高血壓授課2016.09.10

1、高血壓患者就診需明確的問(wèn)題高血壓患者就診需明確的問(wèn)題1.高血壓診斷確切否高血壓診斷確切否2.有無(wú)高血壓有關(guān)的靶器官損害有無(wú)高血壓有關(guān)的靶器官損害3.有無(wú)其他伴隨的心血管危險(xiǎn)因素有無(wú)其他伴隨的心血管危險(xiǎn)因素4.心血管病危險(xiǎn)分層心血管病危險(xiǎn)分層5.有無(wú)繼發(fā)原因有無(wú)繼發(fā)原因, 是否需要進(jìn)一步檢查是否需要進(jìn)一步檢查6.獲得對(duì)選擇治療有效的數(shù)據(jù)獲得對(duì)選擇治療有效的數(shù)據(jù) 第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第六章 高血壓 臨淄區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 心臟介入中心 鄭貫中原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension ）是以體循環(huán)升高為主要表現(xiàn)伴心血管臨床綜合癥，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓。高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。

2、影響重要臟器，如心腦腎的結(jié)構(gòu)和功能。導(dǎo)致器官衰竭，心血管疾病死亡原因之一。血壓的定義和分類(lèi)類(lèi)別 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg正常血壓 12080正常高值 120139 8089高血壓 1級(jí)（輕度） 140159 9099 2級(jí)（中度） 160179 100109 3級(jí)（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 90*當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)；適用于當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)；適用于成人成人。血壓的定義和分類(lèi)注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由

3、于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見(jiàn)的心血管病。高血壓和動(dòng)脈硬化是引起人類(lèi)心腦血管病的罪魁禍?zhǔn)?。高血壓病流行病學(xué)的特點(diǎn)26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912004%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查。衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局，2004、10、12n我國(guó)高血壓的控制率為僅為6.1%n每20位高血壓患者僅有1例血壓得到有效控制! ! 三高三高-第一殺手（無(wú)

4、聲的殺手）第一殺手（無(wú)聲的殺手） 患病率高患病率高: 1959年年 5.11%; 1979年年 7.73% 1991年年 11.88% 1億億3千萬(wàn)；千萬(wàn)； 2003年年 18.21% 1億億8千萬(wàn)千萬(wàn) 致殘率高致殘率高： 腦卒中腦卒中每年新發(fā)中風(fēng)每年新發(fā)中風(fēng)200萬(wàn)、其中萬(wàn)、其中2/3致致死死/致殘致殘; 心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭心肌梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭死亡率高死亡率高心腦血管病十大危險(xiǎn)因素心腦血管病十大危險(xiǎn)因素（FraminghamFramingham研究研究) ) 年齡年齡 性別性別 高血壓高血壓 高血脂高血脂 吸煙吸煙 不平衡膳食不平衡膳食 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 缺乏運(yùn)動(dòng)

5、缺乏運(yùn)動(dòng) 精神壓力精神壓力舒張壓 (mm Hg)768491981054.03.02.01.0危險(xiǎn)比舒張壓 (mm Hg)768491981054.03.02.01.0危險(xiǎn)比MacMahon S. J Hypertens. 1990;8(suppl):239-244.中風(fēng)、冠心病與血壓密切相關(guān)中風(fēng)、冠心病與血壓密切相關(guān)n腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素n收縮壓每升高收縮壓每升高10mmHg10mmHg-腦卒中增加腦卒中增加50%50%n舒張壓每升高舒張壓每升高 5mmHg5mmHg-腦卒中增加腦卒中增加46%46%n冠心病的危險(xiǎn)因素冠心病的危險(xiǎn)因素n收縮壓在收縮壓在120-139m

