yī)?？苹蜥t(yī) 政（務）科或病案室公章。必要時須提供病歷記錄及主管醫(yī)生的證明材料。如 有涂改病歷資料、偽造/篡改病歷等造成甲方利益受損的，乙方應賠償因此對 甲方造成的損失。十三、甲方有權隨時了解甲方客戶在乙方的診治情況，包括查閱病程記錄、收 費單據(jù)等。甲方對診治、檢查、收費及相關事宜提出疑問時，乙方應做出合理 的解釋。十四、甲方不得干預乙方的醫(yī)療活動，并承諾對于乙方提供的有關資料只用于 保險理賠事宜，并負保密責任。十五、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。對甲方或乙方出現(xiàn)的違約行為，協(xié)議 雙方先應本著友好協(xié)商的原則予以解決；以協(xié)商不能達成一致意見的，可向甲 方所在地人民法院提起訴訟。十六、協(xié)議書自簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。合同到期前一個月內, 雙方可就本合同是否續(xù)約進行協(xié)商。如雙方無任何一