動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應用

1、動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應用         09-08-14 16:38:00     作者：陳靖    編輯：studa20【關鍵詞】  高血壓 血壓波動 動態(tài)血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測是臨床高血壓診斷、評價治療效果和判斷預后的重要手段。長期以來，臨床上主要依靠診所偶測血壓(CBP)來監(jiān)測血壓，但CBP常受到心理及人為因素的干擾，具有一定的局限性。自20世紀60年代末無創(chuàng)性全自動動態(tài)血壓監(jiān)測儀誕生以來，動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory

2、bloodpressure monitoring，ABPM)技術經(jīng)過30多年的發(fā)展和完善，現(xiàn)已被臨床廣泛應用，在高血壓的診斷、預測靶器官損害以及評價降壓治療的療效等方面具有重要作用。1 ABPM的監(jiān)測指標1.1 平均血壓 平均血壓包括24小時、白晝、夜間的平均收縮壓和平均舒張壓。大量研究證明，24小時平均動態(tài)血壓均值與心血管并發(fā)癥的相關性較偶測血壓優(yōu)。24小時平均收縮壓和舒張壓與超聲心動圖描記的舒張末直徑、室間隔厚度、左室后壁厚度及左房增大有相關性1。1.2 血壓晝夜變化節(jié)律 生理狀態(tài)下血壓有節(jié)律性的變化。典型血壓的節(jié)律變化呈“雙峰一谷”，即清晨醒后血壓逐漸升高，在上午6：008：00左右出現(xiàn)

3、第1個高峰，此后血壓趨于平穩(wěn)，下午4：006：00左右出現(xiàn)第2個高峰，夜間進入睡眠后，血壓逐漸下降，夜間2：003：00降至最低2。血壓的晝夜節(jié)律是否正常是判斷高血壓病情嚴重程度的良好指標。目前，國內(nèi)學者把血壓晝夜變化分為4型：杓型(夜間血壓下降10%20%)、非杓型(夜間血壓下降不足10%)、反杓型(夜間血壓不下降，反升)、極度杓型(夜間血壓下降超過20%)。有研究發(fā)現(xiàn)3，有重復性的、持續(xù)時間較長的非杓型動態(tài)血壓節(jié)律是加重心臟及大動脈損害的重要因素。ABPM可以觀察患者的血壓節(jié)律變化，預測靶器官損害和指導治療。1.3 血壓變異性 血壓變異性是ABPM的一個重要參數(shù)。血壓變異性即血壓波動性，指

4、一定時間內(nèi)血壓波動的程度，反映了血壓隨心血管的反應性、晝夜節(jié)律、行為及心理改變的變化程度。研究發(fā)現(xiàn)4，原發(fā)性高血壓患者的24小時血壓變異性大于正常人。血壓升高對心血管的不良影響在一定程度上由血壓變異的大小決定。血壓變異性與心血管損害的嚴重性相關，獨立并顯著與高血壓引起的靶器官損害相關5。1.4 動態(tài)脈壓 動態(tài)脈壓是ABPM中的一項重要監(jiān)測指標，24小時動態(tài)脈壓與心血管事件具有顯著的相關性。動態(tài)脈壓是高血壓患者整個心血管危險的獨立且有力的預測因子，是比診所脈壓提示動脈硬化更準確的指標6。動態(tài)脈壓增加者心血管事件的發(fā)生率顯著增高，是一個強而獨立的心血管危險因素7。1.5 血壓負荷 血壓負荷是ABP

5、M的另一個參數(shù)，是指收縮壓或舒張壓的讀數(shù)大于正常值的次數(shù)占總測量次數(shù)的百分比。血壓負荷與動態(tài)血壓的平均血壓值相比，與心血管死亡率更密切相關，更能精確地預測心血管事件8。ABPM提供的血壓負荷為診斷高血壓病及預測其靶器官損害程度提供了有用的信息。2 ABPM的診斷標準目前ABPM的正常值尚無統(tǒng)一標準。 “中國高血壓防治指南”(1999)建議的正常參考值9：白晝BP<135/85 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，夜間BP<125/75 mmHg，24小時BP<130/80mmHg。這也是世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH，1999)建議的正常參考值。3 ABP

6、M與偶測血壓相比的優(yōu)越性3.1 可獲得較多的血壓信息 每個人血壓都處于動態(tài)變化之中，一般CBP只能反映被測者當時的血壓狀況，而不能反映個體血壓的全貌。ABPM是監(jiān)測患者24小時內(nèi)的血壓，因此，更能客觀、全面地反映病人真實的血壓水平及壓力負荷情況，為病情提供更多有價值的客觀信息。臨床上，有些患者的血壓僅在部分時段升高，CBP易漏診，而ABPM可及時檢出。3.2 發(fā)現(xiàn)清晨和夜間高血壓 夜間血壓增高的患者其心血管不良事件的發(fā)生率增高，當夜間血壓增高5%，不良心血管事件的發(fā)生率增加到20%左右10。而且，夜間血壓不能下降者預后更差11。凌晨血壓突然升高，最易發(fā)生心腦血管疾病。這種隨清晨血壓上升的、增強