6、mHg120-139mmHg比比 120mmHg 120mmHg者者增加增加40%40%n增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)n心力衰竭危險(xiǎn)性高心力衰竭危險(xiǎn)性高6 6倍倍n舒張壓每降低舒張壓每降低 5mmHg5mmHg-腎臟疾病危險(xiǎn)減腎臟疾病危險(xiǎn)減25%25%高血壓的危害觸目驚心！高血壓的危害觸目驚心！原發(fā)性高血壓病因病因n多因素,為遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果.遺傳占40%,環(huán)境因素60%.n一、遺傳因素:家族聚集性,父母均有高血壓,子女的發(fā)病概率達(dá)46%.60%有高血壓家族史。n二、環(huán)境因素：飲食：鹽攝入，高蛋白飲食，飲酒均能升壓；精神刺激：腦力勞動(dòng)，精神緊張，噪

7、音等可使血壓升高。三、其它因素：n體重：超重和肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素；（體重指數(shù)體重身高正常2040）；n避孕藥：血壓升高發(fā)生率、程度與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)； n阻塞性睡眠呼吸暫停綜合：約50合并有高血壓。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)角度n血壓主要決定于心排出量和體循環(huán)周?chē)茏枇?，平均?dòng)脈血壓(MBP)心排出量(CO)X周?chē)茏枇?PR).n高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征：主要是總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高?？偼庵苎茏枇υ龈叩臋C(jī)制集中在以下環(huán)節(jié)：n（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 各種病因使大腦皮層下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，使遞質(zhì)（去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽、血管加壓素等）濃度、活性的異常，

8、導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。n（二）腎性水鈉潴留： 有較多原因引起使腎性水鈉潴留（亢進(jìn)的交感活性使腎血管阻力增加，腎小球微小結(jié)構(gòu)病變等）機(jī)體為避免心輸出量增高使組織過(guò)度灌注，全身小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致外周血管阻力增高。n（三）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 激活：腎小球入球小動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素，激活血管緊張素原，生成血管緊張素，然后經(jīng)肺循環(huán)的轉(zhuǎn)換酶（ACE）生成血管緊張素（A）， A是RAAS系統(tǒng)的主要效用物質(zhì)，作用于生成血管緊張素受體（AT1),使小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過(guò)交感神經(jīng)末梢突出前膜的正反饋使去甲腎上腺素分

9、泌增加。這些作用均可使血壓升高，參與高血壓發(fā)病并維持。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活腎血流量降低腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素II刺激分泌醛固酮醛固酮n（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常通過(guò)離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的異常，血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)，平滑肌細(xì)胞增生肥大，血管阻力增高。n（五）胰島素抵抗：指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。約50%原發(fā)性高血壓存在不同程度的胰島素抵抗，在肥胖、血甘油三脂升高、高血壓、糖耐量減退同時(shí)并存的四聯(lián)癥患者中最為明顯。具體機(jī)理尚為明確。高血壓病理病理 早期無(wú)明顯病理改變，長(zhǎng)期高血壓引起全身小動(dòng)脈病變

10、，表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，管壁增厚，官腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官（心、腦、腎）組織缺血。長(zhǎng)期高血壓及伴隨的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，累及中、大動(dòng)脈。血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早期和最重要的血管損害。n心臟：心心室肥厚和擴(kuò)大，稱(chēng)為高血壓心臟病。病理n腦：腦血管發(fā)生缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，從而發(fā)生腦出血；高血壓促使腦粥樣硬化，可并發(fā)腦血栓。n腎臟：長(zhǎng)期持續(xù)高血壓使腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，及腎動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血，腎單位減少，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。n視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈早期發(fā)生痙攣，進(jìn)展出現(xiàn)硬化改變，血壓驟升高出現(xiàn)視網(wǎng)膜滲血和出血。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥n一、癥狀

11、：起病慢，漸進(jìn)，缺乏特異表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀：頭暈，頭痛頸項(xiàng)板緊，疲勞，心悸等，可有視力模糊，鼻出血。呈持續(xù)性，緊張勞累時(shí)加重，可自行緩解。15無(wú)癥狀。n二、體征：冬高，夏低，晝高夜低，活動(dòng)后高，聽(tīng)診可有主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，收縮期雜音。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥三、惡性或急進(jìn)型高血壓：n少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmhg,并有頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿，血尿，管型尿。n如不及時(shí)有效降壓，預(yù)后差，常死于腎衰竭，腦卒中，心力衰竭。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、并發(fā)癥n（一）高血壓危象：因緊張、勞累、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等原因，誘發(fā)血壓急劇上升

12、，影響重要臟器供血而產(chǎn)生危急癥狀。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛，頭暈，煩躁，惡心，嘔吐，心悸，視力模糊等癥狀。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥n（二）高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，血壓過(guò)高超過(guò)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，引起腦水腫，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，精神錯(cuò)亂，昏迷，抽搐。n（三）腦血管?。耗X出血，腦血栓，腦缺血發(fā)作。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥n（四）心力衰竭和冠心病n（五）慢性腎功能衰竭n（六）主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，也是猝死的原因之一。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n血常規(guī)，尿常規(guī)，血生化，n心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：24h平均小于130/80mmHg，白天小于135/

13、85mmHg；夜間小于120/70mmHgn超聲心動(dòng)圖診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n以未服用降壓藥物情況下3次非同日血壓值收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg為依據(jù)。n動(dòng)態(tài)血壓：n右大于左：10-20mmHgn一旦診斷為高血壓，必需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。n用于分層的心血管危險(xiǎn)因素：n男性55歲，女性 65歲。n吸煙；n血膽固醇5.72mmol/L,或低密度脂蛋白 3.3mmol/L；早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡 50歲）；腹型肥胖（男性 85cm，女性80cm ）或體重指數(shù)28kg/m2；高敏C反應(yīng)蛋白 1mg/dl；缺乏體力活動(dòng)。mmol/L n用于分層的靶器官損害：n左心

14、室肥厚；頸動(dòng)脈超聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度0.9mm;血肌酐輕度升高（男性115133mol/L,女性107124mol/L；微量蛋白尿30300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值（男性22mg/g，女性31mg/g ）。n用于分層的并發(fā)癥：n心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，心力衰竭）；腦血管疾?。X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作）；腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，血肌酐男性 133mol/L ，女性 124mol/L ，臨床蛋白尿 300mg/24h ）；血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層，外周血管?。?；高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。n 其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓（mmHg

15、）1級(jí)（收縮壓 2極（收縮壓 3級(jí)（收縮壓140159或 160 179或 180 或舒張壓9099） 舒張壓100109） 舒張壓110 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或 高危 高危 極高危 糖尿病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 降壓治療的目的n原發(fā)性高血壓降壓治療的最終目的是： 降低血壓，使血壓降至正常范圍；降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。降低病死率和病殘率。平均降低平均降低卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭5

16、0% Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 治療原則n（一）改善生活行為n1減輕體重 體重指數(shù)控制在25n2減少鈉鹽攝入 每日攝入少于6gn3補(bǔ)充鈣和鉀鹽 多食用蔬菜水果，牛奶。n4減少脂肪攝入n5戒煙、限制飲酒n6增加運(yùn)動(dòng)（二）降壓藥物治療對(duì)象n高血壓2級(jí)或以上（大于160100mmHg）n高血壓合并糖尿病n有心腦腎靶器官損害n有并發(fā)癥n血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓控制仍不理想者（三）血壓控制目標(biāo)值n一般血壓控制在14090mmHgn糖尿病或慢性腎病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值13080mmHgn老年收縮期性

17、高血壓患者，收縮壓140150 mmHg，舒張壓9 0 mmHg，但不低于6570mmHg，舒張壓過(guò)低可能抵消收縮壓下降得到的益處JNC 7ESH-ESCBHS IV2004140/90140/90140/85收縮壓140糖尿病腎 病130/80糖尿病腎 病心臟病130/80糖尿病130/80如耐受應(yīng)更低，糖尿病130/80WHO-ISHn多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制n8090高血壓患者有血壓升高以外的危險(xiǎn)因素。n降壓治療后血壓正常，但多種危險(xiǎn)因素仍存在。如性別、年齡、吸煙、膽固醇升高、肌酐升高、糖尿病、冠心病等。n強(qiáng)化心血管危險(xiǎn)因素控制。降壓藥物治療降壓藥物種類(lèi)n1利尿劑利尿劑n2.-受體阻滯