7、的心血管危險，在老年患者中尤為明顯11。因此，合理控制夜間和清晨高血壓對保護靶器官和預防心血管疾病至關重要，只有ABPM能監(jiān)測患者睡眠時的血壓，給臨床提供重要依據(jù)。3.3 評價靶器官損害 24小時血壓水平、血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律變化等均與靶器官損害有密切相關性，而這些參數(shù)只有ABPM能提供，CBP難以做到。3.4 指導降壓治療 應用ABPM指導降壓治療對療效判斷更全面、詳細和可靠，既可避免對高血壓患者的治療過度，又可將血壓持續(xù)控制;還能準確測量藥物的谷峰比值，谷峰比值是目前評價藥物降壓的平穩(wěn)性和持續(xù)性的一個重要指標。4 ABPM的臨床應用4.1 高血壓診斷 ABPM能反映患者24小時血壓的總

8、體高度、波動狀況及晝夜變化，比CBP更接近真實，且重復性好，準確性高，因此，更有利于高血壓的診斷。ABPM對以下幾種情況更容易識別。4.2 在評估高血壓靶器官損害中的應用 目前已經(jīng)明確動態(tài)血壓升高比診室血壓升高更能準確地預測高血壓靶器官損害、判斷高血壓病情程度及預后。在預測高血壓患者死亡率方面，ABPM優(yōu)于偶測血壓16。平均血壓水平及夜間血壓下降率可反映高血壓程度及靶器官受損程度17。前瞻性研究顯示18，24小時動態(tài)血壓均值低于偶測血壓值10mmHg以上者，比低于10mmHg以下者有較低的心腦血管死亡率，表明ABPM是心血管危險性的一個獨立預測指標。血壓負荷也是反映靶器官受損的指標。一般正常人

9、血壓負荷值在5%15%19。當血壓負荷超過40%時，出現(xiàn)左室肥厚或舒張功能減退者可達60%90%。因而有學者認為收縮壓與舒張壓負荷超過40%是高血壓心腦受累的警報20，血壓負荷值超過50%可作為高血壓診斷的一項指標21。血壓變異性增大是高血壓病的一個重要臨床特征。研究發(fā)現(xiàn)5，血壓變異性越大，越容易發(fā)生靶器官損傷。血壓變異性大者不僅易發(fā)生靶器官損害，而且損害程度較變異性小者嚴重22。前瞻性研究顯示，24小時血壓變異對高血壓預后判斷具有價值，心血管并發(fā)癥程度取決于24小時血壓變異的大小。一般而言，高血壓變異呈非杓型者較杓型者預后差，更易發(fā)生靶器官損害，因此，對非杓型高血壓患者更應積極降壓治療23。

10、血壓晝夜節(jié)律是反映靶器官受損的敏感指標。約有15%20%高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，這種異常的節(jié)律消失和靶器官損害密切相關24。動態(tài)血壓的晝夜節(jié)律可作為預測左室肥厚的指標，而左室肥厚是高血壓引起靶器官損害的評估內(nèi)容，故動態(tài)血壓的晝夜節(jié)律變化可以為高血壓靶器官損害程度的推測提供線索25。朱平輝等26發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者晝夜節(jié)律消失者的左室肥厚、心力衰竭、腦卒中及腎功能損害的發(fā)生率明顯增加。4.3 高血壓治療4.4 在高血壓研究方面的應用 ABPM對高血壓發(fā)病機制的研究有重大意義。可綜合全面分析隨血壓波動而升高或降低的體內(nèi)生理活動變化或生化指標的變化，對研究高血壓的發(fā)病機制具有實際意義。通過

11、ABPM可真實反映血壓變化與血管內(nèi)皮功能改變之間的關系，并能研究血壓波動變化與心肌缺血、心律失常發(fā)作及中風的因果關系，對研究高血壓的相關并發(fā)癥的發(fā)病機制和選擇合理的治療方案具有重要意義。另外，值得注意的是人體血壓不僅具有晝夜節(jié)律，還存在周節(jié)律，急性腦卒中患者1周發(fā)病時間規(guī)律與血壓周節(jié)律密切相關28，研究血壓高峰目對于預防高血壓及其并發(fā)癥具有重要意義。     09-08-14 16:38:00     作者：陳靖    編輯：studa205 不足與展望5.1 ABPM技術問

12、題 ABPM無法取得很短時間的血壓波動的信息，不能獲得24小時全部的血壓波動資料，因此，ABPM還只是間斷性測壓，并不是嚴格意義上的動態(tài)監(jiān)測，在現(xiàn)階段還不能完全代替CBP。5.2 正常值問題 ABPM的參數(shù)分析尚未建立合理、科學的解釋標準，正常值尚無統(tǒng)一標準。目前世界各國都還沒有大樣本的人群調查資料，短時期內(nèi)還只能從臨床正常者中獲取參數(shù)。因此怎樣運用ABPM提供完善的高血壓診斷與評價降壓療效的標準及高血壓預后的參數(shù)指標尚需進一步研究。5.3 適用人群的局限性 目前的ABPM儀均不適用于房顫病人的血壓監(jiān)測，因為房顫病人用ABPM測血壓常會引起較大的血壓測量誤差，如何克服這一缺陷尚有待于進一步研究。5.4 準確性問題