18、劑受體阻滯劑n3.鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑n4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARBn5. -受體阻滯劑受體阻滯劑降壓藥物的作用特點(diǎn)( (一一).).利尿劑利尿劑 50年代臨床應(yīng)用。v降壓機(jī)制：通過(guò)排鈉，減少細(xì)胞外容量，下降外周阻力 分類(lèi)分類(lèi) 噻嗪類(lèi)：雙氫克尿噻噻嗪類(lèi)：雙氫克尿噻 25mg 225mg 2次次/ /日日 吲達(dá)帕胺（吲達(dá)帕胺（壽比山壽比山）2.5mg 12.5mg 1次次/ /日日 袢利尿劑：速尿袢利尿劑：速尿 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 高滲利尿劑高滲利尿劑: 50%GS 20

19、%: 50%GS 20%甘露醇甘露醇 特點(diǎn)：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)：降壓作用緩和、療效確切、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)。 利尿劑利尿劑 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心輕中度高血壓，老年收縮期高血壓及心衰伴高血壓。衰伴高血壓。利尿劑優(yōu)點(diǎn)利尿劑優(yōu)點(diǎn)雙氫克尿噻v價(jià)格便宜。v基礎(chǔ)治療的降壓藥。v聯(lián)合用藥時(shí)往往少不了它。利尿劑缺點(diǎn)利尿劑缺點(diǎn)v膽固醇，甘油三脂，血糖和血尿酸升高。vHDL-C,血鉀降低。v胰島素敏感性降低。v減少劑量(雙氫克尿噻25mg/天)，不良反應(yīng)會(huì)減少。v痛風(fēng)患者禁用。吲噠帕胺吲噠帕胺v有鈣離子拮抗作用。v對(duì)血脂沒(méi)有不良影響。v每天2.5mg對(duì)血糖沒(méi)有影響。每

20、天只需1.25mg。v升高尿酸，降低血鉀作用較氫氯噻嗪為輕。v磺胺藥過(guò)敏者不用。v與倍朵普利合用能減少腦卒中再發(fā)（PROGRESS)。利尿劑的其他品種利尿劑的其他品種v呋塞米：氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)應(yīng)用。v氨苯喋啶，氨氯吡咪：多與噻嗪類(lèi)利尿劑合用。v安體舒通：合并有慢性心力衰竭的病人選用。 醛固酮受體拮抗劑( (二二) ) 、-受體阻滯劑受體阻滯劑(BBs)(BBs)v60年代臨床應(yīng)用。v品種很多，降壓效果基本相仿。v選用心臟選擇性和長(zhǎng)效品種。v有內(nèi)在交感活性的品種：對(duì)血脂，心率影響小。 -受體阻滯劑受體阻滯劑(BBs)(BBs) 降壓機(jī)理降壓機(jī)理 通過(guò)減慢心率，減低心肌收縮力，降低心通過(guò)減慢心率

21、，減低心肌收縮力，降低心排血量，減低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。排血量，減低血漿腎素活性等發(fā)揮作用。代表藥物代表藥物： 阿替洛爾（氨酰心安）阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg 212.5mg 2次次/ /日日 美托洛爾（倍他樂(lè)克）美托洛爾（倍他樂(lè)克） 25mg 225mg 2次次/ /日日 比索洛爾（康可）比索洛爾（康可） 5mg 15mg 1次次/ /日日 卡維地洛（達(dá)利全）卡維地洛（達(dá)利全）25mg 225mg 2次次/ /日日兼有兼有受體受體 特點(diǎn)：降壓作用緩慢，特點(diǎn)：降壓作用緩慢，1 1至至2 2周起作用。周起作用。適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 主要用于中、重度高血壓以及合并心絞痛、主要用于中、重度高血壓

22、以及合并心絞痛、心肌梗死的患者。心肌梗死的患者。更適于白天更適于白天/ /活動(dòng)時(shí)高血壓?；顒?dòng)時(shí)高血壓。適于中青年患者，老年患者效果差。適于中青年患者，老年患者效果差。注意：可增加胰島素抵抗；心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四注意：可增加胰島素抵抗；心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷。肢發(fā)冷。禁忌癥禁忌癥 ： 心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、COPDCOPD、急性心力衰竭及周?chē)芗膊?。、急性心力衰竭及周?chē)芗膊　４_定最佳-阻滯劑劑量 休息心率達(dá)休息心率達(dá)505060/60/分，運(yùn)動(dòng)后分，運(yùn)動(dòng)后 110/110/分分 心臟保護(hù)劑量：超過(guò)此水平的量，增加心臟保護(hù)劑量：超過(guò)此水平的量，增

23、加療效，也增加副作用療效，也增加副作用, , 心得安：心得安：160160240mg/240mg/天天 倍他樂(lè)克：倍他樂(lè)克：150150200mg/d200mg/d( (三三) )、 鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑（CCBs)CCBs)v70年代臨床應(yīng)用。v沒(méi)有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。v降壓機(jī)制：抑制細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴(lài)L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，減弱興奮收縮耦聯(lián),降低阻力血管的收縮反應(yīng)性.v減輕血管緊張素和1腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng),減少腎小管鈉的重吸收.v降壓效果強(qiáng),劑量與療效成正相關(guān).副作用,禁忌癥少.鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑v藥物分2類(lèi)：v1、二氫吡啶類(lèi)硝苯地平v2、非二氫吡啶類(lèi)

24、-維拉帕米,地爾硫卓 二氫吡啶類(lèi)二氫吡啶類(lèi)v名稱(chēng)結(jié)尾都有“地平”。v新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。v硝苯地平：降壓療效肯定。有人認(rèn)為會(huì)引起心肌梗死增加，未公認(rèn)。v用長(zhǎng)效品種。v尼卡地平有注射劑，用于急癥。常用藥物常用藥物: : 心痛定（硝苯地平）心痛定（硝苯地平） 10mg 310mg 3次次/ /日日伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片）伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片）20mg 220mg 2次次/ /日日拜心同（硝苯地平控釋片）拜心同（硝苯地平控釋片）30mg 130mg 1次次/ /日日尼群地平尼群地平 10mg 210mg 2次次/ /日日波依定波依定 ( (可立平可立平)

25、 10mg 1) 10mg 1次次/ /日日絡(luò)活喜絡(luò)活喜 5mg 15mg 1次次/ /日日 特點(diǎn)：降壓迅速，作用穩(wěn)定。特點(diǎn)：降壓迅速，作用穩(wěn)定。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 可用于中、重度高血壓，尤適用于老可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。年人高血壓。副作用：副作用： 短效短效CaCa通道阻滯劑（通道阻滯劑（CCBCCB）可引起心率）可引起心率增快、面部、潮紅、頭痛、下肢水腫等，增快、面部、潮紅、頭痛、下肢水腫等，故不宜長(zhǎng)期使用。故不宜長(zhǎng)期使用。( (三三) )、 鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑（CCBs)CCBs)CCBCCB優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì):n老年患者降壓效果好.n高鈉攝入不影響療效；n可合用于糖尿

26、病、冠心病、外周血管病患者；n長(zhǎng)期應(yīng)用有抗動(dòng)脈硬化作用；n適用于嗜酒者；n非甾體類(lèi)抗炎藥物不影響療效。(四)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)v80年代臨床應(yīng)用。v咳嗽是主要的不良反應(yīng)。是不能應(yīng)用這類(lèi)藥的原因。v合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首選。v品種多，降壓作用，不良反應(yīng)相仿。各藥有藥理學(xué)，藥代學(xué)特點(diǎn)。v腎動(dòng)脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄），高血鉀，妊娠哺乳期婦女禁用。v多數(shù)是前體藥。肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。ACEIsACEIsv品種很多，名稱(chēng)結(jié)尾是“普利”。v卡托普利，v依那普利，v貝那普利，v賴(lài)諾普利，v倍朵普利，v西拉普利，v福辛普利等。ACEI的雙系統(tǒng)保護(hù)作用阻阻斷斷

27、ARBPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無(wú)活性肽無(wú)活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)Ang(1-7)受體受體AT1受體受體血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素 Ang IAng IIAT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 無(wú)活性肽無(wú)活性肽激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶BK B2受體受

28、體ACEACE洛汀新洛汀新 抑抑制制抑抑制制ACEI分類(lèi)1.含SH基治性藥物： 卡托普利（代謝產(chǎn)物仍有活性）2.前藥（prodrug）：在肝轉(zhuǎn)化成有活性的藥物n洛汀新（Benazepril 貝那普利） 5-20mg q.dn依那普利（Enalapril） Enalaprilat（依那普利拉） 起作用3.水溶性 Lisinopril（賴(lài)諾普利）（僅有的一個(gè)） 腎排泄 ACEIACEI最佳適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥n40g/分即擴(kuò)張動(dòng)脈，停藥數(shù)分鐘作用即消失。n用于心衰，急性冠脈綜合征合并高血壓患者。n不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速，面部潮紅，頭痛，嘔吐。尼卡地平：n二氫吡啶類(lèi)，作用迅速持續(xù)時(shí)間短，降壓作用同時(shí)改善腦血

29、流量；n以每分鐘0.5 g/kg靜脈滴注，加量至每分鐘6 g/kg；n主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。n不良作用：心動(dòng)過(guò)速，面部潮紅。地爾硫卓：n非二氫吡啶類(lèi)，降壓同時(shí)具有改善冠脈血供和控制快速心率失常作用；n以每小時(shí)515mg速率滴注（50ml/500ml）,n用于高血壓危象、急性冠脈綜合征。n不良作用：頭痛、面部潮紅。拉貝洛爾：n兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑，起效迅速（510m）,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（36h）；n開(kāi)始時(shí)緩慢靜脈注射20-100mg，每隔15m可重復(fù)，總量不超300mg，也可每分鐘0.52mg靜脈滴注。n主要用于妊娠、腎功能衰竭時(shí)高血壓急癥。n不良作用：頭暈、體位性低血

30、壓、心臟傳導(dǎo)阻滯。n三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，不用于通常的降壓治療，主動(dòng)脈夾層降壓最佳。阻斷交感、副交感神經(jīng)，不良反應(yīng)多（直立性低血壓，排尿、排便困難）。常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則腦出血：n急減少腦性期時(shí)血壓升高是由于應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓升高，原則上實(shí)施血壓監(jiān)控和管理，不實(shí)施降壓治療。降壓可減少腦血供，加重腦缺血和水腫。n如血壓200/130mmHg,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)情況下降壓治療；n血壓控制目標(biāo)：不低于160/100mmHg.腦梗死：n血壓波動(dòng)大；n數(shù)天內(nèi)可降至正常；n不作高血壓急癥處理。急性冠脈綜合征：n多見(jiàn)于前壁心肌梗塞；n舒張壓高為主；n治療：靜脈：硝酸甘油，地爾硫卓；口服：ACEI 、 受體阻斷劑n

31、血壓控制目標(biāo)：疼痛消失，舒張壓100mmHg n急性左心衰：降壓對(duì)伴有高血壓的急性左心衰十分主要。n藥物：硝普鈉、硝酸甘油、利尿劑 繼發(fā)性高血壓病繼發(fā)性高血壓病繼發(fā)性高血壓病n定義：有某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。n約占高血壓5%；n一些繼發(fā)性高血壓可通過(guò)手術(shù)得到根治和改善：繼發(fā)性高血壓1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓n原發(fā)?。杭?、慢腎小球腎炎，糖尿病性腎病，慢性腎盂腎炎等多種腎臟病變引起高血壓。n是最常見(jiàn)高血壓；n血尿、蛋白尿，貧血，腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，肌酐清除率下降。n治療：限鹽，小于3g/d,聯(lián)合應(yīng)用降壓藥。繼發(fā)性高血壓病腎血管性高血壓n單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起高血壓。n病因： 青少年：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良；老年人：動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)性高血壓病n機(jī)理：腎血管狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RASS系統(tǒng)。n臨床表現(xiàn)：